病免病原菌结核杆菌.ppt

分 枝 杆 菌结 核 杆 菌 细 菌 简 介 结 核 分 枝 杆 菌 ， 俗 称 结 核 杆 菌 ， 是 引 起 结 核 病的 病 原 菌 。 可 侵 犯 全 身 各 器 官 ， 但 以 肺 结 核 为 最 多 见 。 结核 病 至 今 仍 为 重 要 的 传 染 病 。 估 计 世 界 人 口 中 1/3感染 结 核 分 枝 杆 菌 。 据 WHO报 道 ， 每 年 约 有 800万 新病 例 发 生 ， 至 少 有 300万 人 死 于 该 病 。 我 国 建 国 前死 亡 率 达 200-300人 /10万 ， 居 各 种 疾 病 死 亡 原 因 之首 ， 建 国 后 人 民 生 活 水 平 提 高 ， 卫 生 状 态 改 善 ， 特别 是 开 展 了 群 防 群 治 ， 儿 童 普 遍 接 种 卡 介 苗 ， 结 核病 的 发 病 率 和 死 亡 率 大 为 降 低 。 一 、 生 物 学 性 状 形 态 染 色 ： 1、 结 核 分 枝 杆 菌 为 细 长 略 带 弯 曲 的 杆菌 ； 细 胞 壁 脂 质 含 量 较 高 ， 约 占 干 重 的 60%； 有 大 量 分 枝 菌 酸 包 围 在 肽 聚 糖 层 的 外 面 ， 可 影响 染 料 的 穿 入 ， 故 分 枝 杆 菌 一 般 用 抗 酸 染 色 法 : 以 5% 石 炭 酸 复 红 加 温 染 色 后 可 以 染 上 ， 但 用3%盐 酸 乙 醇 不 易 脱 色 是 由 于 石 炭 酸 复 红 与 分 枝菌 酸 牢 固 结 合 成 复 合 物 。 若 再 加 用 美 蓝 复 染 ， 则 分枝 杆 菌 呈 红 色 ， 而 其 他 细 菌 和 背 景 中 的 物 质 被 酒 精脱 色 染 为 蓝 色 。 2、 荚 膜 ： 无 鞭 毛 ， 无 芽 孢 ， 近 年 发 现 结 核分 枝 杆 菌 在 细 胞 壁 外 尚 有 一 层 荚 膜 。 一 般因 制 片 时 遭 受 破 坏 而 不 易 看 到 。 若 在 制 备电 镜 标 本 固 定 前 用 明 胶 处 理 ， 可 防 止 荚 膜脱 水 收 缩 。 在 电 镜 下 可 看 到 菌 体 外 有 一 层较 厚 的 透 明 区 ， 即 荚 膜 ， 荚 膜 对 结 核 分 枝杆 菌 有 一 定 的 保 护 作 用 。 3、 形 态 变 异 ： 结 核 分 枝 杆 菌 在 体 内 外 经 青霉 素 、 溶 菌 酶 可 破 坏 肽 聚 糖 ， 导 致 其 变 为细 菌 L型 ， 呈 颗 粒 状 或 丝 状 ； 异 烟 肼 影 响分 枝 菌 酸 的 合 成 ， 可 变 为 抗 酸 染 色 阴 性 。 结 核 病 人 痰 液 抗 酸 染 色 L-J培 养 基 上 形 态 培 养 特 性 ： 1.专 性 需 氧 。 2.最 适 温 度 为 37 ， 低 于 30 不 生 长 。 3.结 核 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 的 脂 质 含 量 较 高 ， 影 响营 养 物 质 的 吸 收 ， 故 生 长 缓 慢 。 在 一 般 培 养 基 中 每分 裂 1代 需 时 18 24h， 营 养 丰 富 时 只 需 5h。 培 养 需 要 丰 富 的 营 养 物 质 ： 内 含 蛋 黄 、 甘 油 、马 铃 薯 、 无 机 盐 等 。 固 体 培 养 基 一 般 2 4周 可 见 菌落 生 长 。 菌 落 呈 颗 粒 、 结 节 或 菜 花 状 ， 乳 白 色 或 米黄 色 ， 不 透 明 。 在 液 体 培 养 基 中 可 能 由 于 接 触 营 养面 大 ， 细 菌 生 长 较 为 迅 速 。 一 般 1 2周 即 可 生 长 。临 床 标 本 检 查 液 体 培 养 比 固 体 培 养 的 阳 性 率 高 数 倍 。 抵 抗 力 ： 1.结 核 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 中 含 有 脂 质 ， 故 对 乙 醇敏 感 （ 在 70%乙 醇 中 2min死 亡 ） 。 2.脂 质 可 防 止 菌 体 水 分 丢 失 ， 故 对 干 燥 的 抵 抗力 特 别 强 （ 粘 附 在 尘 埃 上 保 持 传 染 性 8 10d， 在 干燥 痰 内 可 存 活 6 8个 月 ） 。 3.结 核 分 枝 杆 菌 对 湿 热 敏 感 （ 在 液 体 中 加 热62 63 15min或 煮 沸 即 被 杀 死 ） 。 4.结 核 分 枝 杆 菌 对 紫 外 线 敏 感 （ 直 接 日 光 照 射数 小 时 可 被 杀 死 ， 可 用 于 结 核 患 者 衣 服 、 书 籍 等 的消 毒 ） 。 注 意 ： 痰 液 可 增 强 结 核 分 枝 杆 菌 的 抵 抗 力 。 因大 多 数 消 毒 剂 可 使 痰 中 的 蛋 白 质 凝 固 ， 包 在 细 菌 周围 ， 细 菌 不 易 被 杀 死 。 5%石 炭 酸 在 无 痰 时 30min可杀 死 结 核 杆 菌 ， 有 痰 时 需 要 24h。 耐 药 性 ： 结 核 分 枝 杆 菌 对 链 霉 素 、 异 烟 肼 、利 福 平 、 乙 胺 丁 醇 、 卡 那 霉 素 、 对 氨 基 水 杨酸 等 敏 感 ， 但 长 期 用 药 容 易 出 现 耐 药 性 ， 而吡 嗪 酰 胺 的 耐 药 性 5%。 药 物 敏 感 试 验 表 明 ， 对 利 福 平 和 链 霉 素大 多 仍 敏 感 ， 而 对 异 烟 肼 耐 药 （ 异 烟 肼 可 影响 细 胞 壁 中 分 枝 菌 酸 的 合 成 ， 诱 导 结 核 杆 菌成 为 L型 ,此 可 能 是 耐 异 烟 肼 的 一 种 原 因 ） 。故 目 前 治 疗 多 主 张 异 烟 肼 和 利 福 平 或 吡 嗪 酰胺 联 合 用 药 ， 以 减 少 耐 药 性 的 产 生 ， 增 强 疗效 。 变 异 性 ： 结 核 分 枝 杆 菌 可 发 生 形 态 、 菌落 、 毒 力 、 免 疫 原 性 和 耐 药 性 等 变 异 。卡 介 苗 BCG就 是 Calmette和 Guerin 两 人(1908)将 牛 结 核 分 枝 杆 菌 在 含 甘 油 、 胆汁 、 马 铃 薯 的 培 养 基 中 经 13年 230次 传代 而 获 得 的 减 毒 活 菌 苗 株 ， 现 广 泛 用 于预 防 接 种 。 二 、 致 病 原 因 结 核 分 枝 杆 菌 不 产 生 内 、 外 毒 素 。 其致 病 性 可 能 为 ： 1.细 菌 在 组 织 细 胞 内 大 量 繁 殖 引 起 的炎 症 ； 2.菌 体 成 分 和 代 谢 物 质 的 毒 性 3.机 体 对 菌 体 成 分 产 生 的 免 疫 损 伤 有关 。 四 、 所 致 疾 病 结 核 分 枝 杆 菌 可 通 过 呼 吸 道 、 消 化 道或 皮 肤 损 伤 侵 入 易 感 机 体 ， 引 起 多 种 组 织器 官 的 结 核 病 ， 其 中 以 通 过 呼 吸 道 引 起 肺结 核 为 最 多 。 因 肠 道 中 有 大 量 正 常 菌 群 寄 居 ， 结 核分 枝 杆 菌 必 须 通 过 竞 争 才 能 生 存 并 和 易 感细 胞 粘 附 。 肺 泡 中 无 正 常 菌 群 ， 结 核 分 枝杆 菌 可 通 过 飞 沫 微 滴 或 含 菌 尘 埃 的 吸 入 ，故 肺 结 核 较 为 多 见 。 三 、 致 病 物 质 与 荚 膜 、 脂 质 和 蛋 白 质 有 关 。 1.荚 膜 ： 有 助 于 结 核 分 枝 杆 菌 在 宿 主 细 胞 上 的 粘 附 与 入 侵 ； 荚 膜 中 有 多 种 酶 可 降 解 宿 主 组 织 中 的 大 分 子 物 质 ， 为 入 侵 的 结 核 杆 菌 繁 殖 提 供 营 养 ； 荚 膜 能 防 止 宿 主 的 有 害 物 质 进 入 结 核 分 枝 杆 菌 。 2 脂 质 ： 包 括 糖 脂 、 磷 脂 、 脂 肪 酸 等 ， 与 细 菌 毒 力 有 关 。3.蛋 白 质 ： 有 抗 原 性 ， 能 使 机 体 发 生 超 敏 反 应 ， 引 起 组 织 坏 死 和 全 身 中 毒 症 状 。 五 、 感 染 类 型1.肺 部 感 染 感 染 菌 的 毒 力 、 数 量 、 机 体 的 免疫 状 态 不 同 ， 肺 结 核 可 有 以 下 两 类 表 现 。 （ 1） 原 发 感 染 ： 多 发 生 于 儿 童 。 其 特 点 是 ： 形 成 原 发 灶 ： 肺 泡 中 有 大 量 巨 噬 细 胞 ，少 数 活 的 结 核 分 枝 杆 菌 进 入 肺 泡 即 被 巨 噬 细 胞 吞噬 。 由 于 该 菌 有 大 量 脂 质 ， 可 抵 抗 溶 菌 酶 而 继 续繁 殖 ， 使 巨 噬 细 胞 遭 受 破 坏 ， 释 放 出 的 大 量 菌 在肺 泡 内 引 起 炎 症 ， 称 为 原 发 灶 。 初 次 感 染 的 机 体 因 缺 乏 特 异 性 免 疫 ， 结核 分 枝 杆 菌 常 经 淋 巴 管 到 达 肺 门 淋 巴 结 ， 引 起肺 门 淋 巴 结 肿 大 ， 称 原 发 综 合 征 。 此 时 ， 可 有 少 量 结 核 分 枝 杆 菌 进 入 血 液 ，向 全 身 扩 散 ， 但 不 一 定 有 明 显 症 状 （ 称 隐 性 菌血 症 ） ， 其 中 少 数 患 者 因 免 疫 低 下 ， 可 经 血 和淋 巴 系 统 ， 播 散 至 骨 、 关 节 、 肾 、 脑 膜 及 其 他部 位 引 起 相 应 的 结 核 病 。 90% 以 上 的 原 发 感 染 形 成 纤 维 化 或 钙 化 ，不 治 而 愈 ， 但 病 灶 内 常 仍 有 一 定 量 的 结 核 分 枝杆 菌 长 期 潜 伏 ， 不 但 能 剌 激 机 体 产 生 免 疫 ， 也可 在 以 后 引 起 内 源 性 感 染 。 （ 2） 继 发 感 染 ： 亦 以 肺 部 为 多 见 。 病 菌 可 以 是 外 来 的 （ 外 源 性 感 染 ） 或 原 来 潜伏 在 病 灶 内 （ 内 源 性 感 染 ） 。 由 于 机 体 已 有 特 异 性 细 胞 免 疫 ， 因 此 原 发 后感 染 的 特 点 是 病 灶 多 局 限 ， 一 般 不 累 及 邻 近 的 淋巴 结 ， 被 纤 维 素 包 围 的 干 酪 样 坏 死 灶 可 钙 化 而 痊愈 。 如 果 干 酪 样 结 节 破 溃 ， 排 入 邻 近 支 气 管 ， 则可 形 成 空 洞 并 释 放 大 量 结 核 分 枝 杆 菌 至 痰 中 。 2.肺 外 感 染 部 分 患 者 结 核 分 枝 杆 菌 可 进 入 血 液循 环 引 起 肺 内 、 外 播 散 ， 如 脑 结 核 、 肾 结核 ， 痰 菌 被 咽 入 消 化 道 也 可 引 起 肠 结 核 、结 核 性 腹 膜 炎 等 。 而 结 核 分 枝 杆 菌 在 血 中 播 散 的 大 多不 是 一 般 细 菌 型 ， 而 是 一 种 不 易 生 长 的 L型 。 六 、 免 疫 性 1、 免 疫 机 制 结 核 分 枝 杆 菌 是 胞 内 感 染 菌 ， 其 免 疫 主 要 是 以T细 胞 为 主 的 细 胞 免 疫 。 结 核 分 枝 杆 菌 侵 入 呼 吸 道 后 ， 由 于 肺 泡 中80% 90% 是 巨 噬 细 胞 ， 10% 是 淋 巴 细 胞 （ T细 胞 占多 数 ） ； 原 肺 泡 中 未 活 化 的 巨 噬 细 胞 抗 菌 活 性 弱 ，不 能 防 止 所 吞 噬 的 结 核 分 枝 杆 菌 生 长 ， 反 可 将 结 核分 枝 杆 菌 带 到 他 处 。 但 可 递 呈 抗 原 ， 使 周 围 T淋 巴细 胞 致 敏 。 可 直 接 杀 伤 靶 细 胞 ， 也 可 产 生 淋 巴 因 子激 活 巨 噬 细 胞 ， 使 吞 噬 作 用 加 强 而 将 病 菌 杀 死 。 结 核 的 免 疫 属 于 感 染 免 疫 ， 又 称 有 菌 免 疫 ， 即只 有 当 结 核 杆 菌 存 在 体 内 时 才 有 免 疫 力 。 一 旦 体 内的 结 核 分 枝 杆 菌 全 部 消 失 ， 免 疫 也 随 之 不 存 在 。 2、 结 核 菌 素 试 验 结 核 菌 素 试 验 是 应 用 结 核 菌素 进 行 皮 肤 试 验 来 测 定 机 体 对 结 核 分 枝 杆 菌 是 否能 引 起 I V 型 超 敏 反 应 的 一 种 试 验 。 1） .结 核 菌 素 试 剂 以 往 用 旧 结 核 菌 素（ old tuberculin,OT） 。 系 将 结 核 分 枝 杆 菌 接 种于 甘 油 肉 汤 培 养 基 ， 培 养 4 8周 后 加 热 浓 缩 过 滤制 成 。 稀 释 2 000倍 ， 每 0.1ml含 5单 位 。 目 前 都 用纯 蛋 白 衍 化 物 ( p u r i f i e d p r o t e i n derivative,PPD)（ 进 一 步 化 学 分 馏 得 来 ） 。 PPD有 二 种 ： 人 结 核 分 枝 杆 菌 制 成 的 PPD-C和卡 介 苗 制 成 的 BCG-PPD。 每 0.1ml含 5单 位 。 2） .试 验 方 法 与 意 义 常 规 试 验 分 别 取 2种 PPD 0.1ml注 射 于两 前 臂 皮 内 ， 48 72h后 观 察 ： 红 肿 硬 结 超 过 5mm者 为 阳 性 ， 15mm 为 强 阳 性 ， 对 临 床 诊 断 有 意 义 。 若 PPD-C侧 红 肿 大 于 BCG-PPD侧 为 感 染 。 反 之 ， BCG-PPD侧 大 于 PPD-C侧 ， 可 能 系 卡 介 苗 接 种 所 致 。 阴 性 反 应 ： 表 明 未 感 染 过 结 核 分 枝 杆 菌 ， 但应 考 虑 以 下 情 况 ： 感 染 初 期 ， 因 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 后需 4周 以 上 才 能 出 现 超 敏 反 应 ; 老 年 人 ; 严 重 结 核 患 者 或 正 患 有 其 他 传 染 病 ，导 致 细 胞 免 疫 低 下 ; 获 得 性 细 胞 免 疫 低 下 ， 如 艾 滋 病 或肿 瘤 等 用 过 免 疫 抑 制 剂 者 。 （ 后 3种 都 是 免 疫 力 低 下 ） 七 、 微 生 物 学 检 查 法 结 核 病 的 症 状 和 体 征 往 往 不 典 型 ， 虽 可 借 助 X线 摄 片 诊 断 ， 但 确 诊 仍 有 赖 于 细 菌 学 检 查 。 标 本 ： 标 本 的 选 择 根 据 感 染 部 位 。 可 取 痰 、 支 气管 灌 洗 液 、 尿 、 粪 、 脑 脊 液 或 胸 、 腹 水 。 其 他 肺外 感 染 可 取 血 或 相 应 部 位 分 泌 液 或 组 织 细 胞 。 直 接 涂 片 镜 检 ： 标 本 直 接 涂 片 ， 用 抗 酸 染 色 。 若找 到 抗 酸 阳 性 菌 即 可 初 步 诊 断 。 注 意 ： 近 年 来 国 内 外 研 究 证 明 临 床 各 种 类 型的 肺 结 核 患 者 中 40% 左 右 分 离 出 L型 。 经 治 疗 的 结核 病 人 细 菌 型 消 失 ， L型 常 持 续 存 在 。 有 空 洞 患 者痰 中 已 不 排 细 菌 型 者 ， 8% 左 右 仍 可 检 出 L型 。 故细 菌 型 与 L型 均 转 阴 才 能 作 为 痰 阴 性 。 八 、 防 治 原 则 预 防 ： 近 20年 国 际 组 织 提 出 控 制 结 核 病 主要 方 法 有 ： 发 现 和 治 疗 痰 菌 阳 性 者 ； 新 生 儿 接 种 卡 介 苗 。 约 80% 获 得 保 护 力 。 治 疗 ： 利 福 平 、 异 烟 肼 、 乙 胺 丁 醇 、 链霉 素 为 第 一 线 药 物 。 利 福 平 与 异 烟 肼 合 用可 以 减 少 耐 药 性 的 产 生 。 对 严 重 感 染 ， 可以 吡 嗪 酰 胺 与 利 福 平 及 异 烟 肼 合 用 。 抗 酸 染 色1） 初 染用 玻 片 夹 夹 持 涂 片 标 本 ， 滴 加 石 炭 酸 复 红 2-3滴 ， 在 火焰 高 处 徐 徐 加 热 ， 切 勿 沸 腾 ， 出 现 蒸 汽 即 暂 时 离 开 ，若 染 液 蒸 发 减 少 ， 应 再 加 染 液 ， 以 免 干 涸 ， 加 热 3-5分钟 ， 待 标 本 冷 却 后 用 水 冲 洗 。2） 脱 色3%盐 酸 酒 精 脱 色 30秒 1分 钟 ； 用 水 冲 洗 。3） 复 染用 碱 性 美 兰 溶 液 复 染 1分 钟 ， 水 洗 ， 用 吸 水 纸 吸 干 后 用油 镜 观 察 。