临时起搏器的使用及参数调整.ppt

临 时 起 搏 器 的 使 用 及 参 数 调 整 起 搏 器 的 机 理 起 搏 器 是 通 过 人 工 电 脉 冲 发 生 器 发生 具 有 一 定 频 率 和 能 量 电 刺 激 ， 使 心肌 的 某 一 部 分 产 生 兴 奋 点 ， 并 将 兴 奋传 导 至 整 个 心 脏 ， 使 心 脏 收 缩 与 舒 张 ，维 持 心 排 血 量 ， 从 而 维 持 心 脏 正 常 功能 。 人 工 心 脏 起 搏 溯 源 于 19世 纪 初 ， 1804年 Aldini用 直 流电 刺 激 使 断 头 尸 体 的 心 脏 复 跳 。 1932年 ， Hyman用 电 刺 激 器 刺 激 心 脏 停 搏 的 家 兔 获 得成 功 ， 命 名 为 pacemaker。 1952年 Zoll首 次 用 体 外 经 胸 壁 起 搏 的 方 法 。 1958年 ， Furman和 Robinson在 X线 下 将 第 一 个 静 脉 导 管电 极 放 入 右 心 室 流 出 道 ， 开 创 了 经 静 脉 植 入 心 内 膜 起 搏 电 极的 先 例 。 1963年 Lemberg和 Castellenos应 用 了 心 室 按 需 起 搏（ VVI） ， 被 认 为 是 标 准 的 起 搏 方 式 。 1973年 Schnitzler首 先 报 道 应 用 漂 浮 电 极 导 管 进 行 床 旁心 脏 临 时 起 搏 。 起 搏 器 的 发 展 历 程 临 床 上 临 时 起 搏 的 情 况 包 括 治 疗 性 和 保 护 性 起 搏 。 常 见 的 心 脏 临 时 起搏 的 适 应 症 主 要 见 于 如 下 情 况 ：1.急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓（包括窦性停博或窦房阻滞）、二或三度房室阻滞。2.心脏外科围手术期的房室阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期等。3.药物（主要有-受体阻滞剂、洋地黄、 类和 类抗心律失常等等）所致的心动过缓。4.心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。5.电解质紊乱引起的心动过缓。6.具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。7.需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏依赖的情况。8.无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药或电复律的室上性或室性心动过速，需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。常 见 适 应 征 临 时 心 脏 起 搏 的 模 式 包 括 以 下 几 种 ：经 静 脉 心 内 膜 起 搏 、 心 外 膜 起 搏 、 经食 管 心 脏 起 搏 和 经 胸 心 脏 起 搏 。 临 时起 搏 方 式 的 选 择 通 常 取 决 于 患 者 当 时的 情 况 。 绝 大 多 数 的 临 时 心 脏 起 搏 均采 用 经 静 脉 心 内 膜 起 搏 模 式 。 临 时 起 搏 器 植 入 术 在 导 管 室 植 入 床 旁 盲 插 临 时 起 搏 电 极 静 脉 途 径 经 皮 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 经 皮 股 静 脉 穿 刺 其 他 静 脉 途 径 放 置 时 间 ： 一 般 不 超 过 2周 操 作 方 法1.静 脉 穿 刺 一 般 选 用 股 静 脉 、锁 骨 下 静 脉 或 右 颈 内 静 脉 途 径 穿刺 ， 将 鞘 管 插 入 静 脉 并 将 临 时 起搏 电 极 导 线 送 至 右 心 室 。（ 1） 股 静 脉 穿 刺 ： 在 腹 股 沟 韧带 下 约 25cm、 股 动 脉 搏 动 的 内侧 0.51cm处 。（ 2） 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 ： 左 、 右锁 骨 下 静 脉 。 患 者 应 当 取 平 卧 位 ，穿 刺 点 一 般 应 该 选 在 锁 骨 中 线 外锁 骨 下 2cm处 ， 尽 量 靠 外 。 2.放 置 电 极 穿 刺 成 功 并 插 入 鞘管 之 后 ， 应 该 用 带 有 肝 素 的 生 理盐 水 冲 洗 鞘 管 ， 然 后 通 过 鞘 管 将临 时 起 搏 电 极 或 4极 电 生 理 检 查用 电 极 送 至 右 心 室 心 尖 部 或 其 附近 ， 如 心 尖 部 无 法 满 足 感 知 和 起搏 要 求 ， 也 可 以 将 其 放 置 到 右 心室 流 出 道 。 放 置 妥 当 之 后 即 将 电极 远 端 与 临 时 起 搏 的 脉 冲 发 生 器负 极 相 连 接 ， 近 端 电 极 与 正 极 相连 。 3.电 极 位 置 的 确 定 和 起 搏 阈 值 的 测 定 临 时 起 搏 电 极 位 置 的确 定 与 永 久 起 搏 无 异 ， 其 中 除 影 像 下 的 解 剖 定 位 之 外 ， 最 重要 的 还 是 通 过 阈 值 来 定 位 ， 尤 其 是 床 旁 盲 插 时 。 临 时 起 搏 阈值 的 确 定 可 先 将 心 室 感 知 的 灵 敏 设 制 为 2.5mV左 右 ， 然 后 以 60次 /分 （ 若 患 者 自 身 心 率 此 时 大 于 60次 /分 ， 则 以 高 于 患 者 自身 心 率 10次 /分 ） 的 频 率 起 搏 ， 逐 渐 降 低 起 搏 输 出 ， 直 至 起 搏不 能 夺 获 心 室 为 止 ， 能 夺 获 心 室 的 最 低 起 搏 电 压 即 为 起 搏 阈值 ， 通 常 要 求 低 于 1V。 在 测 定 出 起 搏 阈 值 之 后 ， 为 保 证 起 搏安 全 ， 应 当 设 置 为 阈 值 电 压 的 2.5倍 以 上 。 4.电 极 的 固 定 留 置 鞘 管 ， 用 针 线 在 皮 肤 切 口 出 缝 扎一 针 ， 打 结 后 将 线 插 入 鞘 管 的 侧 孔 内 ， 留 出 适 当 的 长度 之 后 打 结 固 定 ， 以 防 鞘 管 脱 出 静 脉 ， 如 鞘 管 末 端 带有 锁 定 装 置 ， 则 可 以 将 其 旋 紧 以 固 定 电 极 防 止 脱 位 或移 位 。 试 图 通 过 捆 绑 电 极 导 线 本 身 来 固 定 导 线 是 靠 不住 的 。 起 搏 电 极 出 鞘 管 外 大 约 20cm的 部 分 盘 绕 后 以 酒精 纱 布 覆 盖 ， 之 后 以 无 菌 贴 膜 或 胶 布 固 定 ， 电 极 导 线与 临 时 起 搏 器 的 联 接 头 部 分 最 好 也 粘 贴 到 体 表 ， 以 免因 牵 拉 而 脱 位 。 漂 浮 球 囊 起 搏 导 管 床 旁 临 时 心 脏起 搏操 作 方 法 与 Swan-Ganz球 囊 导 管 操 作方 法 相 似 ：1、 锁 骨 下 静 脉 进 入15-20cm； 右 颈 内 静脉 10-15cm； 右 股 静脉 进 入 25-35cm达 到右 心 房 ， 充 气 囊 ，在 送 入 10-15cm判 断达 到 右 心 室2、 判 断 方 法 ： 室 性早 搏 ； 起 搏 心 电 图 ；心 腔 内 心 电 图 临 时 起 搏 脉 冲 发 生 器起 搏 系 统 的 组 成 Reocor S（ 单 腔 ）5 3 1 8 起 搏 系 统 的 组 成 心 内 膜 临 时 起 搏 电 极 头 端 有 两个 电 极 用 于 心 脏 电 信 号 的 感 知和 夺 获 ,其 远 端 与 心 脏 内 膜 接 触 的 部 分 为 阴 极 ， 环 状 电 极 为 阳极 ; 尾 端 带 两 个 针 式 插 头 与 临时 起 搏 脉 冲 发 生 器 相 连带 气 囊 的 临 时起 搏 电 极 主 动 固 定 的 临时 起 搏 电 极常 规 的 临 时 起搏 电 极 脉 冲 发 生 器 与 电 极 的 连 接直 接 连 接 ： 带 接 触 保 护 插 头 的 临 时 起 搏 电 极 带 2mm插 针 的 临 时 起 搏 电 极 或 EP电 极 导 管 脉 冲 发 生 器 与 电 极 的 连 接间 接 连 接 ： 通 过 Redel转 接 器 +病 人 电 缆 连 接 Redel转 接 器 病 人 电 缆 脉 冲 发 生 器 与 电 极 的 连 接 Reocor Redel 临 时 起 搏 电 极TC Adapt接 受 2mm插 针 使 用 病 人 电 缆 连 接 正 极 （ 红 色 ）负 极 （ 蓝 色 ） Distal临 时 起 搏 电 极 PK-83-B病 人 电 缆 使 用 病 人 电 缆 连 接 Reocor S 控 制 面 板起 搏 模 式OFF/SSI/SOO/SST 起 搏 频 率30250ppmBurst频 率601000ppm 起 搏 电 压0.117V感 知 灵 敏 度120mV电 池 低 电 压 报 警LED闪 烁 表 示 需 要 更 换 电 池 电 池 舱启 动 Burst刺 激 Burst刺 激 用 于 终 止 某 些 心 动 过 速 操 作 步 骤 ： 设 定 Burst频 率 按 “ Select burst” 按 键 ， 然 后 在 2秒 内 按 住 “ Start burst” ， 按 住 多 久 ， burst刺 激 就 发放 多 久 电 池 使 用 9V电 池 （ 国 际 编 号 IEC 6LR61） ， 市 场 上 很 容 易 买 到 推 荐 使 用 ： 金 霸 王 MN 1604电 池 不 可 使 用 充 电 电 池 EOS前 36小 时 出 现 ERI报 警 安 全 防 护 保 护 滑 盖 （ 透 明 ） 可 以 防 止 不 经 意 碰 触 控 制 面 板 的 按 钮 ，确 保 患 者 的 安 全 Reocor在 使 用 期 间 务 必 盖 上 保 护 滑 盖推 开 使 用 手 臂 绑 带 挂 钩 5318 控 制 面 板1. 起 搏 /感 知 发 光 二 极 管2. 锁 定 /解 锁 键3. 锁 定 指 示 符4. 频 率 旋 钮5. 输 出 旋 钮6. 感 知 度 旋 钮7. 脉 宽 旋 钮8. 脉 宽 显 示 键9. 电 极 阻 抗 测 试 键10.暂 停 键11.开 机 键12.关 机 键13.紧 急 起 搏 键 14.下 部 屏 幕15.感 知 度 图 解 表16.输 出 电 压 图 解 表17上 部 屏 幕18.频 率 图 解 表19. 电 池 指 示 灯 PACE SENSERATEOUTPUTSENSITIVITY30 80 120 200-1minv0.1 5 10 mv20ASY 10 1 0.5 PAUSEEMERGENCY OFF ONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/ Implant Tool 1.501180 PULSEWIDTH MEASURE 1918161517 3 1 2 3456 7891011121314 ohmsmsPULSE WIDTHLEAD IMPEDANCE 5318电 池p更 换 电 池工 作 状 态 的 电 池9伏 碱 性 电 池更 换 电 池 期 间 ， 临 时 起 搏 功 能 能 维 持 约 15秒 5318 临 时 起 搏 特 点 2 6 调 节 心 率 和 输 出 电 压 心 率 范 围 = 30至 200脉 冲 /分 心 率 可 增 至 120脉 冲 /分 输 出 电 压 范 围 = 0.1至 10伏 脉 宽 (开 机 值 1.5ms) 感 知 灵 敏 度 范 围 = 0.5至 20.0 毫 伏 非 同 步 (无 感 知 ) 感 知 灵 敏 度 可 调 至 1毫 伏 以 下 频 率 旋 钮输 出 旋 钮感 知 旋 钮 5318 临 时 起 搏 特 点 2 7 脉 宽 范 围 = 0.06至 2.0毫 秒 测 试 电 极 导 线 阻 抗(200至 4000欧 姆 ) 5000.30 5318 安 全 装 置 28 锁 定 /解 锁 键 锁 定 /解 锁 键钥 匙 闪 动 符 号锁 定 符 号 5318 安 全 装 置 29 显 示 器 低 电 压 提 示 电 池寿 命 不 足 24小 时低 电 压 提 示 3 0 紧 急 键 高 输 出 电 压 : 10 伏2.0 毫 伏2.0 毫 秒起 搏 模 式 :AAI/VVI 模 式 暂 停 键 抑 制 最 多 10秒5318 安 全 装 置 PAUSEEMERGENCYOFF ON 电 极 导 线 放 置 分 析 -感 知 感 知 幅 度 (感 知 阈 值 ): 抑 制 或 触 发 按 需 起 搏 器 所 需 的 最低 心 电 信 号 幅 度 。 安 全 界 限 =灵 敏 度 设 置 : 在 阈 值 的 1/2或 1/3， 以 保 证 由于 电 极 周 围 纤 维 化 及 病 人 个 体 差 异 (P/R减 小 )时 仍 能 感知 。 3 1 目 的 : 明 确 感 知 性 能 良 好 参 数 : P/R波 振 幅 所 需 值 : 植 入 时 P波 2.0毫 伏 (急 性 期 或 慢 性 期 ) 植 入 时 R波 5.0毫 伏 (急 性 期 或 慢 性 期 ) 3 2 电 极 导 线 放 置 分 析 -感 知 阈 值 测 试 1. 将 频 率 调 节 至 低 于 自 身 心 率 10次 /分2. 调 节 输 出 电 压 ： 将 输 出 设 置 在 0.1伏 (最 小 值 )3. 降 低 感 知 灵 敏 度 ： 将 感 知 灵 敏 度 钮 沿 逆 时 针 方 向 缓 慢旋 转 至 起 搏 指 示 灯 连 续 闪 烁4. 增 加 感 知 灵 敏 度 ： 将 感 知 灵 敏 度 旋 钮 沿 顺 时 针 方 向 缓慢 旋 转 至 感 知 指 示 灯 连 续 闪 烁 ， 起 搏 指 示 灯 熄 灭 ， 所得 值 即 为 P/R波 (感 知 阈 值 )5. 将 感 知 灵 敏 度 值 设 置 在 所 得 阈 值 的 一 半 (或 更 小 )这 就提 供 了 至 少 2： 1的 安 全 界 限6. 将 频 率 和 输 出 电 压 恢 复 到 原 始 值 3 3 电 极 导 线 放 置 分 析 -感 知 阈 值 测 试 电 极 导 线 类 型 (被 动 或 主 动 固 定 ) 电 极 导 线 位 置 (组 织 /电 极 界 面 ) 电 极 导 线 稳 定 性 电 极 技 术 (电 极 头 表 面 ， 激 素 ) 电 极 周 围 纤 维 化 药 物 34 影 响 因 素电 极 导 线 放 置 分 析 -感 知 阈 值 将 起 搏 输 出 和 脉 宽 设 置 在 既 能 获 得 持 续 夺 获又 能 适 应 阈 值 改 变 ， 从 而 可 以 避 免 预 料 不 了 的 副作 用 。 实 际 操 作 中 将 输 出 设 置 在 阈 值 的 2-3倍 。 3 5 电 极 导 线 放 置 分 析 起 搏 阈 值 目 的 : 保 证 有 效 起 搏 最 大 限 度 延 长 电 池 寿 命 参 数 : 脉 宽 为 0.5毫 秒 时 最 小 电 压 数 值 : 激 素 ， 靶 状 ， 1.0 伏 急 性 期 1.5 伏 慢 性 期 光 滑 金 属 1.5 伏 急 性 期 2.0 伏 慢 性 期 3 6 电 极 导 线 放 置 分 析 起 搏 阈 值 1. 将 频 率 设 置 在 患 者 自 身 心 率 以 上 至 少 10次 /分2. 降 低 输 出 电 压 :将 输 出 旋 钮 沿 逆 时 针 方 向 缓 慢 旋 转 至 心 电图 显 示 不 夺 获3. 增 加 输 出 电 压 :将 输 出 旋 钮 沿 顺 时 针 方 向 缓 慢 旋 转 至 心 电图 显 示 持 续 夺 获 所 得 值 即 为 起 搏 阈 值4. 将 输 出 电 压 设 置 于 起 搏 阈 值 2至 3倍 这 就 是 保 证 了 至 少 2:1安 全 界 限5. 将 频 率 恢 复 至 初 始 值 3 7 电 极 导 线 放 置 分 析 起 搏 阈 值 测 试 电 极 导 线 放 置 分 析 -导 线 阻 抗 测 试 目 的 : 保 证 电 极 尖 端 与 组 织 接 触 参 数 : 阻 抗 阻 抗 值 : 300 - 1,000欧 姆 38不 接 受 300 700 不 接 受接 受250 1,000 总 结 39 可 接 受 的 急 性 期 电 极 数 值心 房 心 室阻 抗 300-1000 300-1000起 搏 阈 值V(0.5ms) 1.5 2.0 5.0 参 数 Reocor S 5318起 搏 模 式 SOO; SSI; SST AAI;VVI;AOO;VOO起 搏 频 率 30 250 ppm 30 200 ppmBurst频 率 60 1000 ppm脉 冲 振 幅 /脉 宽 0.1 17 V / 1 ms 0.1 10 V / 0.06-2 ms感 知 灵 敏 度 1 20 mV 0.5 20 mV极 性 双 极不 应 期 30 150 ppm: 225 ms151 200 ppm: 200 ms201 250 ppm: 175 ms 250ms总 心 房 不 应 期 电 池类 型 9V碱 锰 电 池 标 准 9V碱 性 电 池工 作 时 长 新 更 换 电 池 后 电 池 报 警 后 断 电 起 搏 时 间 600小 时36小 时30秒 新 更 换 电 池 后 约 14天 （ 约 336小 时 ）24小 时15秒连 续 的 状 态 监 测导 线 阻 抗 3000 声 音 报 警电 池 状 态 红 色 LED表 示 ERI高 频 率 设 置 180 ppm的 频 率 发 出 一 次 声 音 报 警 起 搏 器 技 术 参 数 起 搏 心 电 图VVI起 搏 心 电 图 特 点 ：1. 起 搏 信 号 后 紧 跟 一 个 宽 大 畸 形 QRS波 群 0.12s2. T波 方 向 与 QRS主 波 方 向 相 反 ， 连 续 心 室 起 搏 后 ，自 主 心 搏 的 T波 可 出 现 T波 倒 置 （ 记 忆 现 象 ）3. 电 极 植 入 部 位 不 同 ， 起 搏 的 QRS波 形 态 不 同 起 搏 心 电 图A心 电 图 诊 断 ： 起 搏 功 能 不 良 （ 电 压 过 低 ）B处 理 ： 调 高 起 搏 电 压 后 起 搏 心 电 图心 电 图 诊 断 ： 感 知 功 能 不 良处 理 ： 提 高 感 知 灵 敏 度 并 发 症 1、 穿 刺 并 发 症 此 类 并 发 症 直 接 与 术 者 的 经 验 有 关 。 常 见 于 ： 动 脉 撕 裂 、 皮 下 血 肿 、 气 胸 、血 胸 、 气 栓 等 。 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 的 气 胸 、血 气 胸 发 生 率 较 高 （ 1% 5%） 。 股 静 脉 穿刺 则 多 伴 发 静 脉 血 栓 （ 25% 35%） 及 感 染（ 5% 10%） 。 并 发 症 2、 导 管 移 位 为 临 时 起 搏 最 常 见 并 发 症 ， 一 般 发 生 率 2%-8%。 心 电图 表 现 为 不 起 搏 或 间 歇 性 起 搏 。 需 要 重 新 调 整 电 极 。 3、 心 肌 穿 孔 该 并 发 症 的 发 生 率 相 对 较 低 ， 大 约 为 0.1%。 与 导 线插 入 技 术 相 关 的 并 发 症 。 4、 导 管 断 裂 因 导 管 质 地 硬 ， 柔 韧 性 差 ， 反 复 使 用 ， 如 放 置 时 间长 和 体 位 活 动 ， 可 能 发 生 导 管 不 完 全 性 断 裂 。 并 发 症 5、 膈 肌 刺 激 电 极 插 入 位 置 过 深 ， 电 极 靠 近 膈 神 经 所 致 。 可 将 导 管 退 出 少 许 。 6、 心 律 失 常 最 常 见 的 是 室 性 异 位 心 律 ， 多 不 需 特 殊 处 理 。 7、 感 染 可 引 起 局 部 或 全 身 感 染 。 一 般 程 度 轻 ， 应 用 抗 生 素 或 拔 除 导 管 后 感 染 即 可 控 制 。 临 时 起 搏 导 管 一 般 留 置 时 间 最 好 不 超 过 一 周 。 1.搬 动 患 者 要 小 心 ， 防 止 电 极 脱 开 或 刺 破 右 心 室 。2.因 外 科 手 术 而 保 护 性 起 搏 者 在 手 术 中 应 尽 量 不 连 续 使 用 电 灼 ，以 免 导 致 起 搏 系 统 误 感 知 ， 也 可 以 设 置 为 非 同 步 心 脏 起 搏 。3.高 钾 血 症 、 代 谢 性 酸 中 毒 可 提 高 心 肌 起 搏 阈 值 导 致 丧 失 夺 获 ；反 之 ， 缺 氧 和 低 钾 血 症 则 可 降 低 心 肌 起 搏 阈 值 ， 从 而 可 诱 发 心 室颤 动 。4.妥 善 固 定 临 时 心 脏 起 搏 器 ： 清 醒 患 者 安 装 起 搏 器 24h内 保 持 卧位 ， 限 制 活 动 ， 协 助 各 项 生 活 护 理 ； 昏 迷 患 者 6 8h内 不 搬 动 病人 ， 避 免 大 动 作 搬 动 发 生 出 血 或 电 极 移 位 。5.安 置 临 时 起 搏 器 的 患 者 ， 一 般 安 置 时 间 不 超 过 14天 。 撤 去 临 时起 搏 器 ， 拔 除 起 搏 导 管 ， 伤 口 用 安 尔 碘 消 毒 后 纱 布 覆 盖 。注 意 事 项 谢 谢 聆 听