诊断学止血和凝血障碍检查

止 血 与 凝 血 障 碍 检 查Disorders of hemostasis and coagulation 机 体 内 存 在 着 复 杂 的 凝 血 系 统 和 抗 凝 系 统 作 为 一 个 临 床 医 生如 何 正 确 选 择 实 验 室 检 查 项 目如 何 正 确 判 断 检 验 结 果首 先 应 弄 清 正 常 的 凝 血 与 抗 凝 机 制 正常止血机能 凝 血 机 制抗 凝 机 制（ vessel wall）凝 血 系 统 （ coagulation system）抗 凝 及 纤 溶 系 统 （ anticoagulation and fibrinolytic） 一 、 血 管 壁 的 止 血 与 抗 凝 作 用（ 一 ） 血 管 壁 的 止 血 作 用 1.血 管 壁 的 完 整 性 是 防 止 出 血 的 重 要 保 证 血 管 内 皮 细 胞 之 间 及 内 皮 下 胶 原 与 Vit c有 关 血 小 板 参 与 血 管 壁 的 完 整 性 和 维 持 通 透 性 血 管 壁 完 整 性 破 坏 的 出 血 机 制当 Vit c 缺 乏 或 plt 减少 时 ， 管 壁 抵 抗 力 下 降内 皮 细 胞 间 隙 增 大脆 性 、 通 透 性 增 加RBC及 血 液 成 分 外 溢出 血 l良 好 的 弹 力 纤 维 -保 持 血 管 壁 的 柔 韧 性l健 全 的 神 经 纤 维 -维 持 血 管 壁 的 舒 缩 性l带 负 电 荷 的 胶 原 纤 维 -启 动 凝 血 过 程 2. 血 管 内 皮 下 层 3. 血 管 内 皮 细 胞 产 生lVon Willebrand Factor vWF (vW 因 子 )lFibronectin Fn (纤 维 结 合 蛋 白 )lTissue Factor TF (组 织 因 子 FIII)lEndouthelin ET (内 皮 素 ) .神 经 反 射 管 腔 收 缩 血 流 变 慢 出 血 /停 止 .内 皮 细 胞 分 泌 vWF、 Fn 促 进 plt粘 附 .释 放 FIII 启 动 外 源 性 凝 血 途 径 .暴 露 内 皮 下 胶 原当 血 管 壁 受 损 后 促 进 血 小 板 粘 附启 动 内 源 性 凝 血 途 径 当 血 管 壁 受 损 后 的 一 系 列 变 化 .神 经 反 射 管 腔 收 缩 血 流 变 慢出 血 /停 止 .内 皮 细 胞 分 泌 vWF、 Fn 促 进 plt粘 附 .释 放 FIII 启 动 外 源 性 凝 血 途 径 .暴 露 内 皮 下 胶 原 促 进 血 小 板 粘 附启 动 内 源 性 凝 血 途 径 血 管 内 皮 细 胞 合 成l前 列 环 素 (PGI2) 扩 张 血 管 、 抑 制 plt功 能l纤 溶 酶 原 激 活 物 (PA) 激 活 纤 溶 酶 、 清 除 小 凝 块 l血 栓 调 节 素 (thrombomodulin TM) 参 与 蛋 白 C系 统 的 抗 凝 作 用l肝 素 或 类 肝 素 物 质 具 有 多 种 抗 凝 活 性 创 伤 、 炎 症中 毒 、 缺 氧 管 壁 抗 凝 作 用病 理 性 血 栓 形 成 血 小 板 来 自 骨 髓 成 熟 的 巨 核 细 胞（ 一 ） 静 态 下 血 小 板 形 态 蛋 白 质 glycoprotein GP 如 ： GPIa Ib IIb a 代 谢 产 生 花 生 四 烯 酸 、 血 栓 烷 A2 磷 脂 (TXA2 )、 血 小 板 活 化 因 子 等 提 供 催 化 表 面 （ PF 3） 二 、 血 小 板 在 止 血 机 能 中 的 作 用 包 膜 （ 一 ） 静 态 下 血 小 板 形 态 膜 下 ： 微 管 与 微 丝 框 架 变 形 活 化 胞 浆 ： 血 栓 收 缩 蛋 白 血 凝 块 缩 小 、 加 固三 种 特 殊 颗 粒 ： -颗 粒 、 致 密 颗 粒 、 溶 酶 体 1.粘 附 功 能 （ adhesion function） 指 血 小 板 具 有 粘 附 于 血 管 内 皮 下 胶 原 及 其 他异 物 表 面 的 能 力 需 要 物 质l GPIb-l vWF l III型 胶 原l 纤 维 结 合 蛋 白 （ Fn）（ 二 ） 血 小 板 功 能 指 活 化 后 的 血 小 板 与 血 小 板 之 间 相 互 连 接的 特 性 2.聚 集 功 能 （ aggregation function）I I b I I b 粘 附 与 聚 集 的 结 果血 小 板 大 量 聚 集 、粘 附 于 血 管 破 损 处 形 成 白 色 血 栓暂 时 止 血 3 释 放 功 能 ： (release reaction) 指 血 小 板 在 诱 导 剂 的 作 用 下 ， 将 胞 浆 内 特 殊颗 粒 中 的 内 含 物 释 放 出 血 小 板 的 反 应 -颗 粒 致 密 颗 粒 溶 酶 体 与 血 小 板 粘 附 、 聚 集 、 炎 症 反 应 、 创 伤 修 复动 脉 粥 样 硬 化 等 作 用 有 关 4 血 块 收 缩 功 能血 凝 块 血 小 板血 栓 收 缩 蛋 白 纤 维 蛋 白 网 收 缩血 清 被 挤 出血 块 缩 小 加 固 PF3提 供 凝 血 因 子 催 化 表 面5 血 小 板 促 凝 活 性 血 小 板 止 血 功 能 （ 小 结 ） 维 持 血 管 壁 的 完 整 性 ， 毛 细 血 管 的 通 透 性 粘 附 、 聚 集 在 血 管 破 损 处 ， 形 成 白 色 血 栓 释 放 活 性 物 质 ， 促 进 血 小 板 聚 集 ， 增 强 血 管 收 缩 促 进 凝 血 过 程 血 块 收 缩 ， 形 成 稳 固 血 栓 三 、 凝 血 因 子 与 凝 血 过 程血 液 由 流 动 状 态 变 为 凝 胶 状 态 称 血 液凝 固 。 是 由 一 系 列 凝 血 因 子 参 加 的 、 复 杂的 酶 促 反 应 和 分 子 聚 合 过 程 分 为 三 个 阶 段 ， 两 个 途 径（ 内 源 性 、 外 源 性 ）l 第 一 阶 段 ： 凝 血 酶 原 激 活 物 形 成l 第 二 阶 段 ： 凝 血 酶 形 成l 第 三 阶 段 ： 纤 维 蛋 白 形 成 l 目 前 公 认 的 凝 血 因 子 共 14个 ， 按 罗 马 字 命 名 的 有12个 ， 尚 有 高 分 子 量 激 肽 原 (HMWK)， 激 肽 释 放 酶原 (PK)l 大 多 数 由 肝 脏 产 生 ， 其 中 II、 VII、 IX、 X合 成 依赖 于 Vitk， 称 Vitk依 赖 因 子l 正 常 情 况 下 ， 所 有 因 子 都 处 于 无 活 性 状 态 正 常 凝 血 过 程 （ 瀑 布 学 说 ） PF 3 磷 脂 凝 血 酶 原 (II) 凝 血 酶 (IIa) 纤 维 蛋 白 原 (I) 可 溶 性 纤 维 蛋 白 稳 固 性 纤 维 蛋 白 内 源 性 途 径 胶 原 等 带 负 电 荷 表 面 外 源 性 途 径 组 织 损 伤 释 放组 织 因 子 （ III） 参 加 因 子 ：所 需 时 间 ： （ 凝 血 旁 路 ）38min 四 、 正 常 抗 凝 及 纤 溶 系 统（ 一 ） 细 胞 抗 凝 机 制单 核 -巨 噬 细 胞 吞 噬清 除 凝 血 过 程 有 关 物 质 和 产 物 （ 二 ） 体 液 抗 凝 机 制血 液 中 存 在 多 种 抗 凝 物 质 及 抗 凝 系 统1 抗 凝 血 酶 III（ antithrombin III， AT-III）AT-III 灭 活 IIa、 IXa、 Xa、 a、 XIIa 、 激 肽 释 放 酶肝 素 2. 组 织 因 子 途 径 抑 制 物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a 灭 活 a、 TF、 a 3. 蛋 白 C系 统l蛋 白 C（ Protein C, PC）l蛋 白 S（ Protein S, PS)l血 栓 调 节 素 （ thrombomodulin, TM）l活 化 蛋 白 C抑 制 物 (activated protein C inhibitor, APCI ) 血 管 内 皮 细 胞蛋 白 C 蛋 白 Ca凝 血 酶 血 栓调 节 素 APCI灭 活 Va、 a 激 活 纤 溶 系 统血 管 内 皮 细 胞蛋 白 S蛋 白 C系 统 抗 凝 机 制 4 其 它 肝 素 辅 因 子 - （ HC- ）l 抗 凝 谱 同 AT-l 活 性 仅 AT- 的 1/3l 在 肝 素 协 同 下 作 用 可 扩 大 1000倍 肝 素 （ heparin）l 生 理 状 态 下 血 液 中 含 量 甚 微l 最 重 要 的 抗 凝 作 用 是 增 强 AT- 和l HC- 效 应 （ 三 ） 纤 维 蛋 白 溶 解 系（ fibrinolysis， 纤 溶 系 统 ） 主 要 作 用 ： 分 解 纤 维 蛋 白 （ 原 ） ， 清 除 血 管内 由 于 纤 维 蛋 白 沉 积 引 起 的 阻 塞 ， 保 持 血 流 通 畅最 重 要 的 生 理 性 抗 凝 系 统XIIa PKu-PA t-PA 纤 维 蛋 白 原 纤 维 蛋 白 单 体 稳 固 纤 维 蛋 白纤 溶 酶 纤 溶 酶 纤 溶 酶 B 1-42 B 15-42 D二 聚 体 、 多 聚 体A、 B、 C、 H A、 B、 C、 HX、 Y、 D、 E X 、 Y 、 D 、 E X 、Y 、 D 、 E 被 降 解 的 纤 维 蛋 白 （ 原 ） 产 物 统 称 为 FDP 凝 血 因 子血 管 内 皮 细 胞 止 凝 血 障 碍 性 疾 病 的 发 病 机 制 血 管 壁 结 构 与 功 能 异 常 血 小 板 质 与 量 异 常 凝 血 因 子 质 与 量 异 常 抗 凝 及 纤 溶 系 统 异 常 循 环 中 凝 血 及 抗 凝 物 质 增 加 综 合 因 素 止 凝 血 障 碍 的 实 验 检 查 一 、 毛 细 血 管 抵 抗 力 试 验(capillary resistance Test, CRT)又 称 毛 细 血 管 脆 性 试 验 或 束 臂 试 验毛 细 血 管 壁 完 整 性内 皮 结 构 与 功 能血 小 板 质 与 量 异 常 脆 性通 透 性 压 力 易 出 血原 理 方 法 血 压 计 袖 带上 臂 加 压 8min 在 前 臂 直 径 5cm 圆 圈 内 计 数 出 血 点(收 缩 压 +舒 张 压 ) 2 参 考 值 男 性 0-5个 女 性 0-10个 10个 为 异 常 意 义 本 实 验 观 察 血 管 壁 、 血 小 板 的 综 合 止 血 作 用 1.异 常 提 示 ： 毛 细 血 管 脆 性 、 通 透 性 2. 常 见 于 ： 血 管 壁 结 构 与 功 能 异 常 血 小 板 质 与 量 异 常 二 、 出 血 时 间 （ bleeding time,BT）原 理 测 定 毛 细 血 管 被 刺 破 后 至 自 然 止 血 所 需时 间 主 要 反 映 血 管 壁 和 血 小 板 相 互 作 用 方 法 用 标 准 弹 簧 针 或 刀 片 刺 破 皮 肤 2-3mm深 ， 观 察 出 血 自 然 停 止 的 时 间参 考 值 Duke法 1-3 min 4min为 延 长 Ivy 法 2-6min 7min为 延 长 BT测 定 器 法 6.9 2.1min 9min为 延 长 意 义 1. BT长 短 主 要 受 血 小 板 因 素 和 血 管 壁 因 素 的 影 响 意 义 2. BT延 长 血 小 板 明 显 50109/L 血 小 板 功 能 异 常 ： 血 小 板 无 力 症 或 药 物 影 响 （ 如 阿 斯 匹 林 、 潘 生 丁 ） 血 管 壁 异 常 ： 遗 传 性 毛 细 血 管 扩 张 症 综 合 ： 血 管 性 假 性 血 友 病 （ VWD） 、 DIC 意 义 3 BT缩 短 某 些 严 重 高 凝 状 态 或 血 栓 性 疾 病 心 梗 、 脑 梗 、 DIC高 凝 期 三 、 血 小 板 计 数 （ Platelet count）参 考 值 100-300109/L 400109/L为 增 加 意 义 1 血 小 板 减 少 生 成 障 碍 ： 再 障 、 白 血 病 、 骨 纤 、 放 射 病 破 坏 过 多 ： ITP、 SLE、 脾 亢 消 耗 过 多 ： DIC、 TTP 2 血 小 板 增 多 一 过 性 增 多 ： 急 性 大 出 血 、 溶 血 或 脾 切 除 术 后 持 续 性 增 多 ： 骨 髓 增 生 性 疾 病 ： 慢 粒 、 真 红 、原 发 性 血 小 板 增 多 症意 义 血 凝 块 血 小 板血 栓 收 缩 蛋 白 纤 维 蛋 白 网 收 缩血 清 被 挤 出血 块 缩 小 加 固原 理 四 、 血 块 退 缩 试 验（ clot retraction test, CRT） 方 法 全 血 标 本 注 入 试 管 中 ， 静 置 ， 观 察析 出 的 血 清 占 原 有 全 血 量 的 百 分 比 表 示 血 块 退 缩 的 程 度 参 考 值 30min-1h 开 始 退 缩 18h-24h 完 全 退 缩退 缩 完 全 ： 析 出 的 血 清 全 血 量 40-50% 意 义 1 主 要 用 于 血 小 板 功 能 测 定 的 初 筛 试 验2 退 缩 不 良 见 于 ： a) 血 小 板 功 能 异 常 或 量 （ 尤 其 正 常 对 照 10s以 上 者 延 长 正 常 对 照 5s以 上 者 缩 短六 、 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间（ activated partial thromboplastin time,APTT） 与 CT意 义 相 同延 长 ： 1. 主 要 检 测 内 源 性 途 径 的 凝 血 因 子 缺 陷 （ 如 、 、 /血 友 病 甲 、 乙 、 丙 ） 2. 其 次 检 测 第 二 、 三 阶 段 因 子 ， 如 凝 血 酶 原 、 纤 维 蛋 白 原 3. 严 重 肝 病 、 DIC. 4. 循 环 中 抗 凝 物 质 增 多 意 义 缩 短高 凝 状 态 (hypercoagulation state)（ 脑 血 栓 、 心 梗 、 DIC高 凝 期 ） 七 、 血 浆 凝 血 酶 原（ Prothrombin time, PT）原 理 组 织 因 子 (兔 脑 、 胎 盘 、 肺 组 织 浸 液 ) Ca2+ 血 浆参 考 值 QUIK法 ： 11-13s 意 义 为 外 源 性 途 径 的 筛 选 试 验延 长 ： 1 因 子 II、 V、 VII、 X 单 独 或 联 合 缺 乏 2 严 重 纤 维 蛋 白 原 降 低 （ 尤 其 1g/L时 ） 3 Vitk缺 乏 症 、 严 重 肝 病 4 纤 溶 亢 进 （ 如 DIC后 期 ） 5 循 环 中 抗 凝 物 质 增 加 ， 如 SLE 6 口 服 抗 凝 剂 的 首 选 监 测 指 标 ： INR 2-3 缩 短 ： 高 凝 状 态 （ hypercoagulation state 八 、 凝 血 酶 凝 固 时 间（ thrombin clotting time, TT） 原 理 标 准 凝 血 酶血 浆 参 考 值 16-18s 超 过 正 常 对 照 3s为 延 长 意 义 主 要 检 测 凝 血 过 程 第 三 阶 段 1 纤 维 蛋 白 原 质 与 量 异 常 2 FDP增 多 ， 如 纤 溶 亢 进 3 循 环 中 抗 凝 物 质 增 多 ， 如 AT- 、 肝 素 样 物 质 4 异 常 球 蛋 白 增 多 ， 如 多 发 性 骨 髓 瘤 九 、 血 浆 纤 维 蛋 白 原 定 量参 考 值 双 缩 脲 法 ： 2-4g/L 4g/L为 异 常意 义 减 少 ： 1 先 天 性 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 症 2 DIC（ 消 耗 过 多 ） 3 严 重 肝 病 增 高 ： 1 高 凝 状 态 ： 血 栓 性 疾 病 ， 急 性 炎 症 手 术 创 伤 、 恶 性 肿 瘤 等 2 生 理 性 ： 部 分 正 常 老 人 ， 妊 娠 晚 期 十 、 血 浆 鱼 精 蛋 白 副 凝 试 验原 理 纤 溶 过 程 中 FDP 鱼 精 蛋 白 十 游 离 纤 维 蛋 白 单 体 凝 集参 考 值 正 常 人 阴 性（ plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试 验 ） 意 义 阳 性 ： 1 提 示 血 中 FDP增 多 ， 见 于 DIC/纤 溶 亢 进 2 溶 栓 治 疗 后 3 假 阳 性 ： 大 出 血 （ 创 伤 、 手 术 、 咯 血 、 呕 血 ） ， 恶 性 肿 瘤 、 人 工 流 产 等阴 性 ： 1 正 常 人 2 原 发 性 纤 溶 3 DIC晚 期 初 筛 试 验 筛 选 试 验 确 诊 试 验实 验 项 目 的 选 择束 臂 Plt 血 块 收 缩 结 果试 验 BT 计 数 试 验 判 断 APTT、 PT、 TT、 纤 维 蛋 白 原 定 量 检 测进 一 步 做 以 下 筛 选 试 验 ： APTT、 PT、 TT、 纤 维 蛋 白 原 定 量1.仅 有 APTT延 长 提 示 内 源 性 途 径 因 子 异 常 ： 尤 其 是 、 IX、 XI 不 能 用 正 常 血 浆 纠 正 ： 提 示 抗 、 抗 IX抗 体 存 在 2.仅 有 PT延 长 提 示 外 源 性 因 子 异 常 (FII、 V、 VII、 X） Vitk缺 乏 （ II、 VII、 IX、 X为 Vitk依 赖 因 子 ） 严 重 肝 病 延 长 不 被 正 常 血 浆 纠 正 ： 循 环 中 抗 凝 物 质 增 多APTT、 PT、 TT、 纤 维 蛋 白 原 定 量 3.全 部 异 常 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 症 FDP增 多 血 中 抗 凝 物 质 增 多 肝 功 能 衰 竭 进 一 步 做 有 关 因 子 的 测 定 (确 诊 试 验 )APTT、 PT、 TT、 纤 维 蛋 白 原 定 量 思 考 题I. 试 简 述 凝 血 过 程 ？II. 简 述 出 血 的 临 床 诊 断 步 骤 ？ 参 考 书 目1. 欧 阳 钦 主 编 .临 床 诊 断 学 （ 年 制 规 划 教材 ） 人 民 卫 生 出 版 社2. 叶 任 高 主 编 .内 科 学 .第 5版 .人 民 卫 生 出版 社3. 陈 灏 珠 主 编 .实 用 内 科 学 .第 11版 .人 民 卫生 出 版 社4. 孙 荣 武 等 主 编 .临 床 实 验 诊 断 学 .上 海 科学 技 术 出 版 社 参 考 书 目4. CharlesCJ.Carpenter,M.D.,M.A.C.P.CecilEssentialsofMedicine(fifithedition).HealthSciencesAsia,ElsevierScience.5. HARRISONSPRINCIPLESOFINTERNALMEDICINE15thedition