胎盘早剥的观察及护理.ppt

胎盘早剥 的观察及护理 产科：某某某 胎盘早剥的观察及护理 定 义 妊娠 20周后或分娩期，正常位置 的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从 子宫壁剥离，称为胎盘早剥 。 分 类 胎盘早剥的观察及护理 显性剥离 若剥离面积小，出血停止 血液很快凝固，临床多无症状。 若剥离面积大，继续出血形成 胎盘后血肿，使胎盘剥离部分 不断扩大，当血液冲开胎盘边 缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫 颈管向外流出，即为显性剥离 或外出血。 胎盘早剥的观察及护理 隐性剥离 若胎盘边缘仍附着于子宫 壁上，或胎膜与子宫壁未分离， 或胎头固定于骨盆入口，均能 使胎盘后血液不能外流，而积 聚于胎盘与子宫壁之间，即为 隐性剥离或内出血。 胎盘早剥的观察及护理 混合性剥离 由于血液不能外流，胎盘 后血液越积越多，宫底随之升 高。当出血达到一定程度，血 液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而 外流，形成混合性出血。 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中 成为血性羊水。 胎盘早剥的观察及护理 血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾 病、全身血管病变者。 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛 细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层 与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 病因和发病机制 胎盘早剥的观察及护理 机械性因素 外伤、 32-34周外转胎位术矫正胎位、脐 带 30cm或脐带绕颈。 病因和发病机制 胎盘早剥的观察及护理 子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破 膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低， 子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 病因和发病机制 胎盘早剥的观察及护理 子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血， 静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂， 而发生胎盘剥离。 病因和发病机制 胎盘早剥的观察及护理 诊 断 轻型： 阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 重型： 腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高 ,子宫板状硬 , 压痛明显 胎心减弱甚至消失 辅助检查 症状与体征 鉴别诊断 超声及化验检查 前置胎盘 子宫先兆破裂 子宫颈癌变 胎盘早剥的观察及护理 轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过 胎盘面积的 1/3，分娩期多见。主要症状为阴 道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无 腹痛，贫血体征不显著。 临床表现 胎盘早剥的观察及护理 重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离 面超过胎盘面积的 1/3，有较大的胎盘后血肿， 多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的 持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎 盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。 临床表现 胎盘早剥的观察及护理 主要了解贫血程度与凝血功能。 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化 碳结合力。 若并发 DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。 实验室检查 胎盘早剥的观察及护理 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现 液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。 若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊 膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。 若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系 羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时， 未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故 B型超声 诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时 常伴胎心、胎动消失。 辅助检查 B超 胎盘早剥的观察及护理 弥散性血管内凝血（ DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者 ,可能 发生 DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血， 子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯 血及呕血现象。 常见并发症 胎盘早剥的观察及护理 急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休 克以及发生 DIC,均严重影响肾血流量，造成 双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾 功能衰竭。 常见并发症 胎盘早剥的观察及护理 前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血， 体征不明显，行 B型超声检查确定胎盘下缘， 即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征 不明显，不易与前置胎盘区别， B超检查亦可 鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不 难与前置胎盘相鉴别。 鉴别诊断 胎盘早剥的观察及护理 先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼 痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象 等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫 产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿 等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板 样硬。 鉴别诊断 胎盘早剥的观察及护理 纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 纠正休克 : 积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若 发生 DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 及时终止妊娠（阴道分娩、剖宫产） 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情 况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩 与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常 情况，及时处理，必要时改行剖宫产。 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结 束分娩者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立 即分娩者； 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术； 若属不能控制的出血，或发生 DIC，应行子宫切除。 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 防止产后出血 分娩后及时应用 子宫收缩药 ，如缩宫素、 马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考 虑行 子宫切除 ;若大量出血且无凝血块，应考 虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝 血功能障碍处理。 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 凝血功能障碍的处理： 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环 的基础上采用以下方法： 抗凝治疗： 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 补充凝血因子： 输新鲜血与冰冻血浆， 1升的冰冻血浆含纤维 蛋白原 3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可 直接输纤维蛋白原常用量为 36g或补充血小板悬液与其他凝 血因子。 纤溶抑制剂： 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶 抑制剂。 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 预防肾衰 若每小时尿量少于 30ml应及时 补充 血容量 ，少于 17m1或无尿应 静注呋塞米 4080mg，必要时重复，通常 1-2日可以恢复。 若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、 血钾明显增高， CO2结合力下降，提示肾功 能衰竭，出现尿毒症应行 血液透析 抢救孕妇 生命。 治疗原则 胎盘早剥的观察及护理 血管病变： 加强产前检查，积极预防和治疗 妊高征。 机械性因素： 加强对高危妊娠的管理，避免 外伤，外倒转时注意动作轻柔。 子宫静脉压突然升高： 处理多胎或羊水过多 时，避免宫内压骤然降低。 预 防 胎盘早剥的观察及护理 1、心理护理 解除恐惧心理： 评估恐惧程度，鼓励孕妇说出心理 感受，对有关胎盘早剥知识给予解释，尽快解除心 理障碍，积极配合治疗与护理。 提供心理支持： 对失去胎儿或新生儿的孕妇和家属 提供心理支持。患者因病情严重可能失去胎儿、新 生儿，也可能因出血处理无效行子宫切除手术，要 将此患者安排在周围没有新生儿的房间，允许家属 陪伴，以减轻患者心理压力。 护理措施 胎盘早剥的观察及护理 2、健康指导 指导母乳喂养： 新生儿存活者，正确指导产妇进 行母乳喂养 ;如新生儿死亡，及时指导产妇采用退 奶措施，可在分娩后 24小时内尽早服用大剂量雌 激素，水煎生麦芽当茶饮，紧束双乳，少进汤类 食物。 护理措施 胎盘早剥的观察及护理 1、严密监测生命体征，发现面色苍白、脉 搏细弱、血压下降等休克症状，护士应迅 速开放静脉，补充血容量。 2、观察阴道流血情况，腹痛情况及伴随症 状。 3、监测胎儿情况，为终止妊娠做好一切准 备。 病情观察 胎盘早剥的观察及护理 1、积极配合医生防止并发症的发生，如果发现皮下、黏膜 或注射部位出血等，可能是凝血功能障碍 ;发现少尿、无尿， 可能是急性肾功能衰竭，应及时报告医生并配合处理。 2、给予抗生素，预防感染，严密观察产后产妇情况并积极 护理，防止产褥感染。 3、胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给 予宫缩剂，并配合按摩子宫，防止产后出血，必要时遵医嘱 作子宫切除的术前准备。 4、提供心理支持，对失去孩子的产妇应多安慰，使产妇接 受现实，恢复正常心态，平稳地度过悲伤期。 预防并发症 胎盘早剥的观察及护理 特别需要注意的是： 要加强产前检查， 预防孕期并发症或积极治疗妊娠并发症 ;向孕 妇宣教，避免腹部受伤 ;妊娠晚期避免仰卧位 ; 处理羊水过多或双胎时，避免子宫腔压力下 降过快。 预防并发症