老年病人的麻醉选择

老 年 病 人 的 麻 醉 选 择 前 言n 中 国 社 会 已 逐 步 进 入 老 龄 化 ， 60岁 以 上 的 老 年 人 中约 半 数 需 接 受 手 术 治 疗n 老 年 人 特 有 的 病 理 生 理 变 化 ， 给 麻 醉 与 手 术 带 来 一定 的 风 险 ， 为 了 给 老 年 病 人 提 供 更 好 、 更 安 全 、 更合 乎 于 其 生 理 改 变 的 手 术 条 件 ， 麻 醉 方 法 的 选 择 显得 尤 为 重 要 一 、 全 身 麻 醉n 老 年 人 病 理 、 生 理 方 面 的 特 殊 变 化 ，临 床 上 除 部 分 四 肢 或 下 腹 部 的 小 手 术外 ， 大 多 均 采 用 全 身 麻 醉 （ 一 ） 麻 醉 诱 导n 乙 咪 酯 剂 量 减 至 0.2mg/kgn 或 咪 唑 安 定 剂 量 减 至 12 mg加 异 丙 酚0.51 mg/kg， 芬 太 尼 35ug/kg，且 宜 分 次 静 注 肌 松 药 的 应 用n 宜 选 用 对 循 环 影 响 小 的 维 库 溴 铵 和 罗 库 溴 铵n 插 管 剂 量 维 库 溴 铵 为 0.1 mg/kg， 罗 库 溴 铵 为 0.6 mg/kgn 术 中 维 持 最 好 用 静 脉 持 续 滴 注 （ 前 者 0.51 ug/kg/min， 后 者815 ug/kg/min） ， 较 间 断 单 次 静 注 ， 肌 松 效 果 稳 定 ， 且 总量 明 显 减 少 。 n 插 管 剂 量 的 阿 曲 库 铵 0.5 mg/kg， 维 持 量 1/22/3间 断 静 注n 老 年 人 的 心 输 出 量 （ CO） 和 肌 肉 血 流 量 均 减 少 ， 故 肌 肉 松 弛 药的 作 用 开 始 时 间 可 以 延 迟 2倍n 罗 库 溴 铵 、 维 库 溴 铵 经 肝 清 除 ， 故 其 作 用 持 续 时 间 和 清 除 半 衰 期均 延 长 二 、 监 测n 为 密 切 观 察 病 人 循 环 呼 吸 功 能 和 循 环 容 量 的 变 化 ， 应监 测 BP、 SpO2、 PaCO2、 CVP、 尿 量n 胸 、 腹 部 大 手 术 或 高 血 压 病 人 应 行 动 脉 穿 刺 置 管 直 接测 量 血 压 ， 以 便 立 即 发 现 BP的 变 化 ， 进 行 处 理n 气 管 插 管 机 械 通 气 后 30min应 做 动 脉 血 气 分 析 ， 以 了解 机 械 通 气 效 果 n 冠 心 病 人 应 同 时 监 测 心 电 的 ST段 变 化 ， 可 以 观 察 有 无心 肌 缺 血 情 况 。 冠 状 动 脉 旁 路 术 宜 置 肺 动 脉 导 管 ， 监测 PCWP、 肺 高 压 ， 并 可 计 算 CO、 SVR、 PVR n 监 测 CVP简 单 易 行 ， 对 病 人 创 伤 小 ， 老 年 病 人 应 为 常规 的 监 测 项 目n CVP的 正 常 范 围 为 512cmH2On 老 年 ， 心 肺 疾 病 的 病 人 ， 以 及 有 血 管 张 力 减 退 。 SVR下 降 时 ， CVP应 维 持 正 常 下 限 （ 57cmH2O） ， 以 防止 左 心 功 能 减 退 时 引 起 肺 动 脉 高 压 的 危 险 。 以 及 血 管张 力 恢 复 正 常 后 ， CVP突 然 急 剧 升 高 n 在 进 行 气 管 内 麻 醉 和 机 械 通 气 病 人 ， 因 受 正 压 通 气 的影 响 ， 测 定 的 CVP值 高 于 实 际 值 ， 所 以 CVP要 求 维 持在 正 常 值 的 上 限 （ 12cm左 右 ）n 右 室 顺 应 性 下 降 ， 舒 张 功 能 减 退 ， 或 三 尖 瓣 功 能 异 常时 ， CVP就 不 能 正 确 反 映 右 室 舒 张 末 压 力 （ RVEDV）n 单 一 心 室 功 能 减 退 和 PVR升 高 时 ， CVP也 不 能 反 映 左室 前 负 荷 n 重 症 病 人 ， 左 心 室 功 能 减 退 和 肺 血 管 疾 病 病 人 ， 应 同 时 监 测 肺 毛细 血 管 楔 压 （ PCWP）n PCWP和 CVP同 样 不 能 监 测 循 环 血 容 量 ， 但 可 以 反 映 左 室 舒 张 末压 力 （ LVEDP） ， 回 心 血 量 ， 左 室 功 能 ， 以 及 后 两 者 的 关 系n 其 正 常 值 为 515mmHg， 18mmHg时 ， 左 室 收 缩 力 最 大 ，30mmHg,开 始 出 现 肺 水 肿 ， 其 临 床 和 x线 的 变 化 迟 于 PCWP n 食 管 超 声 （ TEE） 或 Volumetric PVC（ 用 于 右 室 ） 测 心 室 容 量 ，虽 能 精 确 反 映 前 负 荷 和 舒 张 末 期 容 量 ， 但 目 前 尚 未 普 遍 应 用 液 体 的 选 择n 补 充 循 环 血 量 时 ， 应 首 先 输 入 晶 体 液 ， 以 补 偿丢 失 的 组 织 间 液 和 保 护 肾 功 能n 乳 酸 复 方 氯 化 钠 液 的 电 解 质 含 量 接 近 细 胞 外 液 ，并 有 助 于 改 善 心 脏 功 能 ， 应 为 首 选n 乳 酸 阴 离 子 （ 28mEq/L） 可 以 被 肝 脏 转 化 为碳 酸 氢 根 ， 有 利 于 纠 正 机 体 低 灌 注 状 态 的 代谢 性 酸 中 毒 n 5%的 不 能 作 为 扩 容 剂 。 因 为 这 不 仅 可 以 造 成高 血 糖 ， 并 且 水 分 同 时 分 布 于 细 胞 内 和 细 胞 外间 隙 ， 保 留 在 血 循 环 中 的 量 很 少n 1000ml中 仅 有 80ml,扩 容 效 果 很 小 ， 量 大 时可 以 降 低 细 胞 外 液 的 晶 体 渗 透 压 ， 水 分 易 于 进入 脑 细 胞 内 ， 有 引 起 脑 水 肿 的 危 险 。 这 在 颅 脑外 伤 和 颅 内 手 术 时 尤 为 重 要 n 晶 体 液 的 缺 点 为 需 要 量 大 ， 并 降 低 血 浆 胶 体 渗透 压 ， 所 以 应 同 时 输 入 适 量 的 胶 体 液 以 维 持 正常 的 胶 体 渗 透 压 ， 临 床 上 难 以 测 定 渗 透 压 ， 可以 根 据 尿 量 ， 血 压 ， CVP的 变 化 关 系 进 行 判 断 n 如 果 尿 量 已 达 到 每 小 时 1m/kg（ 或 甚 至 已 经超 过 ） ， 血 压 能 维 持 于 正 常 范 围 （ 或 稍 偏 低 ） ，而 CVP或 PCWP仍 低 于 正 常 时 ， 说 明 此 时 的 胶体 渗 透 压 下 降 ， 需 补 充 一 定 量 的 胶 体 ， 才 能 维持 有 效 的 循 环 血 容 量 n 新 鲜 冰 冻 血 浆 虽 可 供 应 正 常 的 凝 血 因 子 ， 但 其传 播 疾 病 的 危 险 超 过 全 血 ， 一 般 不 用 做 扩 容 剂 ，仅 用 于 大 量 失 血 、 凝 学 因 子 低 于 正 常 值 时n 白 蛋 白 经 过 热 处 理 （ 600C， 10h） 。 无 传 播 疾病 的 危 险 ， 可 用 于 扩 充 容 量 。 但 其 扩 容 效 力 小 ，每 克 白 蛋 白 仅 保 留 1415ml水 在 血 浆 内 二 、 部 位 麻 醉n 全 身 麻 醉 固 然 是 一 种 安 全 、 有 效 的 麻 醉 方 法 ，而 全 身 麻 醉 以 后 可 能 导 致 的 心 、 肺 、 脑 并 发 症也 相 应 增 加 ， 全 麻 的 恢 复 也 较 部 位 麻 醉 来 得 缓慢 ， 而 部 位 麻 醉 优 点 包 括 ：n 减 少 术 后 负 氮 平 衡n 减 少 手 术 刺 激 引 起 的 内 分 泌 系 统 应 激 的 反 应n 减 少 失 血 量n 减 少 术 后 血 栓 形 成 n 减 少 术 后 中 枢 神 经 功 能 障 碍 （ 一 ） 老 年 病 人 部 位 麻 醉 的 神 经 系 统 变 化n 在 老 年 人 ， 中 枢 神 经 系 统 的 神 经 细 胞 已 有 退 化 ，数 目 也 相 应 减 少 ， 神 经 元 物 质 随 增 龄 不 断 丧 失 ，脑 组 织 代 谢 和 氧 耗 因 之 下 降 ， 脑 部 供 血 减 少 ，功 能 减 退 ， 周 围 神 经 纤 维 的 变 化 主 要 表 现 为 轴束 数 目 减 少 ， 直 径 缩 小 ， 髓 鞘 厚 度 变 薄 ， 郎 飞氏 结 相 互 靠 近 ， 神 经 纤 维 传 导 速 度 随 增 龄 逐 年减 慢 。 神 经 包 膜 及 邻 近 结 缔 组 织 的 通 透 性 亦 相应 增 加 。 由 于 上 述 变 化 ， 老 年 人 对 局 麻 药 的 耐受 性 降 低 n 老 年 人 硬 膜 外 腔 内 的 结 缔 组 织 增 加 ， 椎 间 孔 因 组 织 硬化 而 闭 缩 ， 硬 膜 外 间 隙 狭 窄n 硬 膜 外 腔 脂 肪 随 全 身 脂 肪 含 量 增 加 而 增 多 。 伴 随 全 身心 血 管 系 统 变 化 ， 硬 膜 外 腔 内 静 脉 张 力 相 应 降 低 ， 动脉 壁 弹 性 减 低 ， 动 脉 硬 化 ， 血 流 缓 慢n 蛛 网 膜 下 腔 麻 醉 （ 简 称 ： 脊 麻 ） 时 ， 脑 脊 液 （ CSF） 的 理 化 特 性 直 接 影 响 着 局 麻 药 的 扩 散 。 与 年 轻 人 相 比 ，老 年 人 CSF压 力 较 低 ， CSF比 重 较 高 ， 增 龄 所 致 的 体内 水 分 和 细 胞 外 液 的 减 少 ， 导 致 老 年 人 CSF容 量 减 少 （ 二 ） 老 年 人 脊 麻 药 理 学 特 点n 0.5%布 比 卡 因 等 比 重 液 脊 麻 时 ， 增 龄 可 使 脊 麻 镇 痛作 用 起 效 时 间 和 下 肢 运 动 神 经 达 到 最 大 阻 滞 的 时 间 均缩 短 ， 脊 麻 阻 滞 平 面 增 高 ， T12痛 觉 恢 复 时 间 和 镇 痛 持续 时 间 明 显 延 长n 虽 然 有 人 报 道 丁 卡 因 重 比 重 液 脊 麻 时 ， 增 龄 对 脊 麻 作用 几 无 影 响 ， 研 究 曾 发 现 老 年 人 脊 麻 镇 痛 平 面 较 高 ，运 动 神 经 阻 滞 起 效 时 间 缩 短 ， T12痛 觉 恢 复 时 间 延 长 ，与 Rache等 人 的 观 察 结 果 基 本 一 致 。 后 者 还 发 现 布 比卡 因 重 比 重 液 脊 麻 时 ， 老 年 人 镇 痛 作 用 持 续 时 间 亦 明显 延 长 结 果 表 明n 尽 管 其 临 床 意 义 不 大 ,但 增 龄 对 脊 麻 作 用 确 有一 定 的 影 响n 老 年 人 局 麻 药 在 蛛 网 膜 下 腔 内 扩 散 广 ， 麻 醉 平面 高 ， 与 其 CSF压 力 低 、 容 量 小 有 关n 等 比 重 液 和 重 比 重 液 脊 麻 时 ， 老 年 人 感 觉 、 运动 神 经 阻 滞 起 效 时 间 较 短 ， 麻 醉 作 用 时 间 延 长 ，可 能 系 老 年 人 局 麻 药 在 蛛 网 膜 下 腔 内 吸 收 缓 慢 ，CSF的 药 物 浓 度 增 高 ， 脊 髓 及 周 围 神 经 因 退 行性 变 对 局 麻 药 敏 感 性 增 加 的 缘 故 （ 三 ） 老 年 人 硬 膜 外 阻 滞 药 理 学 特 点n Bromage曾 证 实 ， 阻 滞 一 个 神 经 节 段 所 需 的 局 麻 药 剂 量 随 增 龄减 少 ， 二 者 呈 线 关 系 。 并 认 为 主 要 是 由 于 老 年 人 椎 间 孔 闭 缩 ， 局麻 药 向 椎 旁 间 隙 扩 散 减 少 ， 椎 管 内 扩 散 增 加 所 致n 但 Sharrock观 察 到 ， 硬 膜 外 阻 滞 时 局 麻 药 剂 量 与 受 阻 滞 神 经 节段 数 目 之 间 的 线 性 相 关 ， 仅 存 在 于 2040岁 之 间 的 病 人 ， 50岁以 上 病 人 则 没 有 此 种 线 性 关 系 n 另 报 道 ， 硬 膜 外 阻 滞 局 麻 药 剂 量 不 变 时 ， 受 阻 滞 的 神 经 节 段 数 目随 增 龄 而 增 加 ， 但 其 幅 度 比 Bromage报 道 的 小 ， 且 个 体 之 间 差异 很 大 ， 在 老 年 人 ， 局 麻 药 容 量 加 倍 ， 硬 膜 外 阻 滞 的 神 经 节 段 数目 仅 提 高 34个 。 目 前 认 为 ， 老 年 人 硬 膜 外 阻 滞 时 ， 局 麻 药 剂 量大 小 与 受 阻 滞 神 经 节 段 数 目 多 少 之 间 的 关 系 比 Bromage当 初 的解 释 更 为 复 杂 （ 四 ） 老 年 病 人 部 位 麻 醉 对 血 流 动 力 学 与呼 吸 影 响n 血 流 动 力 学 影 响n 硬 膜 外 阻 滞 交 感 神 经 的 节 前 纤 维 ， 使 阻 滞 范 围 内 的阻 力 血 管 和 容 量 血 管 扩 张 致 血 管 床 扩 大 引 起 血 容 量相 对 不 足 ， 硬 膜 外 阻 滞 因 减 少 回 心 血 量 、 降 低 总 外周 血 管 阻 力 ， 影 响 心 脏 前 后 负 荷 n 阻 滞 平 面 超 过 T5又 因 阻 滞 了 心 加 速 神 经 ， 削 弱 了 心脏 对 血 流 动 力 学 改 变 的 代 偿 能 力 。 以 上 几 个 因 素 均是 导 致 硬 膜 外 阻 滞 血 压 下 降 、 心 率 增 快 的 原 因 n 老 年 人 由 于 机 体 的 代 偿 能 力 较 差 ， 因 此 血 压 、 心 率波 动 要 明 显 高 于 青 壮 年 ， 伴 有 高 血 压 的 老 年 病 人 血压 下 降 更 为 明 显 ， 由 于 躯 干 和 下 肢 的 血 管 容 积 较 胸 、上 肢 和 颈 的 血 管 容 积 大 ， 中 上 腹 部 手 术 时 使 用 中 下胸 段 硬 膜 外 阻 滞 使 躯 干 和 部 分 下 肢 以 及 腰 部 内 脏 的血 管 扩 张 ， 因 此 ， 其 血 管 床 扩 大 较 多 ， 再 加 上 平 面超 过 T5而 阻 滞 心 加 速 神 经 ， 或 两 者 兼 而 由 之 ， 以 致其 对 血 流 动 力 学 影 响 较 颈 胸 段 或 腰 骶 段 硬 膜 外 阻 滞影 响 更 大 n 对 呼 吸 影 响n 取 决 于 阻 滞 平 面 的 高 度 ， 尤 以 运 动 神 经 被 阻 滞 的 范 围 更 为 重要 。 平 面 愈 高 ， 影 响 愈 大 ， 当 感 觉 阻 滞 平 面 在 T5以 下 时 ， 呼吸 功 能 影 响 较 小 ， 感 觉 阻 滞 达 到 T24以 上 时 ， 因 膈 肌 功 能 受累 可 致 肺 通 气 储 备 功 能 下 降n 文 献 对 老 年 病 人 腹 部 与 胸 部 硬 膜 外 阻 滞 后 对 呼 吸 的 影 响 作 比较 ， 发 现 65岁 以 上 老 年 病 人 不 用 术 前 用 药 ， 腰 部 硬 膜 外 阻 滞后 肺 储 备 功 能 与 肺 通 气 功 能 均 无 明 显 改 变 ， 而 胸 部 硬 膜 外 阻滞 后 ， 有 13%病 人 每 分 钟 通 气 量 下 降 ， 14%病 人 潮 气 量 下降 。 对 高 碳 酸 血 症 和 低 氧 反 应 腰 部 硬 膜 外 阻 滞 后 增 加 。 但 胸部 硬 膜 外 阻 滞 后 无 增 加 ， 因 此 老 年 病 人 行 硬 膜 外 阻 滞 以 下 腹部 和 下 肢 手 术 为 主 n 脊 麻 对 呼 吸 的 影 响 ， 同 样 取 决 于 麻 醉 平 面 ， 低 位 脊 麻 对 通 气影 响 不 大 ； 随 着 阻 滞 平 面 上 移 ， 肋 间 肌 的 麻 痹 愈 广 泛 ， 愈 可能 引 起 通 气 量 不 足 n 合 理 应 用 n 硬 膜 外 阻 滞 、 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 与 神 经 阻 滞 在 老 年 病人 中 应 用 各 有 其 优 缺 点 ， 硬 膜 外 阻 滞 的 血 流 动 力 学变 化 相 对 较 稳 定 ， 麻 醉 维 持 时 间 长 ， 容 易 管 理n 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 麻 醉 效 果 更 为 确 切 ， 肌 松 效 果 好 ，尤 其 是 对 出 凝 血 功 能 障 碍 ， 因 解 剖 异 常 等 原 因 无 法施 行 硬 膜 外 者 更 为 适 宜 ， 但 蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 在 老 年人 需 严 格 控 制 好 麻 醉 平 面 ， 减 少 对 呼 吸 、 循 环 影 响 ，同 时 要 防 止 术 后 低 压 性 头 痛 三 、 神 经 阻 滞n 是 近 年 来 重 新 受 到 重 视 的 一 种 局 部 麻 醉方 法 ， 由 于 神 经 刺 激 器 的 推 广 应 用 ， 使神 经 阻 滞 效 果 更 为 确 切 和 满 意 ， 尤 其 适用 于 肢 体 手 术 ， 对 于 一 些 重 危 或 伴 有 出血 倾 向 的 老 年 病 人 ， 硬 膜 外 阻 滞 与 蛛 网膜 下 腔 阻 滞 都 可 能 产 生 较 大 风 险 和 并 发症 ， 因 此 可 用 上 下 肢 神 经 阻 滞 方 法 取 而代 之 n 目 前 常 用 上 肢 神 经 阻 滞 方 法 有 颈 神 经 阻滞 和 臂 丛 神 经 阻 滞 ， 颈 丛 和 臂 丛 阻 滞 ，适 应 证 和 方 法 掌 握 恰 当 ， 一 般 并 发 症 较少 ， 颈 丛 阻 滞 局 麻 药 中 不 宜 加 入 肾 上 腺素 ， 以 免 心 率 增 快 和 血 压 升 高 。 臂 丛 神经 阻 滞 ， 借 助 神 经 刺 激 器 ， 在 老 年 病 人麻 醉 中 ， 因 老 年 病 判 断 能 力 和 主 诉 欠 正确 时 ， 有 助 于 提 高 成 功 率 （ 一 ） 腰 肌 间 隙 阻 滞n 可 同 时 阻 滞 腰 神 经 、 股 外 侧 皮 神 经 、闭 孔 神 经 ， 其 主 要 适 用 于 髋 部 以 下 的下 肢 手 术 。 特 别 适 用 膝 部 的 复 杂 手 术或 使 用 近 腹 股 沟 处 止 血 带 的 手 术 （ 二 ） 股 神 经 阻 滞n 其 一 次 注 射 阻 滞 股 神 经 、 闭 孔 神 经 和 股外 侧 皮 神 经 ， 常 与 腰 肌 间 隙 阻 滞 联 合 应用 于 下 肢 手 术 。 单 纯 用 股 神 经 阻 滞 ， 可用 植 皮 术 时 大 腿 内 侧 取 皮 （ 三 ） 坐 骨 神 经 阻 滞n 也 常 与 腰 肌 间 隙 阻 滞 或 股 神 经 阻 滞 联 合应 用 于 下 肢 手 术 ， 或 单 独 应 用 于 不 需 要止 血 带 的 小 腿 下 部 及 足 部 的 手 术 四 、 全 身 麻 醉 复 合 连 续 硬 膜 外 神 经 阻 滞n 部 位 麻 醉 复 合 全 身 麻 醉 可 以 减 少 麻 醉 药 用 量 ，避 免 麻 醉 药 的 不 良 反 应 ， 更 宜 于 老 年 病 人n 首 先 给 病 人 硬 膜 外 腔 置 管 ， 1.3%1.6%利多 卡 因 35ml） 试 验 量 后 ， 再 进 行 全 身 麻 醉 ，常 规 诱 导 ， 气 管 内 置 管 和 机 械 通 气 ， 待 循 环 功能 稳 定 后 ， 手 术 开 始 前 5min注 入 第 二 次 局 麻药 （ 根 据 试 验 量 的 麻 醉 效 果 决 定 用 量 ） ， 以 后每 间 隔 1h， 追 加 一 次 局 麻 药 。 这 种 麻 醉 方 法 适用 于 腹 部 手 术 ， 尤 其 是 下 腹 部 和 盆 腔 手 术 ， 有其 独 特 的 优 点 (一 ） 镇 痛 效 果 好 ： 维 持 麻 醉 时 的 全 麻 用 量 明 显减 少 ， 尤 其 是 麻 醉 药 镇 痛 药 、 芬 太 尼 可 以 完全 省 去 。（ 二 ） 肌 松 效 果 好 ： 肌 松 药 明 显 减 少 。（ 三 ） 麻 醉 易 于 维 持 平 稳 ， 术 后 苏 醒 快 ， 对 呼 吸的 影 响 小 。（ 四 ） 可 用 于 术 后 硬 膜 外 镇 痛 ， 有 利 于 术 后 病 人呼 吸 功 能 的 改 善 。除 硬 膜 外 麻 醉 复 合 全 身 麻 醉 ， 我 们 也 可 采 用 神 经阻 滞 复 合 全 身 麻 醉