肾上腺危象幻灯片

急 性 肾 上 腺 皮 质 危 象 附 ： 最 新 美 国 内 分 泌 学 会 原 发 性 肾 上 腺 皮质 功 能 减 退 症 临 床 诊 疗 指 南第 三 军 医 大 学 西 南 医 院张 忠 辉 是 指 各 种 原 因 引 起 的 急 性 肾 上 腺 皮 质功 能 衰 竭 状 态 。 起 病 急 骤 ， 临 床 主 要 表 现 有 发 热 、 极度 乏 力 、 恶 心 、 呕 吐 、 休 克 和 昏 迷 等 ，如 不 及 时 抢 救 ， 常 可 导 致 死 亡 。 下 丘 脑 （ CRH） 垂 体 （ ACTH） 肾 上 腺 （ 糖 皮 质 激 素 ） glucocorticoid 靶 器 官 肾 上 腺 皮 质 危 象 主 要 由 原 发 性 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症（ PAI， 也 被 称 为 Addison病 ） 病 情 加 重 以 及 急性 肾 上 腺 皮 质 破 坏 （ 出 血 、 外 伤 、 抗 凝 治 疗 、深 部 霉 菌 感 染 ） 所 致 常 发 生 于 感 染 、 创 伤 、 手 术 、 分 娩 、 腹 泻 、 呕吐 、 失 水 、 治 疗 中 断 等 应 激 情 况 下 ， 各 种 应 激使 肾 上 腺 皮 质 激 素 储 备 进 一 步 不 足 ， 从 而 导 致危 象 发 病 率 肾 上 腺 皮 质 皮 质 危 象 的 发 生 率 各 报 道 略 有差 异 ， 日 本 一 资 料 显 示 : 危 象 发 生 于 原 发 性 皮 质 功 能 不 全 约 9.4 ， 发 生 于 继 发 性 皮 质 功 能 不 全 约 10.4 ， 另 一 资 料 为 27 30 ， Braatvert等 报 道 危 象 在 原 发 性 肾 上 腺 皮 质功 能 不 全 中 发 生 率 约 50 Addison 病 病 名 1855年 ， 英 国 盖 伊 医 院 Thomas Addison 在 尸 解 中 发 现 11例 表 现 为 贫 血 、 全 身 疲 乏无 力 、 小 心 脏 、 胃 肠 功 能 紊 乱 、 皮 肤 色 素 沉着 的 患 者 肾 上 腺 有 破 坏 性 变 化 世 界 医 学 文 献 中 仍 以 他 的 名 字 命 名 此 病 ： Addisons disease 即 慢 性 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 首 次 将 临 床 表 现 与 内 分 泌 腺 体 解 剖 联 系 在 一起 ， 开 辟 了 临 床 内 分 泌 学 研 究 的 里 程 碑 Thomas Addison (1793-1860) 以 2病 闻 名 于 世 Addison病 Addison贫 血 急 性 肾 上 腺 皮 质 受 损 破 坏 -严 重 感 染 ： 如 严 重 败 血 症 ， 全 身 出 血 兼 有 肾 上 腺出 血 ， 以 暴 发 型 脑 膜 炎 双 球 菌 败 血 症 为 典 型 （ 华 -佛 综 合 征 ） 。 各 种 出 血 性 疾 病 。 其 他 ： 受 伤 静 脉 血 栓 形 成 ， 如 肾 部 受 伤 后 引 起双 侧 肾 上 腺 血 栓 形 成 导 致 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 竭 。 肾 上 腺 切 除 术 后 双 侧 肾 上 腺 全 切 ， 次 全 切 或 单 侧 肿 瘤 切 除 而 对 侧肾 上 腺 萎 缩 或 可 因 术 前 、 术 中 处 理 不 周 ， 或 术 后皮 质 激 素 替 代 治 疗 不 够 而 导 致 危 象 发 生 。 原 有 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 （ Addison s disease） 在 某 种 诱 因 如 感 染 、 创 伤 、 手 术 、 呕 吐 、 腹 泻 、分 娩 等 应 激 状 况 下 ， 或 长 期 应 用 皮 质 激 素 抑 制 了内 源 性 糖 皮 质 激 素 的 分 泌 而 突 然 中 断 或 减 量 过 快均 可 诱 发 危 象 ， 且 为 最 常 见 的 原 因 。 停 止 皮 质 激 素 治 疗 ： “ 日 本 的 研 究 显 示 皮 质 类固 醇 替 代 治 疗 超 过 4年 是 发 生 皮 质 危 象 的 主 要 因 素 ，而 且 随 着 时 间 的 推 移 ， 其 皮 质 功 能 逐 渐 恶 化 ， 抵御 应 激 的 能 力 减 弱 。 其 他 病 因 ： 主 要 有 垂 体 瘤 手 术 或 放 疗 、 产 褥 大 出血 、 下 丘 脑 疾 病 及 外 源 性 的 皮 质 功 能 减 退 ， 性 激 素 的 缺 失 可 能 也 是 一 个 重 要 因 素 ， 在 垂 体手 术 后 未 补 充 性 激 素 和 老 年 绝 经 女 性 中 皮 质 危 象的 发 生 率 较 高 ， 某 组 老 年 女 性 5例 中 2例 死 亡 。 病 史 急 性 肾 上 腺 皮 质 危 象 ， 一 定 具 有 上 述 病 因 中 的任 何 一 种 才 有 可 能 导 致 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 竭 的原 因 ， 故 仔 细 询 问 病 史 ， 掌 握 原 发 病 ， 在 诊 断上 至 关 重 要 。 危 象 的 主 要 临 床 表 现1. 有 原 发 病 的 各 种 临 床 表 现 （ 因 原 发 病 不 同 故表 现 也 可 随 之 不 同 ） 。2. 危 象 主 要 有 软 弱 无 力 嗜 睡 低 血 压 休 克 昏 迷 。 临 床 表 现 病 情 危 重 ， 大 多 有 发 热 ， 体 温 可 达 40 以上 ； 消 化 功 能 障 碍 ， 厌 食 、 恶 心 呕 吐 和 腹泻 ， 可 被 误 诊 为 急 腹 症 ； 可 有 肌 紧 张 和 深部 压 痛 ， 但 多 缺 乏 特 异 性 定 位 体 征 ； 出 现 血 压 下 降 、 休 克 、 心 动 过 速 、 四 肢 厥冷 、 紫 绀 虚 脱 ； 极 度 虚 弱 无 力 、 萎 靡 淡 漠和 嗜 睡 ； 也 可 烦 躁 不 安 和 谵 妄 惊 厥 、 甚 至昏 迷 等 症 状 ； 严 重 时 可 致 死 亡 。 肾 上 腺 出 血 患 者 还 可 伴 腹 胁 和 胸 背 部 疼 痛或 低 血 糖 昏 迷 。 对 麻 醉 剂 、 镇 静 剂 甚 为 敏 感 ， 小 剂 量 即 可致 昏 睡 或 昏 迷 。 表 现 为 皮 肤 色 素 沉 着 加 深 ， 严 重 脱 水 ， 消瘦 ， 常 有 低 血 钠 等 ， 易 发 生 感 染 、 电 解 质紊 乱 ； 如 不 及 时 抢 救 及 补 充 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 可发 展 至 休 克 、 昏 迷 、 死 亡 实 验 室 检 查1. 24h尿 17-酮 固 醇 ， 17-羟 固 醇 明 显 降 低 ，2. 血 中 ACTH明 显 升 高 ， 常 介 于 88 440pmol/L(400200pg/ml)之 间 （ 正 常 值 1.1 11pmol/L即 550pg/ml） 。3. 血 皮 质 醇 降 低 ， 高 度 怀 疑 本 病 。4. 血 生 化 检 查 ： 低 血 糖 、 低 血 钠 、 高 血 钾 、 氮 质 血 症等 。 主 要 依 靠 上 述 可 能 的 原 发 病 史 ， 临 床 特 点 及实 验 室 特 殊 检 查 的 结 果 确 诊 。 。 在 实 验 室 检 查 结 果 出 来 之 前 临 床 早 期 诊 断非 常 重 要 ， 及 早 进 行 激 素 的 替 代 治 疗 有 助 于 挽 救 病 人生 命 。 进 行 激 素 治 疗 前 留 取 血 浆 标 本 进 行 皮 质 激 素 的 测定 ， 以 利 于 确 诊 如 果 低 血 糖 和 低 钠 血 症 同 时 发 现 ， 则 应 高 度 怀 疑肾 上 腺 皮 质 危 象 美 国 内 分 泌 学 会 发 布 原 发 性肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 临 床 诊 疗 指 南 PAI的 确 诊 ： “ 大 剂 量 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （ 二 十 四肽 促 皮 质 素 ） 兴 奋 试 验 为 诊 断 金 标 准 ； 静 脉 注 射 高 剂 量 （ 成 年 人 和 2岁 及 以 上 儿 童 ：250g； 新 生 儿 ， 15 g/kg； 2岁 及 以 下 儿 童 ，125g） 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 兴 奋 试 验 优 于 其 它 诊 断 试 验 。 在 30分 钟 或 60分 钟 时 ， 皮 质 醇 峰 值 低 于 500 nmol/L（ 18 g/dL） 表 明 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 。 -临 床 诊 疗 指 南 如 果 无 法 进 行 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 刺 激 试 验 ，晨 测 血 浆 ACTH水 平 联 合 皮 质 醇 水 平 （ 皮 质 醇5mcg/dL以 下 ） 可 被 用 于 作 为 初 始 筛 查 。 病 因 诊 断 ： 应 该 包 括 21羟 化 酶 自 身 抗 体 的确 认 试 验 。 自 身 抗 体 阴 性 的 个 体 ， 应 注 意 寻找 其 他 原 因 。 垂 体 前 叶 功 能 减 退 危 象 ： 除 皮 质 激 素 低 下 外 ， 垂 体 相 应 促 激 素 亦 低 一 般 感 染 中 毒 性 休 克 ： 虽 可 有 感 染 史 、 休 克 、 昏 迷 等 中 毒 性 表 现 ，但 无 内 分 泌 改 变 （ 低 血 糖 、 低 血 钠 色 素 沉着 ） ， 更 无 糖 皮 质 激 素 严 重 缺 乏 的 依 据 其 他 ： 低 血 糖 症 ， 无 糖 皮 质 激 素 严 重 缺 乏 依 据 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 （ Addison s）诊 断 及 鉴 别 诊 断Simmonds-Sheehans皮 肤 色 素 浅 ， 乳 晕 色 淡明 显低 血 糖 明 显延 迟 反 应Addisons皮 肤 黏 膜 色 素 沉 着性 功 能 及 甲 功 改 变 不 明 显电 解 质 紊 乱 ， 失 钠 ， 嗜 盐ACTH 兴 奋 试 验 无 反 应 鉴 别 诊 断 临 床 表 现 有 皮 肤 和 粘 膜 广 泛 的 色 素 沉 着 ，乏 力 、 消 化 系 统 和 精 神 系 统 等 症 状 时 应 考虑 本 病 。 本 病 需 要 与 其 他 色 素 沉 着 性 疾 病 相 鉴 别 ，如 黑 变 病 、 血 色 病 、 糙 皮 病 、 硬 皮 病 、 皮肌 炎 、 多 发 性 结 肠 息 肉 、 多 发 性 神 经 纤 维瘤 、 肝 硬 化 、 异 位 ACTH分 泌 症 候 群 、 药 物（ 重 金 属 类 如 砷 、 汞 ， 和 氯 丙 嗪 、 阿 的 平等 ） 所 致 的 色 素 沉 着 。 鉴 别 诊 断 对 于 急 症 患 者 有 下 列 情 况 时 应 考 虑 肾 上 腺危 象 ： 所 患 疾 病 不 太 重 而 出 现 严 重 的 循 环 虚 脱 、脱 水 、 休 克 、 衰 竭 、 不 明 原 因 的 低 血 糖 、难 以 解 释 的 呕 吐 ； 体 检 时 发 现 色 素 沉 着 、白 癜 风 、 体 毛 稀 少 、 体 质 衰 弱 ； 以 及 慢 性消 耗 现 象 者 。 可 以 先 给 予 含 糖 盐 水 和 糖 皮 质 激 素 ， 待 病情 好 转 后 再 作 检 查 。 -临 床 诊 疗 指 南 PAI经 常 漏 诊 ， “ 持 续 性 恶 心 、 呕 吐 和 疲 劳 等 ， 经常 与 其 它 疾 病 混 淆 。 ” 诊 断 线 索 包 括 ： 异 常 的 色 素 沉 着 （ 垂 体 ACTH水 平较 高 造 成 ） 、 自 身 免 疫 性 疾 病 史 （ 如 ， 1型 糖 尿 病 、自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 ） 。 其 他 易 感 因 素 包 括 感染 性 疾 病 （ 如 ， 肺 结 核 、 HIV感 染 、 组 织 胞 浆 菌 病 ）和 药 物 （ 如 ， 依 托 咪 酯 ） 。 对 原 因 不 明 的 血 容 量 不 足 、 低 血 压 、 低 钠 血 症 、高 钾 血 症 、 发 热 、 腹 痛 、 皮 肤 色 素 沉 着 或 低 血 糖等 急 性 病 患 者 ， 应 相 关 试 验 以 排 除 其 他 原 因 。 抢 救 治 疗 急 性 皮 质 功 能 危 象 的 治 疗 重 度 急 性 肾 上腺 危 象 ， 可 危 及 生 命 ， 必 须 及 时 抢 救 。 急性 肾 上 腺 危 象 的 治 疗 原 则 ： 补 充 肾 上 腺 皮 质 激 素 ， 纠 正 水 电 解 质 失 衡 ， 纠 正 酸 碱 紊 乱 ， 抗 休 克 治 疗 ， 治 疗 原 发 疾 病 ， 抗 感 染 及 其 它 对 症 治 疗 。 肾 上 腺 危 象 抢 救1.糖 皮 质 激 素 立 即 静 注 氢 化 可 的 松 100mg， 以 后 每 6小时 静 滴 100mg， 最 初 24小 时 总 量 在 400mg 左右 。 第 2、 3天 每 日 300mg左 右 ， 以 后 根 据 病情 逐 渐 减 量 2. 补 液 5%葡 萄 糖 盐 水 ， 第 1 2天 每 天 2000 3000ml，并 注 意 电 解 质 平 衡 。 纠 正 电 解 质 紊 乱 ： 血 钾 正 常 或 略 高 可 不 作 特 殊处 理 ， 高 钾 血 症 伴 有 心 律 紊 乱 者 可 补 给 5%碳 酸氢 钠 静 脉 滴 注 。 有 酸 中 毒 存 在 时 亦 应 适 当 补 给适 量 碳 酸 氢 钠 。3. 抗 休 克 补 液 后 不 能 升 高 血 压 者 应 注 意 纠 正 酸 中 毒 。 必要 时 使 用 血 管 活 性 药 物 。 4. 积 极 治 疗 感 染 和 其 他 诱 因 ： 因 此 根 据 病 情 选 用 有 效 抗 生 素 ， 伴 有 脑 膜 炎 双球 菌 感 染 可 选 用 青 霉 素 、 氯 霉 素 等 易 通 过 血 脑屏 障 的 药 物 ， 如 有 肾 功 能 不 全 者 应 选 用 适 当 的 抗 生 素 并 调整 剂 量 。 有 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 的 患 者 应 及 时 应用 肝 素 。 5. 支 持 疗 法 与 对 症 治 疗 降 温 、 给 氧 ， 经 扩 容 后 血 压 或 中 心 静 脉 压 测定 仍 显 示 血 容 量 不 足 者 ， 可 适 当 补 充 胶 体 溶 液 ，根 据 情 况 选 用 新 鲜 全 血 、 血 浆 或 白 蛋 白 ， 在 病情 稳 定 后 给 予 适 当 的 饮 食 和 支 持 治 疗 。 口 服 皮 质 激 素 维 持 治 疗 当 病 人 呕 吐 停 止 、 血 压 恢 复 、 神 志 清 晰 后 ，可 改 成 口 服 ， 如 醋 酸 氢 化 可 的 松 20 40mg，3 4次 /d， 待 病 情 稳 定 逐 渐 减 量 至 每 天 37.5mg， 作 为 生理 替 代 治 疗 ， 长 期 使 用 。 早 上 8时 前 服 25mg， 下 午 4时 服 12.5mg， 对 于 醛 固 酮 缺 乏 确 诊 患 者 不 用 限 盐 ， 可 以 每天 加 服 9 氟 氢 可 的 松 0.05 0.2mg。 糖 皮 质 激 素 的 剂 型 和 药 理 特 点 药 名 等 效 量 抗 炎 强 度 滞 钠 强 度 抑 制 ACTH T1/2 （ mg） （ h） (min)短 效 类 氢 化 可 的 松 20 1 1.0 12(8 12) 80-115 醋 酸 可 的 松 25 0.8 0.8 12(8 12) 30中 效 类 强 的 松 5 4 0.8 24 36 60 强 的 松 龙 5 5 0.3 24 36 115-250 氟 羟 强 的 松 龙 4 5 0 24 36 150-200 长 效 类 地 塞 米 松 0.75 25 0 36 54 11-210 倍 他 米 松 0.6 25 0 36 54 300 糖 皮 质 激 素 替 代 治 疗 药 物 选 择 ： 以 氢 化 可 的 松 或 醋 酸 可 的 松 为 佳 ， 不 用 地 塞 米 松 每 天 剂 量 ： 氢 化 可 的 松 10mg30mg； 醋 酸 可 的 松12.5mg37.5mg； 强 的 松 5mg 7.5mg 晨 起 F3 g/dL： 氢 化 可 的 松 10mg 1 g/dL晨 起 F3 g/dL： 氢 化 可 的 松 20mg 晨 起 F1 g/dL： 氢 化 可 的 松 30mg 服 药 时 间 ： 早 餐 前 （ 2/3量 ） 、 下 午 （ 2 3PM， 1/3量 ） 注 意 ： 合 并 其 他 疾 病 及 应 激 时 ， 需 增 加 剂 量 ， 严 重 时 往 往 需要 静 脉 用 药 -临 床 诊 疗 指 南 也 建 议 每 日 1-2次 ， 3-5mg泼 尼 松 龙 作 替 代 方 案 ？ 指 南 也 建 议 ， 对 于 孕 妇 和 儿 童 （ 每 日 剂 量 约 为8mg/m2） 而 言 ， 优 先 考 虑 使 用 氢 化 可 的 松 ， 其 次为 醋 酸 可 的 松 、 泼 尼 松 龙 或 泼 尼 松 。 由 于 地 塞 米 松 治 疗 潜 在 的 长 期 不 良 反 应 ， 剂 量 调整 难 度 较 大 ， 以 及 极 有 可 能 引 起 库 欣 氏 症 外 观 ，体 重 增 加 、 失 眠 、 外 周 性 水 肿 、 肥 胖 、 高 脂 血 症和 骨 质 疏 松 症 ； 指 南 不 推 荐 使 用 长 效 糖 皮 质 激 素地 塞 米 松 治 疗 PAI。 考 虑 到 地 塞 米 松 在 胎 盘 组 织 中 不 能 被 灭 活 ， 指 南也 不 推 荐 孕 妇 使 用 地 塞 米 松 治 疗 。 诱 导 CYP3 A4 的 药物 抑 制 CYP3 A4 的 药物 增 加 CBG的 药物巴 比 妥 类 H2 受 体 阻 滞 剂 雌 激 素苯 妥 英 钠 氟 西 汀 米 托 坦利 福 平 地 尔 硫 卓 利 福 喷 丁 伊 曲 康 唑 吡 格 列 酮 酰 胺 咪 嗪 乙 琥 胺 糖 皮 质 激 素 替 代 治 疗影 响 疗 效 的 药 物 糖 皮 质 激 素 替 代 治 疗 最 佳 替 代 剂 量 -判 断 困 难临 床 症 状 改 善 ： 直 观 ， 但 难 以 判 断 过 量 ； 尿 崩 可 能 加 重血 皮 质 醇 ： 单 次 空 腹 测 定 值 没 有 意 义24小 时 尿 皮 质 醇 或 17-OH？服 药 后 血 皮 质 醇 曲 线 与 正 常 人 生 理 曲 线 不 同 ， 缺 乏 正 常 参 考 值 注 意 ： 合 并 其 他 疾 病 及 应 激 时 ， 需 增 加 剂 量 ， 严 重 时 往 往需 要 静 脉 用 药 糖 皮 质 激 素 替 代 治 疗 剂 量 检 测年 龄 性 别 血 F6.2-19.4g/dl 24h尿 F30.15-129.13g/ 24h 24h尿 17-OH8.3-27.7mol/ 24h 醋 酸 可 的 松 剂 量mg/d76 男 2.61 25.99 64.80 2548 男 0.15 13.91 48.90 37.552 男 0.66 47.69 9.00 5 #55 男 59.80 59.80 2559 女 11.45 28.53 12.60 2550 女 18.28 21.97 9.10 25# 强 的 松 ， 红 色 表 示 低 于 下 限 ， 绿 色 表 示 高 于 上限 -临 床 诊 疗 指 南 指 南 还 明 确 表 明 不 推 荐 糖 皮 质 激 素 替 代 治疗 期 间 进 行 激 素 水 平 监 测 ， 更 倾 向 于 基 于临 床 反 应 调 整 糖 皮 质 激 素 治 疗 剂 量 PAI合 并 妊 娠 患 者 应 该 监 测 临 床 症 状 和 皮 质激 素 过 度 指 征 ， 如 疲 劳 、 体 位 性 低 血 压 或高 血 压 、 高 血 糖 。 某 些 患 者 在 妊 娠 晚 期 需 适 当 增 大 氢 化 可 的松 剂 量 。 -临 床 诊 疗 指 南 指 南 建 议 PAI患 者 参 照 糖 尿 病 的 做 法 ， 都 需 要 携 带 类 固 醇 紧 急 识 别 卡 ， 配 备 有 糖 皮 质 激 素 注 射器 械 包 供 紧 急 使 用 ， 并 教 育 患 者 使 用 这 些 装 置 。 针 对 应 激 期 间 糖 皮 质 激 素 生 理 需 要 量 增 加 ， 指 南还 鼓 励 对 患 者 进 行 应 激 剂 量 相 关 教 育 ， 其 中 包 括像 流 感 一 样 常 见 的 情 况 。 充 分 认 识 到 当 他 们 处 于疾 病 状 态 时 ， 需 要 及 时 增 加 糖 皮 质 激 素 治 疗 剂 量 ，这 点 具 有 重 要 的 临 床 意 义 。 然 而 遗 憾 的 是 ， 临 床 医 师 常 常 缺 乏 足 够 的 警 惕 ，同 时 ， PAI患 者 也 未 能 认 识 到 这 是 一 种 可 能 威 胁 生命 的 疾 病 ， 他 们 认 为 只 是 一 种 常 见 疾 病 。 -临 床 诊 疗 指 南 该 指 南 还 建 议 成 人 和 儿 童 PAI患 者 每 年 检 查一 次 婴 儿 至 少 每 3个 月 至 4个 月 检 查 一 次 。 急 性 肾 上 腺 皮 质 危 象 20例 临 床 分 析急 性 肾 上 腺 皮 质 危 象 患 者 的 临 床 资 料 (1)主 要 临 床 表 现 为 高 热 、 胃 肠 道 症 状 、 极 度 衰 弱 状 (疲 乏无 力 、 萎 靡 嗜 睡 、 精 神 不 振 )及 休 克 等 。 (2)实 验 室 检 查 结 果 主 要 表 现 为 白 细 胞 总 数 增 高 ， 中 性 粒核 细 胞 增 多 、 低 钠 血 症 、 低 血 糖 症 及 血 皮 质 醇 水 平 降 低 转 归 ： 经 系 统 治 疗 后 ， 好 转 19例 (95 00 )， 死 亡 1例(5 00 )， 死 亡 原 因 为 感 染 性 休 克 结 论 ： 急 性 肾 上 腺 皮 质 危 象 临 床 表 现 多 样 ， 须 仔 细 询 问 病史 并 进 行 全 面 细 致 的 检 查 ， 以 及 时 明 确 诊 断 并 尽 快 大 量 使用 糖 皮 质 激 素 ， 以 免 耽 误 抢 救 时 机