《压疮的预防与护理》PPT课件.ppt

LOGO压 疮 预 防 及 护 理 压 疮 的 概 念压 疮 发 生 的 原 因压 疮 分 期 及 护 理压 疮 的 预 防主 要 内 容 压 疮 的 概 念 压 疮 是 身 体 局 部 组 织 长 期 受 压 ， 血 液 循 环 受到 阻 碍 ， 不 能 适 当 供 给 皮 肤 和 皮 下 组 织 所 需营 养 ， 以 致 局 部 组 织 失 去 正 常 功 能 而 形 成 的溃 烂 和 组 织 坏 死 ， 又 称 压 力 性 溃 疡 。 多 发 于 长 期 卧 床 、 脊 髓 损 伤 、 慢 性 神 经 系 统 疾 病 （ 主 要 为 脑血 管 疾 病 ） 、 体 质 虚 弱 、 各 种 消 耗 性 疾 病 及 老 年 患 者 。 若 有低 蛋 白 血 症 、 大 小 便 失 禁 、 骨 折 、 营 养 不 良 、 缺 乏 维 生 素 、吸 烟 等 更 易 发 生 。 www.XXXX.com 压 疮 发 生 的 危 险 因 素形 成 因 素促 成 因 素 相 关 因 素 ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. www.XXXX.com 压 疮 的 形 成 因 素 摩 擦力剪 切 力压 力 形 成 因 素 -压 力l 压 力 为 来 自 于 身 体 自 身 的 体 重 和 附 加 于 身 体 的 力， 是 最 重 要 的 致 病 因 素 。l 当 外 在 压 力 大 于 毛 细 血 管 压 时 ， 毛 细 血 管 和 淋 巴管 内 血 流 减 慢 ， 导 致 氧 和 营 养 供 应 不 足 ， 代 谢 废物 排 泄 不 畅 易 促 使 组 织 变 性 导 致 组 织 缺 血 坏 死 。l 当 皮 肤 组 织 承 受 69mmHg的 压 力 持 续 2h以 上 时 即可 发 生 不 可 逆 的 损 伤 。 翻 身 间 隔 时 间 不 得 大 于 2小 时 ！ 手 术 病 人 持 续 压 力 超 过 1小 时 就 有 发 生 压 疮 的 可 能 ！ 形 成 因 素 -剪 切 力l 剪 切 力 是 与 组 织 表 面 平 行 的 外 力 。 由 于 剪 力 可 以使 血 管 发 生 扭 曲 （ 角 度 的 变 化 ） 甚 至 完 全 关 闭 ，从 而 影 响 局 部 组 织 血 供 而 引 起 组 织 坏 死 。 剪 力 最常 发 生 在 患 者 取 半 卧 位 时 。 l 剪 切 力 存 在 时 即 使 很 小 的 压 力 ， 压 迫 时 间 短 也 会造 成 皮 肤 及 软 组 织 的 缺 血 性 损 害 ！ 形 成 因 素 -摩 擦 力病 人 皮 肤 干 皱 ， 床 面 不 平 整 、 床 单 潮 湿 而 多 皱 容 易 产 生摩 擦 力 。 摩 擦 力 的 影 响 ： 去 除 了 皮 肤 外 层 的 保 护 性 角 化 层 ； 增 加 了 皮 肤 对 压 力 的 敏 感 性 ； 将 表 皮 的 浅 层 细 胞 从 基 底 层 细 胞 中 分 离 导 致 皮 肤 充 血 、 水 肿 、 变 性 、 出 血 、 炎 性 细 胞 聚 集 及 真 皮 坏 死 。 压 疮 的 促 成 因 素 促 成 因 素 感 觉 受 损 ： 可 造 成 机 体 对 伤 害 性 刺 激 无 反 应 。 感 觉 受 损 合 并 移 动 度 下 降 是截 瘫 患 者 发 生 压 疮 的 主 要 原 因 。 活 动 受 限 ： 指 患 者 自 主 改 变 体 位 的 能 力 受 损 。 活 动 或 移 动 受 限 使 患 者 局 部 受压 时 间 延 长 ， 压 疮 发 生 机 会 增 加 。 营 养 不 良 ： 造 成 皮 下 脂 肪 减 少 、 肌 肉 萎 缩 、 组 织 器 官 应 激 代 谢 的 调 节 能 力 减弱 。 脂 肪 组 织 菲 薄 处 受 压 更 易 发 生 血 液 循 环 障 碍 ， 增 加 了 压 疮 发 生 的 危 险 。 潮 湿 ： 浸 渍 过 度 潮 湿 造 成 皮 肤 异 常 脆 弱 的 状 态 。 浸 渍 状 态 下 皮 肤 松 软 ， 弹 性和 光 泽 度 下 降 ， 易 受 压 力 、 剪 切 力 和 摩 擦 力 所 伤 。 过 度 潮 湿 或 干 燥 均 可 促 成 压 疮 的 发 生 ， 但 潮 湿 皮 肤 的 压 疮 发 生 率 比 干 燥 皮 肤 高 出 5倍 。 温 度 ： 体 温 每 升 高 1度 ， 组 织 代 谢 需 氧 量 增 加 10 。 体 温 升 高 引 起 的 高 代 谢需 求 ， 可 大 大 增 加 压 疮 的 易 感 性 。 压 疮 的 相 关 因 素 年 龄 ： 老 年 患 者 心 脏 血 管 功 能 减 退 ， 毛 细 血 管 弹 性 减 弱 ， 末 梢 循 环 功能 减 退 局 部 受 压 后 更 易 发 生 皮 肤 及 皮 下 组 织 缺 血 缺 氧 。 据 统 计 40岁以 上 患 者 的 压 疮 发 生 率 为 40岁 以 下 患 者 的 6-7倍 。 吸 烟 ： 烟 草 中 的 尼 古 丁 使 末 梢 血 管 痉 挛 ， 局 部 营 养 不 良 ， 增 加 了 组 织的 压 疮 易 感 性 。 激 应 ： 临 床 发 现 急 性 损 伤 患 者 早 期 压 疮 发 生 率 高 。 应 激 状 态 下 激 素 大量 释 放 。 中 枢 神 经 系 统 和 神 经 内 分 泌 传 导 系 统 紊 乱 ， 伴 胰 岛 索 抵 抗 和糖 脂 代 谢 紊 乱 ， 内 稳 态 遭 破 坏 ， 组 织 的 抗 压 能 力 降 低 。 张 晓 明 等 112I比 较 急 性 损 伤 期 与 非 急 性 损 伤 期 患 者 的 损 伤 指 数 、 Braden分 值 及 应激 程 度 ， 发 现 应 激 引 起 的 代 谢 紊 乱 和 消 耗 性 状 态 增 加 了 急 性 损 伤 期 的压 疮 易 感 性 。 其 他 护 理 用 具 、 体 位 、 应 激 情 绪 、 精 神 压 抑 、 消 沉 、 缺 乏 自 我 护 理 意 念 等 也 是 压 疮 发 生 的 危 险 因 素 。 淤 血 红 润 期炎 性 浸 润 期浅 度 溃 疡 期深 度 溃 疡 期压 疮 分 期 及 护 理 www.XXXX.com 期 期 期 期不 可 分 期 阶 段可 疑 深 部 组 织 损 伤 压 疮 各 期 的 护 理 措 施 可 疑 深 部 组 织 损 伤特 征 ： 局 部 在 之 前 较 周 围 组 织 可 能 会 有 疼 痛 、 湿 软 、 变 硬 ， 温 度 较 高 或 较 低 。临 床 表 现 ： 紫 色 或 茶 色 局 限 区 域 的 压 之 退 色 的 完 整 皮 肤 或 血 泡措 施 ： 及 时 去 除 病 因 （ 压 力 或 剪 切 力 ） ； 做 好 评 估 ， 制 定 有 效 防 护规 范 压 疮 各 期 的 护 理 措 施 期 ： 皮 肤 完 整 没 有 破 损 ， 有 持 续 不 退 的 红 斑 印 、 超 过 三十 分 钟 不 消 退 。 若 指 压 红 斑 印 移 开 时 ， 红 斑 印 不 会 消 退 。 定 时 翻 身 ， 解 除 局 部 受 压 ， 改 善 局 部 血 运 ， 去 除 危 险 因素 避 免 压 疮 进 展 ， 可 选 用 透 明 贴 、 减 压 贴 保 护 皮 肤 。 期 ： 表 皮 及 真 皮 部 分 剥 离 ， 尚 未 穿 透 真 皮 层 ,伤 口 基 地部 呈 潮 湿 粉 红 状 （ 疼 痛 、 表 皮 破 损 、 水 泡 小 浅 坑 ） 。 防 止 水 泡 破 裂 、 保 护 创 面 、 预 防 感 染 。 未 破 的 小 水 泡 要减 少 摩 擦 , 防 止 破 裂 ,促 进 水 泡 自 行 吸 收 ； 大 水 泡 可 用 无菌 注 射 器 抽 出 泡 内 液 体 后 消 毒 局 部 皮 肤 ,再 用 无 菌 敷 料 包扎 。 可 表 面 喷 洒 溃 疡 粉 +水 胶 体 敷 料 。压 疮 各 期 的 护 理 措 施 期 、 期 ：清 洁 创 面 ， 去 除 坏 死 组 织 和 促 进 肉 芽 组 织 的 生 长 1、 对 于 溃 疡 较 深 、 引 流 不 畅 者 ， 应 用 3%过 氧 化 氢 溶 液 冲 洗 ， 以 抑 制 厌 氧 菌 的 生 长 。 2、 感 染 的 疮 面 应 定 期 作 细 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 。 3、 对 大 面 积 深 达 骨 骼 的 压 疮 ,应 配 合 医 生 清 除 坏 死 组 织 ,植 皮 修 补 缺 损 组 织 。 - 期 压 疮 的 敷 料 选 用 ： 1、 存 在 硬 痂 -可 外 科 清 创 或 水 胶 体 敷 料 盖 于 伤 口 上 （ 24-48h可 使 痂 皮 软 化 ） 。 2、 渗 液 多 ， 黄 色 坏 死 组 织 覆 盖 的 伤 口 - 水 凝 胶 （ 清 创 ） +泡 沫 敷 料 ； 美 盐 或 藻 酸 盐 等 吸 收 性敷 料 +纱 布 或 泡 沫 类 敷 料 或 泡 沫 银 敷 料 （ 疑 有 或 已 经 存 有 感 染 的 伤 口 ） 。 3、 红 色 期 伤 口 ： 肉 芽 新 鲜 的 ， 要 注 意 保 护 ， 促 进 肉 芽 生 长 - 盐 水 纱 布 湿 敷 ； 根 据 渗 液 选 择 藻 酸盐 或 溃 疡 糊 填 充 创 面 +纱 布 或 封 闭 敷 料 覆 盖 压 疮 各 期 的 护 理 措 施 压 疮 各 期 的 护 理 措 施 不 可 分 期 的 阶 段 特 征 ： 失 去 全 层 皮 肤 组 织 临 床 表 现 ： 溃 疡 的 底 部 被 伤 口 床 的 腐 痂 和 痂 皮 覆 盖 措 施 ： 间 断 换 药 外 科 手 术 踝 部 的 焦 痂 是 稳 定 的 ， 可 以 作 为 身 体 自 然 地 屏 障 ， 不 应 移 除 压 疮 的 预 防分散压力是首要的选择 有 效 的 控 制 住 四 大 因 素预 防 压 疮 的 最 基 本 条 件针 对 产 生 压 疮 的 最 大 原 因 ： 分 散 压 力 消 除 剪 切 力减 小 摩 擦 力 压 疮 的 预 防 www.XXXX.com防 止 潮 湿 压 疮 的 预 防 护 理 措 施 护 理 目 标护 理 评 估 评 估 易 患 人 群 的 评 估 老 年 人 肥 胖 者 水 肿 病 人 疼 痛 病 人 发 热 病 人 石 膏 固 定 病 人 大 小 便 失 禁 病 人 神 经 系 统 疾 病 病 人 使 用 镇 静 剂 的 病 人 身 体 衰 弱 、 营 养 不 佳 者 评 估 危 险 因 素 的 评 估压 疮 评 估 量 表压 疮 评 估 时 间入 院 时37天 情 况 变 化 时 ， 如 手 术 压 疮 评 估 时 间 手 术 对 人 体 是 一 个 很 大 的 应 激 ， 使 患 者 代 谢率 增 高 ， 活 动 能 力 下 降 ， 加 上 麻 醉 药 和 镇 痛 药 的使 用 对 感 知 觉 的 影 响 ， 术 后 吸 收 热 ， 以 及 伤 口 渗血 渗 液 ， 术 后 的 被 迫 体 位 等 因 素 增 加 了 压 疮 发 生的 风 险 ， 并 且 老 年 人 由 于 皮 肤 的 天 然 屏 障 衰 退 ，皮 肤 变 薄 ， 干 燥 ， 弹 性 下 降 ， 供 血 不 足 更 增 加 了压 疮 的 易 患 风 险 。 因 此 我 们 要 对 术 后 病 人 的 进 行压 疮 的 二 次 评 估 。 压 疮 的 预 防 措 施 健 康 教 育 缓 解 或 移 除 压 力 源 避 免 出 现 剪 切 力 减 轻 皮 肤 摩 擦 做 好 皮 肤 护 理 改 善 机 体 营 养 健 康 教 育 1、 护 士 和 家 属 一 起 对 压 疮 发 生 的 可 能 性 做 出 评 估2、 教 给 家 属 有 关 皮 肤 护 理 的 基 本 常 识 ， 了 解 皮 肤 护 理 的 重 要 性 3、 让 病 人 和 家 属 变 被 动 为 主 动 ， 积 积 极 参 与 自 我 护 理 缓 解 和 解 除 压 力 解 除 压 力 是 预 防 压 疮的 主 要 原 则 ， 又 是 治疗 压 疮 的 先 决 条 件 。 最 基 本 、 最 简 单 有 用的 预 防 措 施 还 是 护 理人 员 或 家 属 给 病 人 翻身 ， 或 是 病 人 自 己 定时 变 换 体 位 。 雅 博 Oasis 4000 三 管 交 替 减 压 气 垫 床 组 ， 等 间 距 6条 单 管 轮 流 泄 气 ， 支 撑 皮 肤 表 面 ， 余 12管 支 撑 身 体 重 量 。 能 根 据 患 者 的 需 求 设 定 50-105mmHg 压 力 支 持 。 压 力 预 防 的 误 区 使 用 气 圈 预 防 压 疮 气 垫 圈 使 局 部 血 循 环 受 阻 ， 造 成 静 脉 充 血 与 水 肿 同 时 妨 碍汗 液 蒸 发 而 刺 激 皮 肤 ， 特 别 是 水 肿 和 肥 胖 者 更 不 宜 使 用 。 减 少 摩 擦 力 和 剪 切 力 Head of bed elevation limited to 30 or less 摩 擦 力 预 防 的 误 区 频 繁 、 过 度 清 洁 皮 肤 ； 热 水 或 酒 精 等 消 毒 剂 擦 拭 皮 肤 ； 独 自 搬 动 危 重 患 者 。 对 已 压 红 的 皮 肤 进 行 按 摩 皮 肤 的 管 理 干 爽 做 好 皮 肤 潮 湿 的 管 理 体 位 侧 卧 及 床 头 抬 高 不 超 过 30度 翻 身 与 支 托 减 压 敷 料 的 应 用 预 防 潮 湿 的 误 区 使 用 烤 灯 等 使 皮 肤 干 燥 组 织 细 胞 代 谢 及需 氧 量 增 加 进 而 造 成 细 胞 缺 血 、 坏 死 。 涂 抹 凡 士 林 等 油 性 剂 无 透 气 性 ， 亦 无 呼吸 功 能 ， 其 水 分 蒸 发 量 维 持 在 一 个 较 低 水平 上 ， 远 低 于 正 常 皮 肤 的 水 分 蒸 发 量 ， 导致 皮 肤 浸 渍 。 改 善 机 体 营 养1.良 好 的 伤 口 愈 合 需 要 机 体 良 好 的 营 养 状 况2.长 期 的 营 养 不 良 可 以 增 加 伤 口 的 感 染 ， 延 长 伤 口愈 合 时 间 压 疮 护 理 的 注 意 事 项 1.交接病人时切勿忘记评估 2.知情同意 3.基础疾病的治疗 4.护理记录的描述 5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程 预 防 压 疮 的 根 本 ： 改 变 观 念 提 高 基 础 护 理 水 平 人 们 根 深 蒂 固 的 认 为 ， 只 有 给 予药 物 才 意 味 着 为 病 人 做 了 什 么 ， 而其 它 诸 如 换 气 、 保 暖 、 清 洁 卫 生 等一 切 ， 意 味 着 没 有 给 病 人 护 理 。 南 丁 格 尔 LOGO