护理程序的临床运用PPT课件

护理程序的临床运用 昆山市第二人民医院护理部 程国荣 护 理 程 序 的 临 床 运 用o 第 一 部 分 护 理 程 序 概 述o 第 二 部 分 护 理 程 序 的 五 大 步 骤 第 一 部 分 概 述一 、 护 理 程 序 的 概 念 是 指 向 一 系 列 朝 向 某个 特 定 目 标 的 步 骤 或行 动 。2、 护 理 程 序 护 理 程 序 (nursing process)： 是 一 种 系 统地 、 科 学 地 为 护 理 对 象 确 认 问 题 和 解 决 问 题 的工 作 方 法 。 是 一 个 持 续 的 、 循 环 的 、 动 态 的 过程 。 第 二 部 分 、 护 理 程 序 的 步 骤 护 理 程 序 五 步 之 间 的 关 系 评 估收 集 资 料分 析 整 理 资 料 诊 断提 出 护 理 诊 断 计 划排 列 优 先 顺 序制 定 目 标制 定 护 理 措 施 评 价目 标 实 现 与 否重 审 护 理 计 划 实 施实 施 护 理 措 施继 续 收 集 资 料 Nursing Assessment o 定 义 :指 护 士 有 目 的 地 、 有 计 划 地 、系 统 地 、 收 集 资 料 ， 并 对 资 料 进 行分 析 及 判 断 的 过 程 。o 目 的 ： 明 确 护 理 对 象 所 要 解 决 的 护理 问 题 或 护 理 需 要 。评 估 收 集 资 料1、 目 的 ： -为 作 出 正 确 的 护 理 诊 断 提 供 依 据 -为 制 定 护 理 计 划 提 供 依 据 -为 护 理 评 价 提 供 依 据 -为 护 理 科 研 积 累 资 料 2、 资 料 的 分 类o 主 观 资 料 ： 是 人 的 主 观 感 受 。 是 患 者 对 其 所经 历 的 感 觉 、 思 考 的 问 题 及 担 心 的 内 容 进 行的 描 述 。o 客 观 资 料 ： 是 护 士 通 过 观 察 、 体 检 、 借 助 诊断 仪 器 和 实 验 室 检 查 等 获 得 的 资 料 。举 例 收 集 资 料 o 我 胸 口 闷o 头 晕o 解 稀 便 每 日 2次o 血 压 120/80mmhgo 我 担 心 病 治 不 好 （ 请 判 断 哪 些 是 主 观 资 料 ？ 哪 些 是 客 观 资料 ？ ） 3、 资 料 的 来 源o 直 接 来 源 ： 病 人o 间 接 来 源 ： 病 人 的 重 要 关 系 人 其 他 健 康 专 业 人 员 住 院 的 病 历 记 录 实 验 室 检 查 报 告 医 疗 和 护 理 的 有 关 文 献 收 集 资 料 4、 资 料 的 内 容o 一 般 资 料 ： （ 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 住 院 号 等 ）o 现 病 史 ： （ 患 者 主 诉 、 主 要 症 状 的 特 点 、 病 因 、 诊 疗 过 程 、 二 便 情 况 等 ）o 既 往 健 康 状 况 ： （ 既 往 史 、 过 敏 史 等 ）o 护 理 体 检 ： （ T、 P、 R、 BP等 客 观 资 料 ）o 心 理 状 况 ： （ 心 理 是 否 健 康 ， 情 绪 是 否 稳 定 ）o 社 会 状 况 ： （ 与 同 事 、 朋 友 关 系 如 何 ？ 社 会 支 持 系 统如 何 ？ ） 收 集 资 料 5、 收 集 资 料 的 方 法o 观 察 法o 交 谈 法 ： 正 式 交 谈 非 正 式 交 谈o 护 理 体 检o 查 阅 有 关 资 料 和 文 献 ： 病 历 、 医 疗 护 理 记 录等 收 集 资 料 正 式 交 谈 是 指 事 先 通 知 病 人 的有 计 划 交 谈 。 例 如 入 院 后 的 采 集 病 史 。 非 正 式 交 谈 是 指 护 士 在 日常 工 作 中 与 病 人 进 行 的 随 意 而自 然 的 交 谈 。 整 理 与 分 析 资 料o分 析 与 核 实o记 录 资 料 o 是 对 有 疑 点 的 资 料 进 行 核 实 ：1） 一 些 不 清 楚 或 有 疑 点 的 资 料 （ 如 患 者 说 的与 护 士 观 察 的 结 果 不 一 致 的 资 料 ）2） 缺 乏 客 观 资 料 支 持 的 可 疑 资 料复 查 核 实 o1 找 出 异 常 o2 找 出 相 关 因 素 和 危 险 因 素分 析 资 料 的 记 录n所 记 录 的 资 料 要 反 映 事 实 ， 避 免 自己 的 主 观 判 断 和 结 论n记 录 时 避 免 使 用 模 糊 不 清 、 无 法 衡量 的 词 语n资 料 记 录 应 清 晰 、 简 洁 ， 正 确 使 用医 学 术 语 ， 避 免 错 别 字 护 理 诊 断 一 、 护 理 诊 断 的 定义 是 关 于 个 体 、 家 庭 或 社 区 对 现 存 的 或潜 在 的 健 康 问 题 /生 命 过 程 的 反 应 作 出 的 一 种临 床 判 断 。 是 护 士 为 达 到 预 期 目 标 选 择 护 理 措施 的 基 础 ， 这 些 目 标 应 由 护 士 负 责 。 护理诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、进程的反应l中心是人l随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程l中心是病l在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5可编辑 护 理 诊 断 的 名 称分 为 ：o 现 存 的 ： 是 对 个 人 、 家 庭 或 社 区 现 存 的 健 康 状况 或 生 命 过 程 的 反 应 的 描 述 。 如 ： 便 秘 、 焦 虑 、 体 温 过 高 、 进 食 自 理 缺 陷 、疼 痛 、 恐 惧 o 有 危 险 的 ： 是 对 一 些 易 感 的 个 人 、 家 庭 或 社 区对 健 康 状 况 或 生 命 过 程 可 能 出 现 的 反 应 的 描 述 。 目 前 虽 然 没 有 发 生 问 题 ， 但 如 果 不 采 取 护理 措 施 则 非 常 有 可 能 出 现 问 题 ， 因 此 “ 有 危 险的 ” 的 这 类 护 理 诊 断 要 求 护 士 具 有 预 见 性 。 如 ： 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 /有 感 染 的 危 险 /有 外 伤 的 危 险 /有 父 母 不 称 职 的 危 险 护 理 诊 断 的 名 称 分 为 ： o 健 康 的 ： 是 对 个 人 、 家 庭 或 社 区 有 潜 力 或 提高 健 康 水 平 的 状 态 。如 ： 执 行 治 疗 方 案 有 效 /母 乳 喂 养 有 效 /潜 在的 精 神 健 康 增 强 护 理 诊 断 的 名 称 分 为 ： 三 部 分 陈 述 法o PES公 式 （ P+S+E）n P： 护 理 诊 断 的 名 称 (Problem)n E： 相 关 因 素 (Etiology)n S： 症 状 或 体 征 (Symptom)多 用 于 现 存 的 护 理 诊 断 ：例 ： 体 温 过 高 ： T 39 ， 面 色 潮 红 ， 皮 肤 发 热 ： 与 肺 部 感 染有 关例 ： 气 体 交 换 受 损 ： 紫 绀 、 呼 吸 困 难 ,与 阻 塞 性 肺 气 肿 有 关 二 部 分 陈述二 部 分 陈 述 ： 二 段 式 陈 述 。 用 于 现 存 的 、 潜 在的 护 理 诊 断 (P+E)例 ： 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 长 期 卧 床 有 关例 ： 有 受 伤 的 危 险 ： 与 头 晕 有 关 一 部 分 陈 述一 部 分 陈 述 ： 一 段 式 陈 述 。 多 用 于 健 康 的 护 理诊 断 (P)例 ： 母 乳 喂 养 有 效 五 、 护 理 诊 断 陈 述 中 应 注 意 的 问 题使 用 统 一 的 护 理 诊 断 一 个 诊 断 针 对 一 个 具 体 问 题 要 有 充 分 的 资 料 作 为 诊 断 依 据 明 确 找 出 每 一 个 护 理 诊 断 的 相 关 因 素 勿 将 临 床 表 现 作 为 相 关 因 素 “ 知 识 缺 乏 ” 的 陈 述 知 识 缺 乏 ： 缺 乏 方 面 的 知 识 应 是 护 理 职 责 范 围 内 能 够 予 以 解 决 或 部 分 解 决 的 避 免 引 起 法 律 纠 纷 书 写 护 理 诊 断 时 的 注 意 事 项 ：o 避 免 将 临 床 表 现 误 做 为 相 关 因 素n 活 动 无 耐 力 ： 与 活 动 后 心 慌 、 气 短 有 关P（ 活 动 无 耐 力 ） ： S（ 活 动 后 心 慌 、 气 短 、 呼吸 困 难 ） E（ 与 心 肌 大 面 积 梗 死 导 致 氧 的 供需 不 足 有 关 ） 六 、 医 护 合 作 性问 题o 潜 在 的 并 发 症 (PC) 例 : 潜 在 并 发 症 : 过 敏 性 休 克注 ： 合 作 性 问 题 是 一 些 护 士 不 能 预 防 和 独 立 处 理 的 ， 需 要 护 士 进 行监 测 以 及 时 发 现 其 发 生 和 变 化 的 生 理 并 发 症 ， 是 要 护 士 运 用 医嘱 和 护 理 措 施 共 同 处 理 以 减 少 并 发 症 发 生 的 问 题 。 注 ： 并 非 所 有 的 并 发 症 都 属 于 合 作 性 问 题 表 4-1 护 理 诊 断 与 医 护 合 作 性 问 题 的 区 别（ 以 冠 心 病 为 例 ） 项 目 护 理 诊 断 医 护 合作 性 问 题 决 定 治 疗 者 护 理 人 员 医 生 与 护 士 合 作 处理 陈 述 的 方 式 胸 痛 ： 与 心 肌 缺 血 潜 在 并 发 症 ： 心 律 失 常 缺 氧 有 关 PC 预 期 目 标 需 要 为 病 人 确 定 预 期 不 需 要 确 定 预 期 目 标 目 标 ， 作 为 评 价 护 理 因 为 不 是 护理 职 责 范 围 效 果 的 标 准 内 能单 独 解 决 的 问 题 护 理 措 施 减 轻 、 消 除 、 预 防 预 防 、 监 测 并 发 症的 发 生 病 痛 ， 促 进 健 康 ， 观 察 病 情的 变 化 ， 为 诊 断 治 疗 提 供 信 息 排 列 护 理 诊 断 的 优 先 顺 序根 据 护 理 诊 断 的 紧 迫 性 和 重 要 性 ， 可 将 护 理 诊 断分 为 三 类 ： 首 优 问 题 /中 优 问 题 /次 优 问 题首 优 问 题 ： 威 胁 病 人 生 命 、 需 要 立 即 去 解 决 的 问 题 。 可 有几 个 首 优 问 题 同 时 存 在 。 中 优 问 题 ： 不 直 接 威 胁 病 人 生 命 ， 但 可 导 致 病 人 生 理 、 情绪 上 的 变 化 次 优 问 题 ： 非 此 次 发 病 的 反 应 的 问 题 护 理 诊 断 排 列 顺 序 举 例 清 理 呼 吸 道 无 效 （ 首 优 ） 体 温 过 高 （ 首 优 ） 自 理 缺 陷 （ 中 优 ） 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 （ 中 优 ） 营 养 失 调 ： 高 于 机 体 需 要 量 （ 次 优 ） 护 理 诊 断 排 序 时 的 注 意 事项 1、 按 Maslow需 要 层 次 论 排 序 （ 从 低 到 高 ）2、 排 序 时 应 考 虑 病 人 的 需 求 （ 优 先 解 决 病 人 的 迫 切 需 要 ） 分 析 护 理 诊 断 之 间 的 相 互 关 系3、 次 序 不 是 固 定 不 变 的 （ 首 优 问 题 可 能 变 成 中 优 问 题 ， 中 优 问 题 也 可能 变 成 次 优 问 题 ， 次 优 问 题 也 可 以 随 着 病 情 的 变 化 变 成 首 优 问 题 ，一 切 依 据 病 人 的 病 情 而 定 ）4、 目 前 未 出 现 的 问 题 并 非 不 重 要n 潜 在 并 发 症 ： 出 血n 有 感 染 的 危 险 ： 与 化 疗 后 白 细 胞 被 大 量 破 坏 有 关5、 可 同 时 解 决 几 个 问 题 ， 把 主 要 精 力 放 在 首 优 问 题 上 制 定 护 理 计 划 和 护 理 目 标 经 过 护 理 评 估 、 得 出 护 理 诊 断 后 ， 接 下 来 就 是 制定 护 理 计 划 ， 确 定 护 理 目 标 。 护 理 计 划 各 科 室 都 有 标 准 模 板 ， 这 里 不 多 讲 了 。 下 面 主 要 谈 一 下 护 理 目 标 的 制 定 。护 理 目 标 分 为 ： 短 期 目 标 （ 一 周 内 能 达 到 ） 长 期 目 标 （ 需 较 长 时 间 ， 需 通过 若 干 个 短 期 目 标 才 能 逐 步 实 现 。 如 何 制 订 护 理 目 标 ？o 行 为n 知 识 缺 乏 ： 缺 乏 自 我 注 射 胰 岛 素 的 知 识目 标 ： 病 人 能 自 我 注 射 胰 岛 素o 功 能n 活 动 无 耐 力 ： 与 病 后 长 期 卧 床 有 关目 标 ： 病 人 行 走 100米 不 觉 心 悸 、 气 短 举 例 （ 详 细 说 明 ）o 一 个 护 理 诊 断 可 存 在 多 方 面 的 目 标n 便 秘 ： 与 痔 疮 致 排 便 疼 痛 有 关目 标 ： 病 人 能 够1、 说 出 导 致 便 秘 的 相 关 因 素2、 学 会 减 轻 排 便 时 疼 痛 的 方 法3、 自 诉 在 排 便 时 疼 痛 减 轻4、 保 证 每 1 2天 排 便 一 次 1.针 对 性 : 护 理 措 施 只 能 针 对 一 个 目 标 ,一 个 护 理 目 标 可 通 过 几 项 护 理 措 施 来 实 现 .2.可 行 性 : 具 体 明 确 可 行 ,结 合 病 人 的 身 心 状 态 ,护 理 人 员 的 配 备 及 专业 技 术 水 平 和 医 疗 科 学 依 据设 备 情 况 来 制 定 .3.安 全 性 : 保 证 病 人 安 全 ,使 病 人 乐 于 接 受4.合 作 性 : 有 些 措 施 需 要 与 其 他 医 务 人 员 及 病 人 协 商 取 得 合 作5.差 异 性 : 针 对 不 同 的 护 理 对 象 ,护 理 措 施 应 因 人 而 异6.科 学 性 : 应 有 科 学 依 据 制 定 护 理 措 施 时 的 注 意 事 项 护 理 评 价 何 时 进行 ？o 连 续 评 价o 定 期 评 价o 终 末 评 价 一 、 评 价 的 步 骤（ 一 ） 收 集 资 料（ 二 ） 对 比 标 准 ， 评 价 目 标 是 否 实 现(三 ） 重 审 护 理 计 划1 停 止 2 修 订 3 删 除 4 增 加 如 果 目 标 部 分 实 现 或 未 实 现 ， 应 该 探 寻 导 致 的 原 因 。 人 生 有 三 件 事 ：一 件 是 老 天 爷 的 事 情 ， 一 件 是 别 人 的 事 情 ， 一件 是 自 己 的 事 情 。大 多 数 人 常 常 抱 怨 老 天 爷 的 事 情 ， 多 管 别 人 的闲 事 ， 常 常 忘 记 了 去 做 好 自 己 的 事 情 。 让 我 们 每 个 人 都 做 好 自 己 的 事 情 吧 ！ 谢谢 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 5可编辑