不合理用药的表现、判断、对策

不合理用药的表现、判断和对策复旦大学附属中山医院蔡映云 合 理 用 药 的 目 标 和 理 想 安 全 有 效 经 济 迅 速 一 、 不 合 理 用 药 的 表 现 药 物 选 择 和 联 合 剂 型 和 给 药 途 径 剂 量 使 用 方 法 和 给 药 间 隔 疗 程 药 学 监 护 注 意 事 项 二 、 不 合 理 用 药 的 判 断（ 一 ） 不 合 病 之 理 病 因 和 诱 因 病 理 解 剖 病 理 生 理 诊 断 、 分 型 分 期 分 度 症 状 并 发 症 （ 二 ） 、 不 合 人 之 理 年 龄 、 性 别 、 妊 娠 、 乳 母 职 业 伴 发 症 伴 随 用 药 过 敏 史 和 其 它 不 良 反 应 史 人 文 背 景 相 互 作 用 药 物 经 济 学 使 用 方 法 和 注 意 事 项（ 三 ） 、 不 合 药 之 理适 应 症 、 禁 忌 症药 效 学药 代 动 力 学药 剂 学不 良 反 应相 互 作 用药 物 经 济 学使 用 方 法 和 注 意 事 项 三 、 不 合 理 用 药 的 原 因 和 对 策 临 床 信 息 的 收 集 、 分 析 和 处 理 医 药 知 识 （ 尤 其 诊 治 指 南 、 循 证 医 学 ） 人 文 背 景 药 学 监 护 患 者 意 愿 临 床 思 维 临 床 经 验 四 、 合 理 与 不 合 理 用 药 的 相 对 性（ 一 ） 、 药 物 治 疗 决 策 应 考 虑 问 题 疗 效 副 作 用 效 益 成 本 疾 病 危 害 治 疗 风 险 治 疗 效 果 可 能 意 外 治 病 致 病 治 愈 自 愈 （ 二 ） 药 物 治 疗 决 策 应 考 虑 的 问 题 局 部 整 体 近 期 远 期 形 态 功 能 治 标 治 本 主 要 辅 助 （ 三 ） 、 药 物 治 疗 决 策 的 思 路 估 计 轻 重 判 断 缓 急 分 析 主 次 评 估 得 失 权 衡 利 弊 扬 长 避 短 趋 利 避 害 五 、 不 合 理 处 方 的 后 果 疗 效 降 低 不 良 反 应 增 加 医 疗 费 用 上 升 医 疗 资 源 浪 费 医 护 工 作 量 增 加 六 、 不 合 理 处 方 的 处 理 更 换 补 救 告 知 监 察 七 、 不 合 理 处 方 举 例 B1-病 史 摘 要 ： 患 者 男 性 ， 51岁 ， 行 政 干 部 。 4年 前 患 者 食用 海 鲜 后 出 现 气 喘 ， 此 后 经 常 发 作 ， 一 般 冬 春 季出 现 。 实 验 室 检 查 ： 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 诊 断为 支 气 管 哮 喘 。 近 3个 月 来 ， 患 者 症 状 有 所 加 重 ，每 周 都 有 气 喘 发 作 ， 活 动 后 明 显 ， 偶 尔 有 夜 间 发作 ， 对 活 动 和 睡 眠 产 生 一 定 影 响 。 听 诊 ： 双 肺 可闻 及 散 在 哮 鸣 音 。 肺 功 能 示 ： FEV1为 预 计 值 的82%。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 轻 度 持 续 ） 处 方 ：沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn博 利 康 尼 2.5mg 30#sig 2.5mg tid p.o. 用 药 后 1个 月 ， 门 诊 复 诊 ， 患 者 诉 气 喘症 状 仍 然 存 在 。 听 诊 ： 肺 部 散 在 哮 鸣 音 。 分 析 ： 患 者 支 气 管 哮 喘 轻 度 持 续 ， 药 物 治 疗后 症 状 不 能 控 制 的 原 因 可 能 为 处 方 不 全 面 。治 疗 哮 喘 的 药 物 可 分 为 控 制 药 物 和 缓 解 症状 药 物 。 1 控 制 药 物 ： 指 需 要 长 期 使 用 的 药 物 。 这 些药 物 主 要 通 过 抗 炎 作 用 减 少 或 防 止 哮 喘 发 作 。包 括 吸 入 糖 皮 质 激 素 、 长 效 2受 体 激 动 剂 、全 身 用 糖 皮 质 激 素 、 缓 释 茶 碱 、 肥 大 细 胞 稳定 剂 、 白 三 烯 调 节 剂 等 。2 缓 解 症 状 药 物 ： 指 按 需 使 用 的 药 物 。 这 些药 物 通 过 迅 速 解 除 气 道 痉 挛 从 而 缓 解 哮 喘 症状 ， 包 括 吸 入 性 短 效 2受 体 激 动 剂 、 吸 入性 抗 胆 碱 能 药 物 、 短 效 茶 碱 、 全 身 用 糖 皮 质激 素 等 。 该 患 者 处 于 哮 喘 第 级 （ 轻 度 持 续 ） ， 按照 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 ， 该 级 哮 喘 长期 治 疗 方 案 首 选 为 ： 每 天 规 则 吸 入 糖 皮 质 激 素(500g倍 氯 米 松 或 相 当 剂 量 其 他 吸 入 激 素 )，必 要 时 吸 入 短 效 2受 体 激 动 剂 以 缓 解 症 状 。 而该 患 者 所 用 药 物 为 吸 入 性 短 效 2受 体 激 动 剂 和口 服 2受 体 激 动 剂 。 两 者 都 为 缓 解 症 状 药 物 ，没 有 使 用 长 期 控 制 药 物 。 结 果 ： 给 予 布 地 奈 德 吸 入 剂 每 次 200g， 每天 2次 吸 入 ， 必 要 时 吸 入 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂以 缓 解 症 状 ， 哮 喘 控 制 满 意 。 B2-病 史 摘 要 1： 患 者 男 性 ， 67岁 。 5年 前 ， 患 者 受 凉 后 出现 气 喘 ， 此 后 每 年 都 有 发 作 2 3次 ， 冬 春 季常 见 ， 一 般 能 自 行 缓 解 或 吸 入 沙 丁 胺 醇 气 雾剂 缓 解 。 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 诊 断 为 支 气管 哮 喘 。 2天 前 ， 因 洗 澡 受 凉 ， 出 现 胸 闷 、 气喘 ， 伴 咳 嗽 、 咳 白 色 泡 沫 痰 ， 无 发 热 。 遂 于当 地 医 院 就 诊 。 查 体 ： 呼 吸 急 促 ， 25次 /分 ，双 肺 可 闻 及 散 在 哮 鸣 音 。 B2-病 史 摘 要 2：肺 功 能 ： FEV1为 预 计 值 的 89%。 SaO2%（ 吸空 气 ） 为 94%。 动 脉 血 气 （ 未 吸 氧 ） ： PH 7.37， PCO2 42mmHg， PO2 81mmHg。患 者 无 其 它 基 础 疾 病 ， 无 药 物 过 敏 史 及 烟 酒等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 （ 轻 度 ） 处 方 ：布 地 奈 德 吸 入 剂 （ 100g） 1瓶sig 3吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn沐 舒 坦 30mg 20#sig 30mg tid p.o. 用 药 后 ， 患 者 症 状 无 缓 解 ， 于 次 日 晚上 憋 醒 而 入 急 诊 室 。 分 析 ： 根 据 GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 ，该 患 者 为 支 气 管 哮 喘 轻 度 急 性 发 作 。 哮 喘 急 性 发作 的 治 疗 在 于 尽 快 缓 解 症 状 、 解 除 气 流 受 限 和 低氧 血 症 ， 初 始 治 疗 首 选 吸 入 速 效 2受 体 激 动 剂 。如 无 效 可 联 合 吸 入 抗 胆 碱 能 药 ， 也 可 射 流 雾 化 吸入 。 追 问 病 史 ， 该 患 者 并 不 明 确 布 地 奈 德 吸 入 剂和 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 作 用 的 区 别 ， 患 者 随 意 使 用 两者 中 任 意 一 种 吸 入 。 糖 皮 质 激 素 为 哮 喘 的 控 制 发 作 用 药 ， 能 有 效控 制 气 道 炎 症 。 但 其 无 直 接 舒 张 支 气 管 的 作 用 ，对 于 哮 喘 急 性 发 作 ， 单 吸 入 糖 皮 质 激 素 不 能 缓 解症 状 。 指 导 ： 气 喘 时 吸 入 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ， 坚 持规 则 吸 入 布 地 奈 德 吸 入 剂 。 结 果 ： 患 者 按 指 导 用 药 ， 气 喘 症 状 缓 解 。 B3-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 31岁 。 2年 前 感 冒 后 出 现 气 喘症 状 ， 之 后 常 有 发 作 ， 一 般 在 后 半 夜 至 清 晨 发作 ， 日 间 极 少 发 作 。 2周 前 患 者 受 凉 ， 气 喘 发作 ， 以 夜 间 发 作 明 显 ， 每 周 至 少 3 4次 ， 常 有清 晨 憋 醒 。 支 气 管 激 发 试 验 （ +） 。 肺 功 能 ：FEV1为 预 计 值 的 82%； 患 者 无 其 它 基 础 疾 病 。无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 对 花 粉 及 酒 精 过 敏 ， 注 射青 霉 素 过 敏 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 、 夜 间 哮 喘 处 方 ：沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn氨 茶 碱 片 100mg 40#sig 200mg tid p.o. 用 药 后 患 者 白 天 气 喘 症 状 有 所 缓 解 ，但 是 夜 间 仍 然 发 作 ， 常 在 清 晨 出 现 憋 醒 。 分 析 ： 患 者 哮 喘 以 夜 间 发 作 为 主 ， 常 清 晨 憋 醒 ， 为夜 间 哮 喘 。 控 制 夜 间 哮 喘 发 作 与 慢 性 哮 喘 的 处理 方 式 相 近 ,但 由 于 发 作 时 间 的 差 异 ， 在 药 物 选择 上 也 有 所 不 同 。 1 改 善 周 围 环 境 （ 尤 其 是 卧 室 的 环 境 ） 部 分 哮 喘 患 者 夜 间 发 作 与 接 触 室 内 过 敏 原有 关 。 常 见 的 室 内 过 敏 原 有 尘 螨 、 动 物 皮 毛 及分 泌 物 、 香 水 、 空 气 清 新 剂 等 。 改 善 居 住 环 境 。清 除 已 确 定 或 可 疑 的 致 敏 因 素 是 首 要 措 施 。 2 减 轻 气 道 炎 症 ， 降 低 气 道 反 应 性 糖 皮 质 激 素 是 最 主 要 的 抗 变 态 反 应 炎 症的 药 物 。 它 能 干 扰 花 生 四 烯 酸 代 谢 ， 减 少 白三 烯 和 前 列 腺 素 合 成 ， 抑 制 嗜 酸 性 粒 细 胞 的趋 化 与 活 化 ， 抑 制 细 胞 因 子 合 成 ， 减 少 微 血管 渗 漏 ， 增 加 细 胞 上 的 2受 体 数 量 。 根 据 GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 ，夜 间 哮 喘 发 作 频 繁 ， 该 患 者 可 定 为 第 级 。需 每 日 吸 入 糖 皮 质 激 素 ， 联 合 吸 入 长 效 2受 体 激动 剂 。 必 要 时 还 需 口 服 糖 皮 质 激 素 。 另 外 ， 白 三 烯 受 体 拮 抗 剂 可 竞 争 性 地 与 白 三烯 受 体 结 合 ， 阻 断 白 三 烯 的 作 用 。 可 显 著 降 低 日夜 间 症 状 评 分 ， 减 少 夜 间 发 作 ， 与 吸 入 激 素 合 用起 互 补 作 用 并 减 少 激 素 用 量 。 3 使 用 长 效 、 缓 释 或 控 释 支 气 管 扩 张 剂 支 气 管 扩 张 剂 是 控 制 夜 间 哮 喘 发 作 的 有 效 手段 。 应 选 择 长 效 2受 体 激 动 剂 （ 如 沙 美 特 罗 、 福莫 特 罗 ） ， 它 们 的 作 用 都 能 持 续 12小 时 ， 利 于 夜间 哮 喘 的 控 制 。 同 时 吸 入 糖 皮 质 激 素 和 长 效 2受体 激 动 剂 联 合 应 用 ， 既 能 改 善 气 道 阻 塞 ， 又 能 减轻 气 道 炎 症 。 另 外 ， 联 合 吸 入 糖 皮 质 激 素 能 增 加2受 体 密 度 ， 且 可 以 防 止 长 期 应 用 2受 体 激 动 剂后 出 现 的 2受 体 下 调 。 而 2受 体 激 动 剂 又 能 激 活激 素 受 体 而 加 强 激 素 作 用 ， 两 者 起 到 协 同 效 应 。 上 述 处 方 没 有 应 用 控 制 药 物 ， 而 常 规 制剂 短 效 茶 碱 半 衰 期 短 ， 夜 间 血 药 浓 度 较 低 ，不 足 以 控 制 夜 间 哮 喘 症 状 。 故 应 选 择 控 缓 释茶 碱 ， 可 以 较 长 时 间 保 持 稳 定 的 （ 尤 其 夜 间 ）血 药 浓 度 ， 适 用 于 夜 间 哮 喘 。 建 议 ： 沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 (250g) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶 碱 缓 释 片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶 sig 2揿 prn 结 果 ： 用 药 1天 ， 患 者 夜 间 哮 喘 便 不 再 发 作 ，睡 眠 良 好 ， 清 晨 也 未 出 现 憋 醒 。 用 药 2周 复 诊 ，夜 间 哮 喘 未 发 过 。 B4-病 史 摘 要 ： 患 儿 男 性 ， 3岁 。 反 复 气 喘 3个 月 。 3天 前 ，患 儿 受 凉 后 出 现 喘 息 ， 夜 间 明 显 。 听 诊 ： 双肺 散 在 呼 气 相 哮 鸣 音 ， 呼 气 相 延 长 。 患 儿 自幼 皮 肤 湿 疹 。 对 花 粉 过 敏 ， 无 药 物 过 敏 史 。母 亲 有 哮 喘 病 史 ， 父 亲 有 吸 烟 史 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 处 方 ：布 地 奈 德 干 粉 吸 入 剂 （ 100g） 1支sig 2吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1支sig 1揿 prn 3周 后 门 诊 复 诊 ， 家 长 诉 患 儿 喘 息 症 状无 明 显 缓 解 。 分 析 ： 该 干 粉 吸 入 剂 （ tuberhaler） 所 需 的 理 想 吸气 流 速 为 60L/min， 年 幼 患 儿 吸 力 不 够 ， 吸 气 流速 较 小 ， 达 不 到 吸 气 流 速 。 推 荐 4岁 以 下 患 儿 采用 有 活 瓣 的 带 面 罩 的 储 雾 器 （ spacer） 吸 入 压 力定 量 气 雾 剂 （ pMDI） 喷 出 的 药 物 ， 或 用 气 流 量6L/min的 氧 气 或 压 缩 空 气 做 动 力 ， 通 过 射 流 雾化 器 吸 入 药 物 。 使 用 spacer+pMDI时 先 把 药 物 喷入 spacer中 ， 随 后 患 儿 吸 入 spacer内 的 空 气 和 药物 ， 该 装 置 不 要 求 喷 药 和 吸 气 同 步 ， 容 易 掌 握 ，而 且 只 需 要 较 小 的 吸 气 流 速 ， 适 合 年 幼 患 儿 使 用 。射 流 雾 化 吸 入 只 需 潮 气 量 呼 吸 ， 无 特 殊 吸 药 动 作要 求 ， 适 用 于 吸 气 流 速 不 够 的 老 年 患 者 或 儿 童 患者 。 建 议 ： 布 地 奈 德 气 雾 剂 （ 200g） 1支 sig 1揿 Bid 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1支 sig 1揿 prn 经 带 面 罩 的 储 雾 器 吸 入 。 结 果 ： 2周 后 门 诊 复 诊 ， 家 长 诉 患 儿 哮 喘 控制 良 好 。 B5-病 史 摘 要 ： 患 者 男 性 ， 65岁 ， 反 复 气 喘 55年 ， 再 发 2天 。 患 者 10岁 时 诊 断 为 支 气 管 哮 喘 。 2天 前 ，因 洗 澡 受 凉 ， 出 现 气 喘 ， 伴 咳 嗽 、 无 痰 ， 无 发热 。 查 体 ： 呼 吸 稍 促 ， 22次 /分 ， 双 肺 可 闻 及散 在 哮 鸣 音 。 患 者 有 高 血 压 史 5年 ， 一 直 服 用氨 氯 地 平 片 ， 血 压 控 制 良 好 。 无 其 它 基 础 疾 病 ，无 药 物 过 敏 史 及 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 轻 度 发 作 处 方 ：沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 （ 250g） 1瓶sig 1揿 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn奥 亭 止 咳 露 （ 150ml） 1瓶sig 10ml tid p.o. 用 药 后 患 者 哮 喘 症 状 有 所 好 转 ， 但 测 血压 发 现 血 压 为 150/90mmHg， 较 平 时 的130/80mmHg有 所 升 高 。 分 析 ： 用 药 后 血 压 升 高 ， 可 能 为 奥 亭 止 咳 露 的 不良 反 应 。 奥 亭 止 咳 露 为 复 方 制 剂 ， 含 磷 酸 可 待因 （ 0.9mg/mL） 、 愈 创 木 酚 甘 油 醚（ 20mg/mL） 、 马 来 酸 溴 苯 那 敏 （ 0.4mg/mL） 、盐 酸 麻 黄 碱 （ 0.6mg/mL） 。 盐 酸 麻 黄 碱 为 非 选择 性 肾 上 腺 素 能 受 体 激 动 剂 ， 对 和 受 体 均 有激 动 作 用 ， 因 此 在 治 疗 哮 喘 的 同 时 ， 还 有 对 心血 管 的 不 良 反 应 ， 可 以 导 致 血 压 升 高 。 对 于 有高 血 压 的 患 者 应 慎 用 奥 亭 止 咳 露 。 可 停 用 奥 亭 止 咳 露 ， 换 用 复 方 甘 草 合 剂 ，10ml/次 ， 1天 3次 口 服 。 复 方 甘 草 合 剂 中 含 复方 樟 脑 酊 (0.18ml/ml)、 甘 草 流 浸 膏 (0.12ml/ml)、愈 创 木 酚 甘 油 醚 (5mg/ml)三 成 分 ， 分 别 为 中 枢镇 咳 药 、 外 周 镇 咳 药 、 祛 痰 药 。 对 血 压 没 有 影响 ， 适 合 高 血 压 患 者 的 止 咳 。 结 果 ： 换 药 后 血 压 控 制 满 意 。 B6-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 35岁 。 20年 前 ， 患 者 受 凉 后 出 现气 喘 症 状 ， 之 后 反 复 发 生 ， 冬 春 季 常 见 。 当 时 支气 管 扩 张 试 验 阳 性 。 诊 断 为 支 气 管 哮 喘 。 每 次 哮喘 发 作 ， 经 MDI吸 入 沙 丁 胺 醇 后 迅 速 缓 解 。 2天 前 ，无 明 显 诱 因 出 现 气 喘 症 状 ， 夜 间 明 显 ， 影 响 睡 眠 。患 者 在 家 中 反 复 吸 入 沙 丁 胺 醇 未 缓 解 ， 来 院 就 诊 。听 诊 ： 呼 吸 稍 促 ， 24次 /分 ， 双 肺 弥 漫 哮 鸣 音 。SaO2（ 吸 空 气 ） ： 92%。 患 者 无 其 它 基 础 疾 病 。对 青 霉 素 过 敏 。 无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 （ 中 度 ） 急 诊 留 观 处 理 ：1.甲 泼 尼 龙 40mg + NS 250ml ivgtt Bid2.沙 丁 胺 醇 溶 液 5mg + 异 丙 托 溴 铵 溶 液0.5mg + NS 2mL 射 流 雾 化 吸 入 Bid用 药 后 气 喘 治 疗 不 满 意 。 分 析 ： 追 问 病 史 ， 得 知 患 者 于 1周 前 因 窦 性 心动 过 速 就 诊 ， 口 服 普 奈 洛 尔 10mg， tid。 普奈 洛 尔 为 非 选 择 性 肾 上 腺 素 受 体 阻 滞 剂 ，可 阻 滞 1和 2受 体 ， 引 起 支 气 管 收 缩 ， 诱发 或 加 重 哮 喘 。 结 果 ： 停 用 普 奈 洛 尔 后 继 续 治 疗 ， 哮 喘 症 状 缓解 。 B7-病 史 摘 要 ： 患 者 男 性 ， 64岁 。 反 复 气 喘 20年 ， 再 发 3天 。20年 前 患 者 受 凉 后 出 现 气 喘 症 状 ， 之 后 经 常 发 作 ，夜 间 明 显 。 实 验 室 检 查 ： 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。诊 断 为 支 气 管 哮 喘 。 3天 前 ， 患 者 食 用 海 鲜 后 出 现胸 闷 、 气 喘 ， 夜 间 明 显 。 遂 于 当 地 医 院 就 诊 。 听诊 ： 呼 吸 稍 促 ， 23次 /分 ， 双 肺 散 在 哮 鸣 音 。 肺 功能 ： FEV1为 预 计 值 的 92%。 患 者 有 前 列 腺 肥 大 史5年 ， 无 其 它 基 础 疾 病 。 有 吸 烟 史 30年 ， 半 包 /天 ，已 戒 烟 10年 。 无 药 物 过 敏 史 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 （ 轻 度 ） 处 方 ：沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 （ 250g） 1瓶sig 1吸 Bid复 方 异 丙 托 溴 胺 气 雾 剂 1瓶sig 2揿 prn 3天 后 ， 患 者 又 到 门 诊 ， 诉 用 药 后 气 喘症 状 有 所 缓 解 ， 但 出 现 排 尿 困 难 。 分 析 ： 复 方 异 丙 托 溴 胺 每 揿 含 异 丙 托 溴 胺21g和 沙 丁 胺 醇 120g。 异 丙 托 溴 胺 为 抗胆 碱 能 药 物 ， 患 者 用 药 后 出 现 排 尿 困 难 ，考 虑 为 异 丙 托 溴 胺 的 不 良 反 应 。 异 丙 托 溴 胺 对 呼 吸 道 M胆 碱 受 体 有 一 定 的选 择 性 阻 断 作 用 ， 对 其 它 部 位 平 滑 肌 的 作 用 较弱 。 对 于 无 其 它 基 础 疾 病 的 患 者 ， 使 用 后 一 般不 会 引 起 其 它 系 统 的 不 良 反 应 。 复 方 异 丙 托 溴胺 气 雾 剂 为 定 量 压 力 气 雾 剂 ， 吸 入 肺 部 的 药 量少 ， 更 多 的 药 物 沉 积 在 咽 喉 部 再 被 吞 下 ， 最 终全 身 吸 收 。 而 患 者 同 时 有 前 列 腺 肥 大 史 ， 全 身吸 收 的 部 分 药 物 ， 可 松 弛 膀 胱 逼 尿 肌 ， 收 缩 膀胱 括 约 肌 ， 导 致 排 尿 困 难 ， 引 起 尿 潴 留 。 建 议 ： 换 用 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 代 替 复 方 异 丙 托 溴胺 气 雾 剂 必 要 时 吸 入 以 缓 解 症 状 结 果 ： 患 者 停 用 复 方 异 丙 托 溴 胺 气 雾 剂 后 ， 排尿 困 难 现 象 逐 渐 好 转 ， 坚 持 每 天 两 次 吸 入沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 ， 必 要 时 吸 入 沙丁 胺 醇 气 雾 剂 后 ， 哮 喘 控 制 良 好 。 B8-病 史 摘 要 1： 患 者 男 性 ， 67岁 。 10年 前 受 凉 后 出 现 气喘 ， 此 后 经 常 发 作 ， 冬 春 两 季 多 见 。 实 验 室检 查 ： 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 诊 断 为 支 气 管哮 喘 。 一 直 使 用 布 地 奈 德 吸 入 剂 300g， 每 天2次 吸 入 ， 及 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 必 要 时 吸 入 。 2天 前 ， 患 者 食 用 海 鲜 后 ， 出 现 胸 闷 、 气 喘 ，稍 事 活 动 即 感 气 促 ， 多 次 夜 间 憋 醒 。 自 行 使用 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 后 不 能 缓 解 ， 遂 入 当 地 医院 急 诊 室 。 B8-病 史 摘 要 2： 听 诊 ： 呼 吸 稍 促 ， 25次 /分 ， 双 肺 弥 漫哮 鸣 音 。 肺 功 能 示 ： FEV1为 预 计 值 的 70%。患 者 有 青 光 眼 史 7年 ， 无 其 它 基 础 疾 病 。 无烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 对 青 霉 素 和 磺 胺 类 药 物过 敏 ， 对 海 鲜 过 敏 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 （ 中 度 ） 处 方 ：甲 泼 尼 龙 40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid沙 丁 胺 醇 5mg+异 丙 托 溴 铵 0.5mg+NS 2mLsig 射 流 雾 化 吸 入 tid 用 药 一 天 后 ， 患 者 出 现 眼 胀 、 眼 痛 、视 物 模 糊 现 象 。 请 眼 科 检 查 发 现 眼 压 升 高 ，眼 部 充 血 。 诊 断 为 青 光 眼 发 作 。 分 析 ： 患 者 用 药 后 出 现 青 光 眼 复 发 ， 考 虑 抗 胆 碱能 药 物 的 不 良 反 应 引 起 。 异 丙 托 溴 胺 为 抗 胆 碱 能药 物 ， 可 阻 断 虹 膜 括 约 肌 的 M胆 碱 受 体 ， 使 瞳 孔扩 大 ， 虹 膜 退 向 外 缘 ， 因 而 前 房 角 间 隙 变 窄 ， 阻碍 房 水 回 流 入 巩 膜 静 脉 窦 ， 造 成 眼 内 压 升 高 。 雾化 吸 入 给 药 ， 仅 仅 很 小 部 分 进 入 肺 部 ， 起 局 部 作用 。 剩 下 大 部 分 被 吞 下 ， 最 终 可 能 被 吸 收 ， 引 起全 身 作 用 。 异 丙 托 溴 胺 对 呼 吸 道 M胆 碱 受 体 有 一定 的 选 择 性 阻 断 作 用 ， 对 其 它 部 位 的 作 用 较 弱 。对 于 无 其 它 基 础 疾 病 的 患 者 ， 使 用 后 一 般 不 会 引起 其 它 系 统 的 不 良 反 应 。 但 是 该 患 者 有 青 光 眼 病史 ， 可 能 导 致 青 光 眼 的 加 重 。 因 此 青 光 眼 患 者 应避 免 使 用 抗 胆 碱 能 药 物 。 建 议 ： 立 即 停 用 异 丙 托 溴 胺 。 并 教 育 患 者 ：青 光 眼 患 者 应 避 免 使 用 抗 胆 碱 能 药 物 ，每 次 就 诊 将 青 光 眼 病 史 告 诉 医 师 。 结 果 ： 患 者 停 用 异 丙 托 溴 胺 后 ， 眼 胀 、 眼 痛症 状 有 所 缓 解 。 B9-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 23岁 ， 公 司 职 员 。 反 复 气 喘 2年 ，发 作 一 周 来 院 门 诊 。 2年 前 因 接 触 花 粉 后 出 现 胸闷 气 喘 症 状 ， 此 后 时 有 发 生 ， 一 般 春 季 出 现 。 实验 室 检 查 ： 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 过 敏 原 皮 试 ：对 尘 螨 、 花 粉 等 多 种 过 敏 原 过 敏 。 近 一 周 来 气 喘发 作 频 繁 且 伴 咳 嗽 、 咳 白 粘 痰 、 不 易 咳 出 。 查 体 ：双 肺 闻 及 散 在 呼 气 相 为 主 的 哮 鸣 音 ， 呼 气 延 长 。肺 功 能 示 ： FEV1为 预 计 值 的 93%。 患 者 平 素 无烟 酒 嗜 好 ， 无 其 它 基 础 疾 病 ， 对 青 霉 素 及 磺 胺 类药 物 过 敏 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 轻 度 持 续 ） 处 方 ：二 丙 酸 倍 氯 米 松 气 雾 剂 （ 250g） 1瓶sig 1揿 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn复 方 甲 氧 那 敏 胶 囊 40#sig 2# tid p.o.奥 亭 止 咳 露 （ 150ml） 1瓶sig 10ml tid p.o.富 马 酸 酮 替 芬 片 1mg 40#sig 1mg Bid p.o. 3天 后 患 者 复 诊 ， 诉 咳 嗽 、 气 喘 有 所 好 转 ，但 口 干 明 显 ， 痰 粘 不 易 咳 出 ， 且 明 显 咽 痛 。 分 析 ： 上 述 处 方 存 在 以 下 问 题 ：1.重 复 用 药 问 题 奥 亭 止 咳 露 和 阿 斯 美 都 为 复 方 制 剂 ， 其 组 成 如下 ： 奥 亭 止 咳 露 ： 磷 酸 可 待 因 (0.9mg/mL)、 愈创 木 酚 甘 油 醚 (20mg/mL)、 马 来 酸 溴 苯 那 敏(0.4mg/mL)、 盐 酸 麻 黄 碱 (0.6mg/mL) 阿 斯 美 (复 方 甲 氧 那 敏 胶 囊 )： 那 可 丁 (7mg/粒 )、 氨 茶 碱 (25mg/粒 )、 马 来 酸 氯 苯 那 敏 (2mg/粒 )、 盐 酸 甲 氧 那 敏 (12.5mg/粒 ) 两 者 都 含 有 抗 组 胺 药 溴 苯 那 敏 和 氯 苯 那 敏 ，抗 组 胺 药 有 中 枢 抑 制 作 用 和 抗 胆 碱 作 用 。 中 枢抑 制 作 用 可 导 致 嗜 睡 、 疲 劳 、 乏 力 等 不 良 反 应 ，抗 胆 碱 作 用 可 以 导 致 口 干 、 舌 燥 、 使 痰 不 易 咳出 等 不 良 反 应 。 患 者 按 处 方 服 药 ， 相 当 于 一 天服 了 12mg溴 苯 那 敏 和 12mg氯 苯 那 敏 ， 属 重 复用 药 ， 使 不 良 反 应 加 重 ， 因 此 导 致 痰 不 易 咳 出 ，口 干 、 咽 痛 。 酮 替 芬 具 有 抗 变 态 反 应 作 用 ， 但 不 直 接 舒张 支 气 管 ， 其 在 哮 喘 治 疗 中 的 作 用 较 弱 。 而 且酮 替 芬 也 有 一 定 的 中 枢 抑 制 和 抗 胆 碱 能 作 用 ，进 一 步 加 重 了 口 干 、 咽 痛 等 不 良 反 应 。 2.对 症 治 疗 问 题 该 患 者 有 粘 痰 ， 不 易 咳 出 ， 首 先 应 当 用 祛痰 药 ， 促 进 痰 液 排 出 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 改 善通 气 功 能 。 若 患 者 咳 嗽 剧 烈 ， 也 可 祛 痰 药 联 合使 用 止 咳 药 。 奥 亭 止 咳 露 中 有 祛 痰 药 愈 创 木 酚甘 油 醚 ， 还 含 中 枢 止 咳 药 可 待 因 ， 且 联 合 应 用复 方 甲 氧 那 敏 胶 囊 ， 后 者 含 止 咳 药 那 可 丁 ， 使止 咳 作 用 进 一 步 加 强 ， 影 响 痰 液 排 出 。 建 议 ：二 丙 酸 倍 氯 米 松 （ 250g） 1瓶Sig 1揿 bid 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶Sig 2揿 prn 盐 酸 氨 溴 索 30mg 40#Sig 30mg tid p.o. 推 荐 治 疗 方 案 合 理 性 分 析 ： 该 处 方 在 应 用 吸 入 糖 皮 质 激 素 抗 炎 症和 应 用 吸 入 短 效 2受 体 激 动 剂 平 喘 的 同 时 ，应 用 祛 痰 剂 氨 溴 索 ， 氨 溴 索 能 促 进 肺 表 面活 性 物 质 的 分 泌 及 气 道 液 体 分 泌 ， 使 痰 中的 黏 多 糖 蛋 白 纤 维 断 裂 ， 促 进 痰 液 溶 解 ，显 著 降 低 痰 黏 度 ， 并 增 强 支 气 管 黏 膜 纤 毛运 动 ， 促 进 痰 液 排 出 。 结 果 ： 按 照 推 荐 的 方 案 治 疗 一 周 后 ， 患 者咳 嗽 、 气 喘 明 显 好 转 ， 痰 易 咳 出 且 无 口干 、 咽 痛 症 状 。 B10-病 史 摘 要 ： 患 者 男 性 ， 21岁 。 10年 前 接 触 油 漆 后 出 现 气喘 ， 此 后 经 常 发 作 ， 一 般 冬 春 季 出 现 。 实 验 室 检查 ： 支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 近 一 年 来 ， 患 者 症 状加 重 ， 几 乎 每 天 都 有 气 喘 ， 常 有 夜 间 发 作 ， 影 响睡 眠 。 肺 功 能 示 ： FEV1为 预 计 值 的 65%。 诊 断 为支 气 管 哮 喘 中 度 持 续 。 给 予 沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸入 剂 （ 250g） ， 每 天 2次 吸 入 ， 但 气 喘 症 状 仍 不能 控 制 。 每 月 有 3 4次 夜 间 发 作 ， 几 乎 每 天 都 要使 用 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 缓 解 症 状 。 至 门 诊 复 诊 ， 诊断 支 气 管 哮 喘 中 度 持 续 ， 医 师 给 予 更 换 治 疗 方 案 。 处 方 ：沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 （ 250g） 1支sig 1吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1支sig 2揿 prn富 马 酸 福 莫 特 罗 吸 入 剂 （ 4.5g） 1支sig 1吸 Bid用 药 后 ， 患 者 气 喘 症 状 仍 不 能 完 全 缓 解 。 分 析 ： 患 者 为 中 度 持 续 哮 喘 ， 经 规 范 治 疗 后 ， 控制 不 佳 。 根 据 GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治指 南 ， 应 给 予 升 级 治 疗 ， 按 重 度 持 续 哮 喘 治疗 。 重 度 持 续 哮 喘 的 每 天 控 制 药 物 为 吸 入 激 素（ 1000g倍 氯 米 松 或 相 当 剂 量 其 他 吸 入 激素 ） ， 联 合 吸 入 长 效 2受 体 激 动 剂 ， 必 要 时 可增 加 缓 释 茶 碱 或 白 三 烯 调 节 剂 。 按 需 吸 入 短 效2受 体 激 动 剂 以 缓 解 症 状 。 该 患 者 处 方 存 在 两 个 方 面 的 问 题 ： 1 患 者 几 乎 每 天 都 要 吸 入 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 ，提 示 气 道 炎 症 没 有 得 到 有 效 控 制 。 应 增 加 每 日 糖皮 质 激 素 吸 入 剂 量 ， 或 加 用 白 三 烯 调 节 剂 或 缓 释茶 碱 。 但 处 方 中 没 有 增 加 吸 入 激 素 的 剂 量 或 者 加用 白 三 烯 调 节 剂 或 缓 释 茶 碱 。 2 每 天 吸 入 沙 美 特 罗 100g和 福 莫 特 罗 9g，为 两 个 长 效 2受 体 激 动 剂 （ LABA） 重 复 使 用 。重 复 用 药 会 增 加 不 良 反 应 的 发 生 ， 长 期 使 用LABA也 会 出 现 2受 体 低 调 节 现 象 ， 其 安 全 性 也存 在 一 定 问 题 。 建 议 治 疗 方 案 ：沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 （ 500g） 1支sig 1吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1支sig 2揿 prn茶 碱 缓 释 片 （ 0.1） 24#sig 0.2 Bid 结 果 ： 一 个 月 后 ， 患 者 门 诊 复 诊 ， 诉 气 喘症 状 基 本 控 制 。 B11-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 33岁 ， 一 年 来 反 复 气 喘 ， 夜间 为 重 。 既 往 曾 患 小 儿 湿 疹 ， 有 过 敏 性 鼻 炎 。母 亲 患 有 哮 喘 。 一 个 月 来 经 常 出 现 咳 嗽 、 气喘 ， 一 个 月 中 曾 3次 夜 间 因 气 喘 而 憋 醒 。 2周前 当 地 医 院 查 肺 功 能 FEV1为 预 计 值 90%。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 轻 度 持 续 ） 处 方 ：硫 酸 沙 丁 胺 醇 缓 释 片 20#sig 2 bid p.o.特 布 他 林 片 20# sig 1 tid p.o. 用 药 1周 来 我 院 复 诊 ， 诉 气 喘 症 状 稍 有好 转 ， 但 发 作 次 数 未 有 减 少 。 而 且 心 跳 过速 ， 手 抖 。 分 析 ： 该 患 者 处 理 有 以 下 几 点 不 妥 ： 1 缓 释 沙 丁 胺 醇 的 服 用 剂 量 过 大 患 者 以 往 经 常 用 缓 释 沙 丁 胺 醇 每 次 2粒 ，每 日 2次 。 以 前 服 用 的 时 候 没 有 发 生 过 心 动 过速 、 手 抖 之 类 的 现 象 。 查 看 本 次 沙 丁 胺 醇 缓释 片 发 现 规 格 为 每 粒 8mg。 沙 丁 胺 醇 缓 释 片 的规 格 有 4mg和 8mg两 种 ， 以 往 患 者 长 期 用 每 粒4mg的 规 格 ， 因 此 并 未 出 现 不 良 反 应 。 而 本 次服 用 剂 量 是 常 规 剂 量 的 2倍 。 2 重 复 用 药 问 题 沙 丁 胺 醇 和 特 布 他 林 都 为 2肾 上 腺 素 受体 激 动 剂 ， 都 有 手 抖 、 心 跳 加 速 等 的 不 良 反应 ， 处 方 中 应 用 两 种 2肾 上 腺 素 受 体 激 动剂 ， 使 不 良 反 应 加 重 。 3 剂 型 和 给 药 途 径 2肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 首 选 吸 入 给 药 。吸 入 给 药 直 接 作 用 于 呼 吸 道 ， 起 效 快 ， 局部 扩 张 支 气 管 作 用 强 ， 所 需 剂 量 较 小 。 通过 消 化 道 和 呼 吸 道 进 入 血 液 的 药 物 大 部 分被 肝 脏 灭 活 ， 因 此 全 身 不 良 反 应 较 少 。 而口 服 给 药 起 效 较 慢 ， 不 良 反 应 比 吸 入 给 药明 显 。 4 控 制 药 物 治 疗 哮 喘 的 药 物 分 为 控 制 药 物 和 缓 解 症状 药 物 两 类 。 沙 丁 胺 醇 和 特 布 他 林 都 是 缓 解症 状 用 药 ， 处 方 中 未 使 用 控 制 哮 喘 发 作 的 药物 ， 因 此 用 药 之 后 虽 然 症 状 会 有 所 缓 解 ， 但是 气 道 炎 症 仍 然 存 在 ， 哮 喘 仍 然 反 复 发 作 。 建 议 ：二 丙 酸 倍 氯 米 松 气 雾 剂 （ 250g） 1瓶sig 1揿 bid 沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn茶 碱 缓 释 片 0.1g 24#sig 0.2g bid p.o. 推 荐 治 疗 方 案 合 理 性 分 析 ：1. GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 建议 ， 哮 喘 的 轻 度 持 续 状 态 需 每 天 规 范 吸 入糖 皮 质 激 素 (500g 倍 氯 米 松 或 相 当 剂 量其 他 吸 入 激 素 )。 2. 患 者 出 现 心 动 过 速 、 手 抖 考 虑 2肾 上 腺 素 受体 激 动 剂 的 不 良 反 应 ， 故 暂 时 停 用 特 布 他 林 ，沙 丁 胺 醇 ， 改 为 吸 入 给 药 以 减 轻 不 良 反 应 。3. 吸 入 2肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 合 并 使 用 茶 碱 类药 物 ， 可 加 强 松 弛 支 气 管 平 滑 肌 的 作 用 。 且缓 释 型 茶 碱 口 服 后 昼 夜 血 药 浓 度 平 稳 ， 平 喘作 用 可 维 持 12 24h， 适 用 于 夜 间 哮 喘 治 疗 ，缓 解 晨 起 气 喘 。 结 果 ： 按 上 述 方 案 治 疗 ， 手 抖 、 心 慌 消 失 ，气 喘 也 减 轻 。 B12-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 66岁 。 1个 月 前 ， 患 者 受 凉后 出 现 气 喘 症 状 ， 反 复 发 作 ， 影 响 日 常 活 动 ，1个 月 来 多 次 夜 间 憋 醒 。 听 诊 ： 双 肺 散 在 哮 鸣音 。 肺 功 能 ： FEV1为 预 计 值 75%。 患 者 无 其它 基 础 疾 病 。 对 尘 螨 及 海 鲜 过 敏 。 无 烟 酒 等不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 中 度 持 续 ） 处 方 ：二 丙 酸 倍 氯 米 松 气 雾 剂 （ 250g） 1瓶sig 1揿 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn茶 碱 缓 释 片 0.1g 24#sig 0.2g bid p.o. 2周 后 ， 患 者 门 诊 复 诊 ， 诉 气 喘 症 状 好转 ， 夜 间 不 再 发 作 ， 但 是 出 现 咽 喉 不 适 ，且 声 音 嘶 哑 。 医 师 让 患 者 演 示 一 遍 吸 入 剂使 用 方 法 ， 吸 药 方 法 正 确 ， 而 且 每 次 吸 药后 漱 口 。 咽 喉 检 查 未 见 充 血 和 白 斑 。 建 议患 者 使 用 储 雾 器 ， 配 合 倍 氯 米 松 气 雾 剂 一起 使 用 。 分 析 ： 患 者 出 现 咽 喉 不 适 、 声 音 嘶 哑 ， 可 能 是 吸 入糖 皮 质 激 素 的 局 部 不 良 反 应 。 使 用 MDI吸 入 ， 药物 在 咽 喉 部 沉 积 较 多 ， 如 果 不 能 同 步 地 完 成 吸 气和 喷 药 动 作 ， 咽 喉 部 的 沉 积 更 多 。 该 患 者 吸 药 动作 比 较 规 范 ， 故 建 议 使 用 储 雾 器 。 储 雾 器 是 一 个带 单 向 活 瓣 的 圆 筒 形 的 罐 （ 有 面 罩 式 和 口 含 式 两种 ） 。 使 用 时 先 把 药 物 喷 入 其 中 ， 随 后 患 者 吸 入储 雾 器 内 的 空 气 和 药 物 ， 不 要 求 喷 药 和 吸 气 同 步 ，而 且 降 低 了 药 物 流 速 ， 故 可 降 低 咽 喉 部 药 物 的 沉积 ， 减 少 气 雾 剂 对 咽 喉 部 的 刺 激 作 用 。 结 果 ： 1个 月 后 ， 患 者 门 诊 复 诊 ， 诉 使 用 储雾 器 后 ， 咽 喉 不 适 、 声 音 嘶 哑 症 状 已 消失 ， 且 哮 喘 控 制 良 好 。 B13-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 45岁 ， 反 复 气 喘 半 年 。 半 年 前患 者 食 用 海 鲜 后 出 现 气 喘 症 状 ， 反 复 发 生 ， 每周 2 3次 ， 夜 间 发 作 每 月 2 3次 。 实 验 室 检 查 ：支 气 管 激 发 试 验 阳 性 。 肺 功 能 示 ： FEV1为 预计 值 的 90%。 患 者 无 其 它 基 础 疾 病 ， 无 药 物 过敏 史 。 无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 轻 度 持 续 ） 处 方 ：布 地 奈 德 吸 入 剂 （ 100g） 1瓶sig 2吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn 用 药 1个 月 ， 患 者 气 喘 症 状 无 明 显 缓 解 ， 发作 次 数 没 有 明 显 减 少 。 医 师 观 察 患 者 吸 药 方 法正 确 ， 且 按 医 嘱 每 天 规 律 用 药 。 遂 将 布 地 奈 德吸 入 剂 改 为 沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 气 雾 剂 (250g)，1吸 ， Bid。 用 药 后 气 喘 症 状 仍 然 不 能 控 制 ， 每周 发 作 1 2次 ， 夜 间 发 作 每 月 2 3次 。 分 析 ： 患 者 为 支 气 管 哮 喘 级 （ 轻 度 持 续 ） ，按 照 GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 ，其 治 疗 方 案 应 为 吸 入 激 素 （ 每 天 500g倍 氯米 松 或 相 当 剂 量 其 他 激 素 ） ， 必 要 时 吸 入 短效 2受 体 激 动 剂 以 缓 解 症 状 。 该 患 者 的 控 制药 物 已 达 到 中 度 持 续 哮 喘 的 水 平 ， 但 哮 喘 控制 不 满 意 。 且 患 者 吸 药 方 法 正 确 ， 按 时 规 范用 药 。 因 此 可 排 除 用 药 依 从 性 问 题 。 诱 因 的 存 在 也 是 哮 喘 治 疗 失 败 的 可 能 原因 。 经 询 问 知 患 者 居 室 陈 设 很 多 ， 如 地 上 羊毛 地 毯 、 半 张 床 上 堆 放 羊 毛 毯 、 羊 毛 大 衣 、羊 毛 裤 ， 以 及 女 儿 的 很 多 长 毛 绒 玩 具 等 ， 这些 都 是 尘 螨 滋 生 的 场 所 。 建 议 ： 清 理 地 上 和 床 上 羊 毛 制 品 、 长 毛 绒 玩具 等 ， 吸 尘 、 曝 晒 床 上 用 品 。 结 果 ： 气 喘 症 状 得 到 控 制 。 应 用 布 地 奈 德 吸入 剂 200g， Bid保 持 哮 喘 不 发 。 B14-病 史 摘 要 ： 患 者 女 性 ， 57岁 。 25年 前 患 者 食 用 海 鲜 后 出现 气 喘 症 状 ， 之 后 反 复 发 生 ， 春 季 常 见 。 当 时 支气 管 激 发 试 验 阳 性 。 诊 断 为 支 气 管 哮 喘 。 1周 前 ，患 者 受 凉 后 出 现 气 喘 ， 每 天 都 有 发 作 ， 有 2次 夜 间发 作 ， 伴 咳 嗽 、 咳 白 粘 痰 。 听 诊 ： 两 肺 少 量 哮 鸣音 及 湿 罗 音 。 肺 功 能 示 ： FEV1为 预 计 值 的 72%。患 者 无 其 它 基 础 疾 病 ， 注 射 青 霉 素 及 头 孢 类 药 物过 敏 。 无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 级 （ 中 度 持 续 ） 处 方 ：沙 美 特 罗 /氟 替 卡 松 吸 入 剂 （ 250g） 1瓶sig 1吸 Bid沙 丁 胺 醇 气 雾 剂 （ 100g） 1瓶sig 2揿 prn复 方 甲 氧 那 敏 胶 囊 20#sig 2# tid p.o. 1周 后 ， 患 者 门 诊 复 诊 ， 诉 气 喘 症 状 无明 显 缓 解 ， 且 痰 不 易 咳 出 。 分 析 ： 复 方 甲 氧 那 敏 为 复 方 止 咳 平 喘 药 ， 由 外周 镇 咳 药 （ 那 可 丁 ） 、 抗 组 胺 药 （ 马 来 酸 氯苯 那 敏 ） 、 受 体 激 动 剂 （ 盐 酸 甲 氧 那 敏 ） 及氨 茶 碱 组 成 。 该 复 方 制 剂 中 有 止 咳 药 ， 但 没有 祛 痰 药 ， 且 抗 组 胺 药 氯 苯 那 敏 可 减 少 唾 液和 支 气 管 腺 分 泌 。 导 致 痰 液 干 结 不 能 排 出 ，使 哮 喘 控 制 不 佳 。 建 议 ： 停 用 复 方 甲 氧 那 敏 胶 囊 ， 改 用 祛 痰药 。 处 方 ： 盐 酸 氨 溴 索 片 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 茶 碱 缓 释 片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 结 果 ： 用 药 后 痰 易 咳 出 ， 气 喘 症 状 也 减 轻 。 B15-病 史 摘 要 ： 患 者 男 性 ， 58岁 。 有 哮 喘 病 史 。 食 道 癌术 后 三 天 出 现 胸 闷 、 气 喘 。 听 诊 ： 呼 吸 急 促 ，30次 /分 ， 双 肺 散 在 哮 鸣 音 。 SaO2（ 吸 空 气 ）为 85%。 动 脉 血 气 （ 吸 空 气 ） ： PH 7.40，PaCO2 43mmHg， PaO2 57mmHg。 患 者 有冠 心 病 史 5年 ， 哮 喘 史 30年 ， 无 药 物 过 敏 史 。无 烟 酒 等 不 良 嗜 好 。 诊 断 ： 支 气 管 哮 喘 急 性 发 作 （ 重 度 ） 处 方 ：1.吸 氧 （ 3L/min）2.甲 泼 尼 龙 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h3.氨 茶 碱 0.5 + 5%GS 250ml ivgtt Bid4.异 丙 托 溴 铵 溶 液 0.5mg + 沙 丁 胺 醇 溶 液5mg + NS 2mL 射 流 雾 化 吸 入 qid第 二 天 ， 呼 吸 困 难 症 状 未 减 轻 反 而 有 所 加重 。 分 析 ： 患 者 哮 喘 重 度 急 性 发 作 ， 治 疗 方 案 符 合GINA和 我 国 支 气 管 哮 喘 防 治 指 南 ， 但 是治 疗 无 效 。 从 监 护 记 录 发 现 患 者 术 后 第 二 、 三 天 尿 量只 有 800ml和 960ml， 但 其 补 液 量 分 别 有4300ml和 3600ml。 结 合 该 患 者 病 史 和 临