心力衰竭Heartfailu

第 十 三 章 心 力 衰 竭Heart failure 一 、 概 述 定 义 ： 在 各 种 致 病 因 素 的 作 用 下 心 脏 的 收 缩 和 /或 舒 张 功能 障 碍 ， 使 心 输 出 量 绝 对 或 相 对 下 降 , 即 心 泵 功 能 减 弱 ， 而 不能 满 足 机 体 代 谢 需 要 的 病 理 生 理 过 程 或 综 合 征 (heart failure).二 、 心 力 衰 竭 的 病 因 、 诱 因 和 分 类 病 因 引 起 疾 病 并 赋 予 疾 病 以 特 征 性 的 因 素 原 发 性 心 肌 舒 缩 功 能 障 碍 压 力 负 荷 /后 负 荷 过 度 心 脏 负 荷 过 度 容 量 负 荷 /前 负 荷 过 度 诱 因 加 强 条 件 致 病 作 用 的 因 素 全 身 感 染 机 制 ： 感 染 发 热 ， 代 谢 率 加 重 心 脏 负 担 细 菌 毒 素 直 接 抑 制 心 肌 收 缩 HR心 肌 耗 氧 舒 张 期 缩 短 ， 心 肌 供 血 供 氧 不 足 呼 吸 道 感 染 加 重 右 心 负 荷 ， 影 响 心 肌 供 血 供 氧 酸 碱 失 衡 及 电 解 质 紊 乱 酸 中 毒 ： H 抑 制 Ca2 内 流 、 肌 浆 网 对 Ca2 的 释 放 以 及 竞争 性 抑 制 Ca 2 与 肌 钙 蛋 白 的 结 合 H 抑 制 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性 毛 细 血 管 前 括 约 肌 松 弛 ， 而 小 静 脉 张 力 不 变 ， 微循 环 灌 多 流 少 ， 回 心 血 量 减 少 ， CO下 降 高 钾 血 症 心 律 失 常 妊 娠 与 分 娩5.其 它 分 类 ： 左 心 衰 竭 按 心 力 衰 竭 发 病 的 部 位 右 心 衰 竭 全 心 衰 竭 按 心 输 出 量 的 高 低 低 输 出 量 性 心 力 衰 竭 高 输 出 量 性 心 力 衰 竭 按 起 病 及 病 程 发 展 速 度 急 性 心 力 衰 竭 慢 性 心 力 衰 竭 按 病 情 严 重 程 度 ： 轻 、 中 、 重 度 心 力 衰 竭 三 、 机 体 的 代 偿 反 应 心 脏 代 偿 反 应 心 率 加 快 机 制 ： COBP压 力 感 受 器 传 入 冲 动 减 少 ， 心 脏 迷 走 神 经 紧 张 性 减 弱 ， 交 感 神 经 紧 张 性 增 强 ， 心 率 加 快 心 泵 功 能 心 室 残 余 血 量 心 房 淤 血 ， 刺 激 容 量 感 受器 ， 引 起 交 感 神 经 兴 奋 ， HR 意 义 ： 积 极 作 用 提 高 CO 不 利 影 响 心 肌 耗 氧 ， 影 响 冠 脉 灌 流 ， 心 室 充 盈 不 足 ， CO反 而 下 降 机 制 ： Frank-starling定 律 心 脏 扩 张 紧 张 源 性 扩 张 ： 伴 有 心 肌 收 缩 力 增 强 的 心 脏 扩 张肌 源 性 扩 张 ： 不 伴 有 心 肌 收 缩 力 增 强 的 心 脏 扩 张 心 肌 肥 大 心 肌 细 胞 体 积 增 大 ， 重 量 增 加 向 心 性 肥 大 ： 肌 纤 维 并 联 增 生 ， 肌 纤 维 增 粗 ， 室 壁 厚 度 ， 心 腔 无 明 显 扩 大 离 心 性 肥 大 ： 心 肌 纤 维 串 联 增 生 ， 肌 纤 维 长 度 心 腔 扩 大 机 制 ： CO 交 感 N兴 奋 CA 、 -R 激 活 G蛋 白 cAMP PKA 靶 蛋 白 磷 酸 化 ， 相 应 基 因 转 录 加 强 Ag 、 ET PLC PIP 2 DG PKC IP3 Ca2 激 活 钙 调 蛋 白 依 赖 的 蛋 白 激 酶 机 械 刺 激 通 过 TPK途 径 引 起 细 胞 增 殖 肥 大 心 肌 肥 大 是 最 经 济 、 持 久 有 效 代 偿 方 式 ！ 向 心 性 肥 大 离 心 性 肥 大 意 义 ： 积 极 作 用 心 肌 收 缩 力 降 低 室 壁 张 力 ， 氧 耗 不 利 影 响 心 肌 过 度 肥 大 ， 可 因 心 肌 的 不 平 衡 生 长 而 发 生 心 力 衰 竭 机 制 ： 单 位 重 量 心 肌 交 感 N分 布 密 度 线 粒 体 数 目 相 对 ， 以 及 线 粒 体 氧 化 磷 酸 化 水 平 ， 能 量 生 成 不 足 肥 大 心 肌 毛 细 血 管 数 量 增 加 不 足 ， 心 肌 微 循 环 灌 流 不 良 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性 ， 能 量 利 用 障 碍 肥 大 心 肌 肌 浆 网 Ca 2 处 理 功 能 障 碍 ， 胞 外 Ca2 内 流 ， 肌 浆 网 释 放 Ca2 心 外 代 偿 反 应 血 容 量 增 加 BP肾 灌 注 机 制 ： GFR 交 感 肾 上 腺 髓 质 兴 奋 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 激 活 肾 缺 血 ， PGE2合 成 酶 活 性 肾 内 血 流 重 分 布 钠 水 重 吸 收 滤 过 分 数 （ FF） 醛 固 酮 ADH PGE 2ANP 意 义 ： 积 极 作 用 心 室 充 盈 CO维 持 动 脉 血 压 不 利 影 响 心 性 水 肿 ， 心 脏 负 荷 耗 氧 血 流 重 分 布 红 细 胞 增 多 组 织 细 胞 利 用 氧 的 能 力 增 强 神 经 体 液 的 代 偿 反 应 当 心 输 出 量 下 降 时 神 经 体 液 率 先 作 出 反 应 ， 交 感 肾 上腺 髓 质 兴 奋 及 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 激 活 ， 对 于 保持 重 要 脏 器 血 供 ， 维 持 心 功 能 都 有 积 极 作 用 ； 若 心 衰 病 因 不 能清 除 ， 代 偿 反 应 长 期 持 续 ， 其 消 极 不 利 的 一 面 逐 渐 表 现 为 ： 心 脏 负 荷 增 大 ， 心 肌 耗 氧 增 加 心 律 失 常 细 胞 因 子 的 损 伤 作 用 缺 血 、 缺 氧 TNF 抑 制 心 肌 收 缩 室 壁 应 力 ILs OFR生 成 心 肌 重 构 (myocardial remodelling) 为 适 应 心 脏 负 荷 的 增 加 ， 心 肌 及 心 肌 间质 在 细 胞 结 构 、 功 能 、 数 量 及 遗 传 表 型 方 面 出 现 的 适应 、 增 生 性 变 化 心 肌 细 胞 重 构 ： 肌 原 纤 维 及 线 粒 体 数 量 增 加 肌 球 蛋 白 及 肌 动 蛋 白 表 型 异 常 间 质 细 胞 重 构 ： 胶 原 合 成 分 解 间 质 胶 原 沉 积 ， 心 肌 僵 硬 度 顺 应 性 影 响 舒 张 功 能 氧 化 应 激 引 起 心 肌 损 伤 自 由 基 生 成 增 加 机 制 ： CA大 量 分 泌 和 自 氧 化 促 炎 性 细 胞 因 子 分 泌 引 起 呼 吸 爆 发 ， 经 单 电 子 还 原 成 自 由 基 黄 嘌 呤 氧 化 酶 激 活 ， OFR生 成 膜 磷 脂 降 解 释 放 花 生 四 烯 酸 在 合 成 PGs、 TXA 2过 程 中 产 生 大 量 的 自 由 基 四 、 发 病 机 制 心 肌 收 缩 性 减 弱肌 丝 滑 行 过 程 v 收 缩 相 关 蛋 白 质 的 破 坏1、 坏 死原 发 损 害 ： 梗 死 、 心 肌 炎 、 中 毒 、 心 肌 病2、 凋 亡凋 亡 指 数 （ 凋 亡 细 胞 数 /每 100个 细 胞 ） 达 35.5 ( N:0.20.4%） 相 关 因 素 ： 氧 化 应 激 儿 茶 酚 胺 自 氧 化 、 促 炎 性 因 子 引 起 呼 吸 爆 发 、 黄 嘌 呤 氧 化 酶 激 活 、 磷 脂 酶 A 2活 化 细 胞 因 子 生 成 过 多 TNF-、 IL-1、 IL-6、 IFN等 钙 稳 态 失 衡 线 粒 体 功 能 异 常 心 肌 能 量 代 谢 紊 乱 能 量 生 成 障 碍 ： 严 重 缺 血 缺 氧 葡 萄 糖 有 氧 氧 化 及 酵 解 的 酶 活 性 肥 大 心 肌 线 粒 体 相 对 利 用 氧 能 力 ATP缺 乏 影 响 心 肌 收 缩 性 的 途 径 ： 肌 球 蛋 白 头 部 的 ATP酶 水 解 ATP减 少 Ca 2+转 运 及 分 布 异 常 心 肌 细 胞 不 能 维 持 正 常 的 胞 内 离 子 环 境 心 肌 蛋 白 合 成 减 少 (2)能 量 利 用 障 碍 ： 肌 球 蛋 白 头 部 ATP酶 活 性 下 降肌 球 蛋 白 同 工 型 变 化 ： V1型 ATP酶 （ 高 活 性 ）V3型 ATP酶 （ 低 活 性 ）PKC异 常 激 活 肌 球 蛋 白 ATP酶 活 性 主 要 见 于 长 期 负 荷 过 重 而 引 起 心 肌 过 度 肥 大 心 肌 兴 奋 收 缩 偶 联 障 碍 胞 外 Ca2+内 流 途 径 ： 钙 通 道 （ 电 压 依 赖 性 、 受 体 操 纵 性 ） 钠 钙 交 换 体作 用 ： 升 高 胞 浆 内 Ca2+浓 度 ； 诱 发 肌 浆 网 释 放 Ca2+原 因 ： 肥 大 心 肌 -R密 度 相 对 NE 酸 中 毒 时 ， H+降 低 -R对 NE的 敏 感 性 高 钾 血 症 心 肌 兴 奋 -收 缩 偶 联 过 程 关 键 在 于 心 肌 兴 奋 时 ， 胞 浆 Ca 2+ 浓 度 迅 速 升 高 ！ 心 肌 兴 奋 时 ， 胞 外 Ca2+内 流 和 肌 浆 网 释 放 Ca2+是 胞 浆Ca2+浓 度 迅 速 升 高 的 原 因 。 正 常 心 衰 肌 浆 网 Ca2+处 理 功 能 障 碍 肌 浆 网 摄 取 Ca2+ 能 力 ： ATP， PLN磷 酸 化 减 弱 肌 浆 网 储 存 Ca2+ 肌 浆 网 释 放 Ca2+ ： RyR， 酸 中 毒 Ca2+与 肌 浆 网 结 合 牢 固 肌 钙 蛋 白 与 Ca2+结 合 障 碍 各 种 原 因 引 起 的 心 肌 细 胞 酸 中 毒 ， 可 导 致 Ca2+与 肌 钙 蛋 白 结合 障 碍 ， 影 响 到 心 肌 兴 奋 收 缩 偶 联 过 程 ： H竞 争 肌 钙 蛋 白 的 结 合 位 置 （ TnC） 酸 中 毒 时 Ca 2+与 肌 浆 网 结 合 牢 固 ， 除 极 化 时 释 放 Ca2+缓 慢 酸 中 毒 可 引 起 高 血 钾 Ca2+内 流 肌 浆 网 摄 取 、释 放 Ca2+ 竞 争 性 抑 制 Ca2+与 肌 钙 蛋 白 结 合兴 奋 -收 缩 偶 联 障 碍 心 室 舒 张 功 能 异 常 Ca2+ 复 位 延 缓 ： ATP、 钠 钙 交 换 体 外 排 Ca2+ 减 少 肌 球 肌 动 蛋 白 复 合 体 解 离 障 碍 心 室 舒 张 势 能 降 低 ： 心 室 的 收 缩 作 用 减 弱 冠 脉 灌 流 减 少 、 心 室 内 压 过 高 心 室 顺 应 性 （ 单 位 压 力 变 化 所 引 起 的 容 积 改 变 ） 降 低 原 因 ： 室 壁 增 厚 及 间 质 增 生 、 心 肌 炎 及 心 肌 水 肿 意 义 ： 顺 应 性 心 室 充 盈 受 限 ， CO 左 室 舒 张 末 期 压 力 肺 静 脉 压 导 致 肺 淤 血 、 水 肿 ， 加 重 心 力 衰 竭 的 临 床 症 状 心 脏 各 部 分 舒 缩 活 动 的 不 协 调 性 图 心 室 压 力 一 容 积 （ p-V） 曲 线 五 、 心 力 衰 竭 临 床 表 现 的 病 理 生 理 基 础 肺 循 环 淤 血 左 心 衰 竭 时 左 室 舒 张 末 期 压 力 肺 静 脉 压 导 致 肺 淤 血 ， 从而 表 现 为 各 种 形 式 的 呼 吸 困 难 和 肺 水 肿 呼 吸 困 难 劳 力 性 呼 吸 困 难 原 因 机 制 ： 心 力 储 备 ， 活 动 时 缺 氧 加 剧 、 CO2储 留 刺 激 呼 吸 中 枢 ， 产 生 “ 气 急 ” 症 状 HR舒 张 期 缩 短 ， 左 室 充 盈 肺 淤 血 活 动 时 ， 回 心 血 量 加 重 肺 淤 血 ， 肺 顺 应 性 下 降 ， 通 气 做 功 增 强 左 心 衰 竭 能 导 致 肺 淤 血 、 肺 水 肿 ； 因 此 主 要 的临 床 表 现 是 呼 吸 困 难 。 肺 水 肿 心 力 衰 竭 细 胞 端 坐 呼 吸 原 因 机 制 ： 肺 淤 血 减 轻 膈 肌 下 移 ， 胸 腔 容 积 增 大 ， 增 加 肺 活 量 端 坐 时 下 肢 静 脉 压 水 肿 液 吸 收 肺 淤 血 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 原 因 机 制 ： 端 坐 呼 吸 机 制 入 睡 后 ， 迷 走 神 经 兴 奋 ， 支 气 管 收 缩 ， 气 道 阻 力 增 大 入 睡 后 ， CNS抑 制 ， 反 射 敏 感 性 下 降 肺 水 肿 机 制 ： 毛 细 血 管 压 升 高 毛 细 血 管 通 透 性 增 大 体 循 环 淤 血 静 脉 淤 血 和 静 脉 压 升 高 水 肿 肝 功 能 异 常 和 肝 肿 大 压 痛 心 输 出 量 不 足 皮 肤 苍 白 或 发 绀 疲 乏 无 力 、 CNS抑 制 尿 量 减 少 心 源 性 休 克 槟 榔 肝 心 力 衰 竭 的 防 治 原 则一 、 防 治 基 本 病 因 ， 消 除 诱 因二 、 改 善 心 脏 的 舒 缩 功 能1.改 善 心 脏 的 收 缩 性 ： 选 用 正 性 肌 力 药 物 ；2.改 善 心 肌 舒 张 顺 应 性 ： 选 用 钙 拮 抗 剂 。三 、 减 轻 心 脏 前 、 后 负 荷 ， 提 高 心 输 出 量1.降 低 心 脏 后 负 荷 ： 肼 苯 哒 嗪 ；2.调 整 心 脏 前 负 荷 ： 调 整 充 盈 压 至 适 当 水 平 ； 硝 普 钠 能 同 时 扩 张 动 脉 、 静 脉 。四 、 控 制 水 肿 ， 降 低 血 容 量 ： 限 制 食 盐 、 利 尿 药五 、 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 典 型 病 例 患 者 有 10余 年 的 风 湿 性 心 脏 病 史 ， 曾 多 次 住 院 治 疗 。近 3月 来 又 出 现 心 慌 、 闷 气 ， 伴 浮 肿 、 腹 胀 ， 不 能 平卧 而 入 院 。 体 查 ： 重 病 容 ， 半 坐 卧 位 ， 颈 静 脉 怒 张 。 呼 吸 36次 /分 ， 两 肺 底 可 闻 湿 性 罗 音 。 心 界 向 左 右 两 侧 扩 大 ， 心率 130次 /分 ， BP14.6/10.7kPa（ 110/80mmHg） 心 尖 部可 闻 级 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 及 舒 张 期 雷 鸣 样 杂 音 。 肝脏 在 右 肋 下 6cm可 触 及 ， 有 压 痛 ， 腹 部 有 移 动 性 浊 音 ，骶 部 及 下 肢 明 显 凹 陷 性 水 肿 。 腹 腔 抽 出 液 体 为 漏 出 液 ，血 浆 白 蛋 白 22 g/L， 球 蛋 白 15g/L。