康复医院内分泌科室会

中国糖尿病防治新指南解读 拜唐苹心血管患者降糖药物选择 拜唐苹作为一线用药 心 血 管 疾 病 患 者 降 糖 药 物 选 择 原 则 抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素 心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无 心 血 管 禁 忌不 易 发 生 低 血 糖有 效 降 糖 ， 尤 其 餐 后 血 糖联 合 用 药 安 全 性 好 心血管死亡风险心梗风险罗 格 列 酮 （ 文 迪 雅 ）P=0.03 P=0.06荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. + + 乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒死亡率是501 马学毅. 人民军医 1995;10:14-16. 肖新华. 内科急危重症杂志,2005;11;4:151-153.吴增长.内科急危重症杂志1998;2;2:80潘 长 玉 主 编 Joslin糖 尿 病 学 14版 ， 北 京 ： 人 民 卫 生 出 版 社 ； 2007. 1. Eur Heart J 2007;28:88-136.2. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 严 重 心 肺 疾 病 患 者 慎 用2007年 ESC/EASD糖 尿 病 指 南心 衰 患 者 禁 用2007年 ADA糖 尿 病 指 南缺 血 缺 氧 乳 酸 堆 积 65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用 罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无 1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOP-NIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP 吡格列酮PROact ive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM 罗格列酮ADOPT 罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2 甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险 拜 唐 苹 是 唯 一 被 证 明 在 IGT和 2型 糖 尿 病 人 群 中均 具 有 心 血 管 受 益 的 降 糖 药 物 发病风险(%) -100-80-60-40-200 -49%任 一 心 血 管 事 件高 血 压-34%P=0.0059 心 肌 梗 死-91%P=0.0226 P=0.0326Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 心 肌 梗 死任 一 心 血 管 事 件-35%P=0.012 P=0.0061-64% Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016发病风险(% ) -100-80-60-40-200 心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无 心 血 管 禁 忌不 易 发 生 低 血 糖有 效 降 糖 ， 尤 其 餐 后 血 糖联 合 用 药 安 全 性 好 二 甲 双 胍噻 唑 烷 二 酮 类胰 岛 素TZD与 胰 岛 素 都可 引 起 水 肿 ， 因此 应 避 免 合 用磺 酰 脲 类瑞 格 列 奈那 格 列 奈-糖 苷 酶抑 制 剂 避 免 同 类 联 合 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. n=82低血糖发生 次数 86 250255075100 预 混 人 胰 岛 素 预 混 人 胰 岛 素 +阿 卡 波 糖n 84格列本脲阿卡波糖 +格列本脲阿卡波糖051015 202530 29 100低血糖发生比例（） 沈 云 峰 .实 用 临 床 医 学 2004;5;6:7-9. 格列奈类药物磺 酰 脲 类 药 物磺 胺 类水 杨 酸 类 吲 哚 美 辛青 霉 素 受 体 阻 断 剂ACEI 非 甾 体 抗 炎 药水 杨 酸 类调 整 剂 量 调 整 剂 量+ + + 受 体 阻 断 剂ACEI拜唐苹 华 法 林 Laube H. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:231-3. Laube H. Clin Drug Invest 2002;22:141-56. 1,2 心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无 心 血 管 禁 忌不 易 发 生 低 血 糖有 效 降 糖 ， 尤 其 餐 后 血 糖联 合 用 药 安 全 性 好 Pan Chang yu，et al. Clin drug Invest 2007;27(6):397-405(n=2550) 安 慰 剂阿 卡 波 糖安 慰 剂阿 卡 波 糖 治 疗 时 间 （ 周 ）治 疗 时 间 （ 周 ）Hasche H, Diabetes Nutr Metab 1999;12:277-85. 有效 安 全 益 处无 心 血 管 禁 忌不 造 成 低 血 糖有 效 降 糖 减 少 心 血 管 事 件 拜唐苹对I GT患者心血管事件的影响 STOP-NIDDM 9国3年随访研究(n=1368)相 对风 险 减 少(%) p拜唐苹(n=682)安慰剂(n=686)病 人 数 利 于 0 0.5 1.0 1.5 2.0 冠心病 心肌梗死 1 12 91 心绞痛 5 12 55 血管再通 11 20 39 心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭 0 2 脑血管事件/卒中 2 4 44 周围血管病变 1 1 任何心血管事件15 32 49 0.020.130.180.630.510.930.03 心 血 管 事 件 拜 唐 苹 安 慰 剂 Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694. 2型 糖 尿 病 患 者 荟 萃 分 析 ： 相 对 风 险 率 Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10 总结表 1，拜唐苹具有“消峰去谷”的特点，在和促泌剂或胰岛素联用时可以减少低血糖的发生率。 2，拜唐苹无心血管方面的禁忌，单药使用时也不会发生低血糖，同时与其他药物相互作用少，是糖尿病患者的理想选择。 3，拜唐苹安全且有效，指南也推荐拜唐苹作为老年患者的首选药物。