扩张性心肌病麻醉处理.ppt

一例扩张 性 心肌病患者 的 麻 醉 病例与思考 解放军第 309医院麻醉科 陈剑 目录 病例回顾 术前风险评估 麻醉方案及术中管理 思考与总结 病例回顾 女性， 24岁，体重， 45Kg 一般情况 闭经 1年余，腹部膨隆 4月 主诉 盆腔巨大囊包块 现病史 近 3年重症腹泻 (20次 /日 )，体重最低减至 25kg,现增至 45kg。 1月前预行手术治疗于外院诊断为扩张性心 肌病（药物治疗） 既往史 病例回顾 病例回顾 术前检查 ECG示：心率 65次 / 分、电轴左偏、左 前分支传导阻滞、 T 波改变、心脏顺钟 向转位。 心脏 超声： EF30%, 左心、右房增大 （ 左房 48，左室 60， 右房 45，右室 28）， 左室收缩功能减低， 二尖瓣返流（少 -中 量），三尖瓣返流 （中 -大量），主、 肺动脉瓣返流（少 量），心包腔积液 （舒张期左室后壁 外 0.6cm液性暗区） 心 胸片：心影增 大，双肺纹理 增多、双侧胸 腔积液、心包 积液 动脉血气（鼻 导管吸氧） ： PH7.41， PaO2 123mmHg, PacO2 34mmHg 肺 妇科 超声 ： 盆腔囊性包 块 5.3*10.6cm, 其周可见深 度 3.3cm液 性暗区 妇科 血常规：未 见异常 生化： TP48.9g/L, ALB26.9g/ L,电解质及 肝肾功能正 常 实验室 检查 病例回顾 术前诊断及拟实施手术 术前 诊断 盆腔占位性病变 扩张性心肌病 低蛋白血症 胸腔积液 腹腔积液 心包积液 拟行剖腹探查盆腔包块切除术 术前风险评估 术前风险评估 多学科会诊 1、诊断为扩张性心肌病， 继续目前药物治疗（倍他 乐克、地高辛） 2、 向患者家属充分交代 风险 3、术中注意避免循环剧 烈波动 4、术后继续心功能支持 治疗 心内科 1、患者腹部膨隆， 夜间不能平卧，多 处寻医无果，急需 手术治疗 2、考虑来源卵巢的 恶性肿瘤。 妇产科 1、患者病情危重， 麻醉手术风险大 2、术中维持心肌氧 耗、氧供的平衡， 维持血流动力学稳 定 3、术后 ICU监测 麻醉科 术前风险评估 此时我们想到的问题 麻醉方案及术中管理 麻醉方案及术中管理 麻醉方法与术前访视 麻醉方法 静吸复合全身麻醉 术前访视 查体： T36.5 C， P62bpm， R20bpm， BP119/89mmHg,身高 155cm,体 重 45Kg。心界大，听诊双肺呼吸音清楚 ,左下肺可闻及湿罗音，右下肺呼 吸音弱，插管条件可。 ASA分级为 级，心功能为 级。 术中监测 常规麻醉监测： ECG、 HR、 NIBP、 SPO2、 ETCO2、 RR、 体温 桡动脉穿刺监测 ABP， 血气分析 颈内静脉穿刺置管监测 CVP 尿量，负荷，计算出入液体量 麻醉方案及术中管理 麻醉用药 麻醉 用药 麻醉前 用药 地塞米松 10mg iv 麻醉 诱导 咪唑安定： 0.05mg/kg ,依托咪酯： 0.2mg/kg,芬太尼 3ug/kg ,维 库溴铵 0.1 mg/kg （ 静脉缓慢分次注入） 麻醉 维持 麻醉药 持续泵入 依托 咪酯 6-10 g kg -1 min -1 ，瑞芬太尼 0.05-0.1ug/kg.min-1， 吸入 1- 2%七氟醚 ,间断追加芬太尼 血管活性 药物 中 持续泵入多巴胺，速率为 3-5ug.kg-1.min-1；米力农， 速率 为 0.5ug.kg-1.min-1术。 麻醉方案及术中管理 术中循环情况 麻醉方案及术中管理 术中液体平衡 （ 2.5h） 入量 （ 1200ml） 林格液 500ml+ 转化糖注射液 500ml 5%人血白蛋 白 200ml 出量 （ 1000ml） 尿量 900ml （速尿 20mg） 失血量 100ml 麻醉方案及术中管理 患者转归 术后清醒 拔管 ICU监测 2天 普通病房 思考与总结 思考与总结 思考与总结 心功能不全患者首选依托咪酯 依托咪酯 循环呼吸影响最 小的静脉麻醉药 多脏器保 护 对心肌收缩力、 压力感受器、 外周血管均无 影响 （与丙泊 酚不同） 血流动力学 更加稳定 安全剂量范围（ LD 50 /ED 50 ）最宽 30s 起效， 10min 苏醒， 更易于掌控 思考与总结 扩张性心肌病 扩张 性 心肌病 (DCM)是以左心室 (多数 )或右心室有明显扩 大， 伴 心室收缩功能减退，以心脏扩大、心力衰竭、心率 失常、栓塞为基本特征 ， 病死率较高。通常其症状出现后 5 年的存活率在 40%左右。 心肌细胞变性、间质纤维化，心腔扩张，二尖瓣及三尖瓣 相对关闭不全，顺应性降低。 心脏收缩功能极差，行手术治疗的麻醉风险极大 。 思考与总结 麻醉要点 平稳 麻醉 术前 准备 监测 手段 血管活 性药物 液体出 入量 思考与总结 麻醉要点 术前准备 患者的准备 改善心脏功能 心理治疗 麻醉的准备 机器设备 药品准备 术前充分细致的准备，是平稳麻醉的先决条件 。 思考与总结 麻醉要点 平稳 麻醉 术前 准备 监测 手段 血管活 性药物 液体出 入量 思考与总结 麻醉要点 监测 手段 vigileo， picco ABP,CVP 入室后先采取严密及时反映循环情况的监测手段 思考与总结 麻醉要点 平稳 麻醉 术前 准备 监测 手段 血管活 性药物 液体出 入量 思考与总结 麻醉要点 多巴胺能兴奋 受体，增强心肌收缩力。 米力农为磷酸二酯酶抑制剂 ,能够使细胞内 cAMP降解受阻 , cAMP水平增高 ,进而使心肌细胞膜上蛋白激酶活性升高 , Ca2 +通道膜蛋白磷酸化及被激活 ,产生正性肌力作用。 术中我们持续泵入多巴胺（ 3-5ug.kg-1.min-1）和米力农（ 0.5ug.kg-1.min-1），使得患者心功能明显改善，同时保证 了血流动力学的相对稳定 血管活 性药物 思考与总结 麻醉要点 平稳 麻醉 术前 准备 监测 手段 血管活 性药物 液体出 入量 思考与总结 麻醉要点 术中精心调整液体出入量，使液体呈现平 衡状态，维持心肌收缩力和心脏前负荷，降低 后负荷，应用利尿剂，预防心功能负荷加重。 液体出 入量 思考与总结 总结 我们体会的扩张性心肌病患者进行手术治疗术 前认真细致地进行改善心功能，术中维持病人的心 肌收缩功能，维持心脏前负荷，降低心脏的后负荷， 保持心率的稳定是麻醉成功的关键。