放射诊断报告规范探讨

放射诊断报告规范探讨 放射诊断报告的重要性 是放射科医生的主要法律文件 体现放射科医生的诊断水平 是放射科科室管理水平的主要标志 放射诊断报告的原则 项目内容齐全 报告版面美观 征象描述准确 诊断依据充分 适应法律规定 满足临床需要 放射诊断报告的内容 一般信息：姓名、性别、年龄、住院号、 检查序号、检查部位及方法、检查或报告 日期、临床诊断 征象描述 诊断意见 签名 放射诊断报告的征象描述 征象描述是诊断意见的依据 征象描述的顺序 征象描述的内容 如何训练和提高征象描述的能力？ 放射诊断报告征象描述的顺序 按照解剖结构顺序 从外向内 从内向外 从重要到次要 先描述异常征象，再描述正常结构 放射诊断报告征象描述顺序举例 颅脑 CT平扫 脑实质内未见异 常密度病灶，双侧侧 脑室及第三脑室对称 性扩大，脑沟脑裂不 宽，中线无移位。 颅脑 CT平扫 双侧侧脑室及第 三脑室对称性扩大， 脑实质内未见异常密 度病灶，脑沟脑裂不 宽，中线无移位。 放射诊断报告征象描述的内容 检查部位和方法能够观察到的结构 检查部位相邻区域观察到的明显异常（写 诊断意见时务必建议行有关相邻部位的检 查） 胸部报告征象描述的内容 胸廓结构（对称否？胸壁软组织、骨结构） 胸膜情况 肺（肺纹理或血管、肺实质、肺门结构） 纵隔（气管、心脏大血管、淋巴结） 膈肌（位置、形态、肋膈角） 颅脑报告征象描述的内容 脑实质 脑室 脑沟裂 中线 头皮软组织 颅骨 上腹部诊断报告征象描述的内容 肝、胆、脾、胰、腹膜后 大小、位置、形态、边缘、密度 关节报告征象描述的内容 关节周围软组织（肌肉、肌间隙、韧带） 关节间隙或关节腔 关节面 关节临近骨质 正常胸部诊断报告模式 胸部后前位 X线片 胸廓对称，胸壁软组 织及骨性结构未见异常， 胸膜无增厚，肺纹理无增 多或紊乱，肺内未见活动 病灶，肺门不大，气管居 中，纵隔不宽，心脏大血 管影未见异常，未见肿大 淋巴结，膈肌位置正常， 膈面光滑，肋膈角锐利。 胸部 CT平扫 胸壁软组织及骨 性结构未见异常，胸 膜无增厚，肺血管影 分布及走行未见异常， 肺内未见异常密度病 灶，心脏大血管影未 见异常，纵隔内未见 肿大淋巴结。 正常颅脑诊断报告模式 颅脑 CT平扫 脑实质内未见异 常密度病灶，脑室不 大，脑沟脑裂不宽， 中线无移位，颅骨无 异常（外伤者）。 颅脑 MR平扫 脑实质内未见异 常信号病灶，脑室不 大，脑沟脑裂不宽， 中线无移位，脑干及 小脑未见异常。 正常上腹部诊断报告模式 上腹部 CT平扫 肝脏不大，边缘光滑，肝实质内未见 异常密度病灶。胆囊壁不厚，胆囊内未见 异常密度病变。脾脏和胰腺不大，密度正 常。腹膜后未见肿大淋巴结。 正常关节诊断报告模式 左膝关节正侧位片 左膝关节关系正 常，关节周围软组织 不肿胀，关节间隙不 窄，关节面光滑，关 节邻近骨质未见明显 异常。 左膝关节 MR检查 左膝关节关系正 常，关节周围软组织 及韧带未见异常，关 节腔及半月板内未见 异常信号，关节邻近 骨质未见异常信号。 异常病变的描述 全面：部位、数目、大小、形态、密度、 信号、边缘、内部特征、强化特点 准确 形象 从主要到次要 异常病变描述举例 CT平扫示左侧额叶有一 12mm 15mm 大小稍高密度的病灶，呈类圆形，边缘较 光整，密度均匀，增强扫描呈显著均匀强 化。 异常病变描述时应该注意的问题 对不完全确定的病变 可用 “ 似有异常 ” 描述，并建议行 检 查 不主张使用 “ 征 ” 征象 病理 在征象描述内通常不使用病理术语，如果直 接使用病理术语需要有可靠的证据。 正确与错误描述举例 正确 病变内见斑片状 高密度影， CT值 86Hu（可能为出 血）。 病变密度均匀， 呈脑脊液密度。 错误 病变内见斑片状 高密度出血。 病变为均匀低密度 的脑脊液。 正确与错误描述举例 正确 CT平扫左额叶内 见一 3cm 5cm稍高 密度肿块影。 错误 CT平扫左额叶内 见一 3cm 5cm稍高 密度肿瘤。 特征性征象也可用病理术语 CT平扫示病变内可见团块状钙化，呈很高 密度， CT值 256Hu。 病变内见大量脂肪，呈很低密度， CT值为 126HU。 如何提高征象描述的能力？ 解剖知识 熟悉各种疾病主要的征象 通过著作和论文图片说明学习提高 根据描述还原图像可以检验征象描述的水 平 诊断意见的原则 客观严谨 依据充分 简明扼要 容易理解 主次有序 诊断意见客观严谨举例 正确 左侧颞叶大片低 密度区，考虑大面积 脑梗死。 错误 左侧颞叶大面积脑 梗死。 诊断意见依据充分举例 正确 左侧大脑半球稍 高密度病变，首先考 虑脑膜瘤，建议增强 CT扫描。 错误 左侧大脑半球稍 高密度病变，考虑脑 膜瘤。 诊断意见简明扼要举例 正确 左额叶占位性病变， 考虑转移瘤。 错误 左额叶占位性病变， 密度不均匀，周围水 肿明显，环形强化， 考虑转移瘤。 诊断意见容易理解举例 正确 腔静脉后方结节 影，考虑淋巴结或血 管，建议 CT增强扫描。 错误 腔静脉后方稍高 密度结节影，约 1cm 大小，形态不规则。 诊断意见主次有序举例 正确 1、有额叶占位性病变， 不均匀强化，考虑胶 质瘤。 2、脑室周围对称性斑片 状低密度 , 考虑脱髓鞘 病变。 错误 1、脑室周围对称性斑片 状低密度 , 考虑脱髓鞘 病变。 2、有额叶占位性病变， 不均匀强化，考虑胶 质瘤。 诊断意见的类型 完全依靠影像学征象确定诊断的疾病 影像学有特征和比较有特征性的疾病 影像学加临床信息比较有特点的疾病 影像学没有特点但考虑有范围的征象 影像临床均无特点且范围太大的征象 完全依靠影像学征象确定诊断的疾病 扁桃体下疝（ MR） 透明中隔缺如（ CT和 MR） 脑出血（ CT） 脱位和骨折（ X线、 CT） 脊柱侧弯（ X线、 MR、 CT重建） 胃肠道憩室（胃肠造影） 内脏下垂（造影或平片） 血管狭窄（ DSA） . 直接写出疾病诊断 影像学有特征和比较有特征性的疾病 颅内脂肪瘤（ CT、 MR） 颅内海绵状血管瘤（ CT、 MR） 脑膜瘤（ CT、 MR） 肠梗阻（ X线） 主要征象疾病诊断 影像学加临床信息比较有特点的疾病 脑梗死 脑炎和脊髓炎 肺炎 骨髓炎 . 主要征象结合临床考虑 影像学没有特点但考虑有范围的征象 脑膜强化 脑内环形强化 表现不典型的肝脏占位 肺内孤立结节 干骺端骨破坏 . 主要征象所考虑的疾病建议的检查 影像临床均无特点且范围太大的征象 MR检查椎体局限性长 T1长 T2信号 脑内单发小点状钙化 肺纹理增重 . 征象建议（观察、进一步检查）