资源描述
贾 福 军 教 授广 东 省 人 民 医 院 临 床 特 征 的 一 致 性 中 枢 机 制 的 一 致 性 神 经 解 剖 学 神 经 递 质 治 疗 的 一 致 性 Vonkorff和 Simon(1996)提 出 了 两 种 可 能的 模 式 来 理 解 疼 痛 和 抑 郁 焦 虑 的 关 系 ： 某 些 个 体 对 生 理 和 心 理 症 状 具 有 遗 传 易 感 性 ，更 可 能 将 低 落 的 情 绪 放 大 为 躯 体 不 适 ； 明 显 疼 痛 造 成 的 应 激 诱 发 或 恶 化 心 理 症 状 。 世 界 精 神 卫 生 协 会 (WPA)抑 郁 障 碍 教 育 项 目 躯 体 疾 病 与 抑 郁 症 抑 郁 障 碍 和 疼 痛 焦 虑 疼 痛 反 应 机 制睡 眠 障 碍 Painful stimulusGraphic with permission of Walter Zieglgnsberger. Max Planck I nstitute of Psychiatry, Munich, Germany.抑 郁 疼 痛 临 床 特 征 的 一 致 性 中 枢 机 制 的 一 致 性 神 经 解 剖 学 神 经 递 质 治 疗 的 一 致 性 难 以 集 中注 意 力 疲 乏 精 神 运 动性 迟 滞内 疚 感 /无用 感胃 口 /体 重自 杀睡 眠 障 碍 抑 郁 情 绪 兴 趣 / 愉 快 感 难 以 集 中注 意 力 疲 乏 精 神 运 动技 能惊 恐 发 作易 激 惹睡 眠 障 碍 焦 虑 担 忧肌 肉紧 张 强 迫 恐 怖 、回 避抑 郁 症 焦 虑 障 碍 焦 虑 障 碍 和 抑 郁 患 者 都 可 能 出 现 睡 眠 障 碍 、 食 欲 不 振 、 注 意 力 不 集 中 、疲 惫 、 易 激 惹 及 多 种 躯 体 症 状 Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. 抑 郁 患 者 和 疼 痛 患 者 都 可 能 出 现 注 意 力 不 集 中 、 疲 惫 、 睡 眠 障 碍 以 及 一系 列 的 情 绪 症 状 Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. 从 心 境 和 焦 虑 障 碍 多 疼 痛 性 功 能 性 躯 体 综 合 症 的 谱 系焦 虑 和 心 境 障 碍 功 能 性 躯 体 障 碍混 合 性焦 虑 障 碍亚 型广 泛 性 焦虑 障 碍抑 郁 障 碍 纤 维 肌 痛 肠 易 激 头 痛 疼 痛心 境 /焦 虑 疲 劳担 心 睡 眠 认 知 从 心 境 和 焦 虑 障 碍 到 疼 痛 性 功 能 性 躯 体 综 合 症 的 谱 系焦 虑 和 心 境 障 碍 功 能 性 躯 体 障 碍混 合 性焦 虑 障 碍亚 型广 泛 性 焦虑 障 碍抑 郁 障 碍 纤 维 肌 痛 肠 易 激 头 痛 疼 痛心 境 焦 虑 疲 劳担 心 睡 眠 认 知 58.1% 69.7%的 GAD患 者 共 病 MDD（ 12个 月 内 ） 58%的 抑 郁 症 共 病 焦 虑 障 碍 （ 终 生 患 病 率 ） ， 其 中GAD 17.2% 中 国 四 省 市 流 行 病 学 调 查 显 示 ， 精 神 障 碍 共 病 中 抑郁 与 焦 虑 障 碍 共 病 占 63% Kessler RC, DuPont RL. Am J Psychiatr y, 1999, 156: 1915- 1923 Stein D J. J Clin Psychiatey , 2001 ,62 (Suppl 11) :29 34 Philips M, et al. Lancet 2009;373:2041-53 Scott et al. J Affect Disord 2007;103(13):113-20. 世 界 精 神 健 康 调 研 (N=42,249) *p0.05哮 喘 * 高 血 压 * 关 节 炎 * 心 脏 病 * 背 /颈 痛 * 慢 性 头 痛 * 多 部 位 疼痛 * 抑 郁焦 虑抑 郁 和 焦虑胜算比 Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. 疼 痛 症 状 和 心 境 或 焦 虑 障 碍 可 能 性的 剂 量 -效 应 曲 线患 抑 郁 症 的 可 能 性 患 焦 虑 障 碍 的 可 能 性 难 以 解 释 的 疼 痛 性 躯 体 症 状 的 数 目 疼 痛 症 状 和 心 境 或 焦 虑 障 碍 可 能 性的 剂 量 效 应 曲 线患 抑 郁 症 的 可 能 性 患 焦 虑 障 碍 的 可 能 性 难 以 解 释 的 疼 痛 性 躯 体 症 状 的 数 目 研 究 同 时 针 对 抑 郁 症 和 疼 痛 症 状 ，包 括 ： 头 痛 背 部 疼 痛 颈 部 疼 痛 肢 体 /关 节 痛 胸 痛 骨 盆 疼 痛 腹 部 疼 痛 一 般 疼 痛平 均 患 病 率 数 据 来 自 于 14项 针 对 抑 郁 症患 者 的 疼 痛 症 状 的 研 究抑 郁 症不 伴 疼 痛 症 状35% 抑 郁 症伴 有 疼 痛 症 状65% 患 病 率 并 不 受 精 神 科 或 初 级 保 健 机 构 而 影 响 抑 郁 症 患 者Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:24332445.MDD=major depressive disorder. 78 59 28.30102030405060708090 共 病 GAD/MDD（ N=559） 单 纯 GAD（ N=422) 对 照 组（ N=336)疼痛的患病（%） * * * P0.0001 VS 安慰剂 P0.0001 VS 单纯GAD 广 泛 性 焦 虑 障 碍 患 者 发 生 痛 性 不 适 的 比 例 是 正 常 人 的 2倍 抑 郁 症 与 广 泛 性 焦 虑 障 碍 共 病 患 者 中 ， 痛 性 不 适 的 比 例 进 一 步 大 大 增 高 ， 可 达 3/4以 上Irene Romera. et al. Journal of Affective Disorders 127 (2010) 160168 临 床 特 征 的 一 致 性 中 枢 机 制 的 一 致 性 神 经 解 剖 学 神 经 递 质 治 疗 的 一 致 性 Berton and Nestler, Nature Reviews Neuroscience, 7: 137, 2006 FC:额 叶 皮 质 Frontal cortex (esp. prefrontal and cingulate) - cognitive function, attentionHP:腹 侧 海 马 Ventral Hippocampus - cognitive function, memoryNAc:伏 隔 核 Nucleus Accumbens (ventral striatum) - reward and aversionAmy:杏 仁 核 Amygdala - mediates responses to emotional stimuliHYP:下 丘 脑 Hypothalamus regulates sleep, appetite, energy, sexVTA:中 脑 腹 侧 被 盖 区 Ventral Tegmental Area - Sends dopaminergic projections to other areasDR:背 侧 中 缝 核 Dorsal Raphe nuclei - send serotonergic input to other areasLC:蓝 斑 Locus Coeruleus - sends noradrenergic input to other areas. 大 量 研 究 聚 焦 于 海马 和 前 额 叶 皮 层（ PFC） 。某 些 皮 层 下 区 域 与奖 偿 、 害 怕 和 动 机密 切 相 关 。 这 些 区域 包 括 伏 隔 核（ NAc） 、 杏 仁 核 、下 丘 脑 。 Rot et al. CMAJ 2009;180(3):305-13. Canadian Medical Association Journal, This work is protected by copyright and the making of this copy was with the permission of Access Copyright. Any alteration of its content or further copying in any form whatsoever is strictly prohibited.MDD=Major depressive disorder. 杏 仁 核 与 调 节 情 绪 ，控 制 学 习 和 记 忆 有 关恐 惧忧 虑 焦 虑奈 德 药 理 学 彩 色 图 谱 以 杏 仁 核 为中 心 的 环 路皮 质 -纹 状 体 -丘 脑 -皮 质 CSTC环 路恐 惧担 心 Stephen M. Stahl, et al. Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Third Edition 恐 惧 眶 额 叶 皮 质前 扣 带回 皮 质杏 仁 核 Stephen M. Stahl, et al. Stahls Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. Third Edition 纹 状 体丘 脑 背 外 侧 前 额 叶皮 质忧 虑 /强 迫 大 脑 转 换传 输 /调 节知 觉 /经 验脊 髓 背 角 传 导 皮 肤 Slide courtesy of Walter Zieglgnsberger, Max Planck Institute of Psychiatry, Munich, Germany. 脊 髓 丘 脑 束 从 背 角 神 经 元 投 射 到 丘 脑 ， 然 后 到 达 躯 体 感 觉 皮 层 脊 髓 延 髓 束 的 上 行 神 经 元 投 射 到 脑 干 神 经 元 ， 然 后 到 丘 脑 和 边 缘 结 构 （ 情 绪 ） 二 级 投 射 神 经 元 (至大 脑 )GABA能 抑 制 性 中 间 神 经 元脊 髓 神 经 胶 质 细 胞 下 行 抑 制 通 路C-纤 维A/A-纤 维GABA=-aminobutyric acid. 1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Fields. Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45.3. Gassner et al. Pain 2009;145(1-2):204-10. 两 者疼 痛可 能 调 节 疼 痛 和 情 感 的 脑 区 1-4丘 脑 前 扣 带 回前 额 叶 皮 质海 马 杏 仁 核岛 叶 皮 质 躯 体 感 觉 皮 层 纹 状 体 1. Apkarian et al. Eur J Pain 2005;9(4):463-84. 2. Casey. Cortical mechanisms mediating acute and chronic pain in humans. In: Cervero et al. eds. Handbook of Clin Neurology 2006:159-77. 3. Charney et al. eds. Neurobiology of Mental Illness 2nd ed. 2004. 4. Schweinhardt et al. Curr Opin Neurol 2006;19(4):392-400. 精 神 动 力疲 劳 （ 躯 体 的 ）注 意 集 中 问 题缺 少 兴 趣 /愉 快 感 愉 快 感兴 趣疲 劳 /精 力 精 神 动 力 疲 劳 （ 精 神 上 的 ） 内 疚 感 自 杀 无 价 值 感 心 境 内 疚 感 自 杀 无 价 值 感 心 境 睡 眠 食 欲 疲 劳 （ 躯 体 的 ）精 神 动 力 环 路 异 常 与 症 状 的 关 联 ： 相 关 脑 区的 异 常 产 生 相 应 的 临 床 症 状 。 PFC, 前 额 叶 ; BF, 基 底 前 脑 ; S, 纹 状 体 ; NA, 伏 隔 核 ; T, 丘 脑 ; HY, 下 丘 脑 ; A, 杏 仁 核 ; H, 海 马; NT, 脑 干 神 经 递 质 中 枢 ; SC, 椎管 ; C, 小 脑 . 纤 维 肌 痛 脑 区 及 调 节 环 路纤 维 肌 痛 的 每 个 症 状 与 假 设 功 能 失 调 的 大 脑 环 路 的 匹 配愉 快 感兴 趣 疲 劳 /精 力 精 神 动 力疲 劳 （ 躯 体 的 ） 疼 痛 疲 劳 （ 躯 体 的 ）疼 痛心 境 抑 郁 心 境焦 虑 睡 眠食 欲 疼 痛 心 境 “ 纤 维 -雾 ”注 意 集 中 问 题缺 少 兴 趣 /愉 快 感 精 神 动 力 疲 劳 （ 精 神 上 的 ） 疼 痛 愉 快 感兴 趣疲 劳 /精 力 精 神 动 力疲 劳 （ 躯 体 的 ） 抑 郁 心 境 焦 虑 睡 眠 食 欲 疲 劳 （ 躯 体 的 ）疼 痛 v 痛 觉 中 枢 位 于 丘 脑 ， 而 抑 郁 与 丘 脑 有 关 HPA轴 功 能 异 常 活 跃 是 抑 郁 、 焦 虑 的 发 病 机 制 之 一v 大 脑 边 缘 系 统 也 是 两 者 相 互 影 响 的 结 构 基 础 慢 性 疼 痛 的 信 号 投 射 大 脑 边 缘 叶 和 第 二 感 觉 区 ， 在 引起 疼 痛 时 伴 情 绪 反 应 边 缘 系 统 参 与 了 情 绪 的 调 节 ， 在 抑 郁 、 焦 虑 的 发 生中 发 挥 关 键 的 作 用 。 刺 激 动 物 边 缘 系 统 的 区 域 已 显 示可 导 致 焦 虑 反 应 。 临 床 特 征 的 一 致 性 中 枢 机 制 的 一 致 性 神 经 解 剖 学 神 经 递 质 治 疗 的 一 致 性 Mood, emotion,cognitive functionMotivation SexAppetiteAggressionAnxietyIrritabilityEnergy Interest ImpulsivityDriveNE 5-HTDopamine Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197. 焦 虑 的 恐 惧 症 状 和 以 杏 仁 核 为 中 心 的 环 路 的 功 能 障 碍 有 关 ， 调 节 这 些 环 路的 NT包 括 5-TH,GABA,谷 氨 酸 ， NE， 促 肾 上 腺 素 皮 质 激 素 释 放 因 子 /HPA轴 等 Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. 谷 氨 酸促 肾 上 腺 素 皮 质激 素 释 放 因 子/HPA轴杏 仁 核 为 中 心 的 神经 回 路 中 枢 神 经 系 统 中 重 要 的 抑 制性 神 经 递 质 ， 在 降 低 多 种 神经 元 活 性 上 起 重 要 作 用 ， 当人 体 内 GABA缺 乏 时 ， 会 产 焦虑 等 情 绪 。5-HT功 能 不 足 时 ， 杏 仁 核 的 5-HT能 信 息输 入 减 少 ， 杏 仁 核 的 过 度 激 活 ， 恐 惧 相关 的 信 息 的 输 出 增 多 ， 产 生 焦 虑 。 NE系 统 的 失 衡 可导 致 恐 惧 焦 虑5-HT, NE功 能 不 足 也 与抑 郁 的 发 病 密 切 相 关 电 压 门 控 离 子通 道 前 额 叶 皮 质 杏 仁 核抑 郁 主要 脑 区 焦 虑 主要 脑 区 Stephen M. Stahl Stahls Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications Third Edition 2008. CAMBRIDGE UNIVERSITY. “ 中 枢 敏 化 ” 持 久 炎 症 和 神 经 损 伤 引 起 的 刺 激 导 致 脊 髓 兴 奋 性 上 调 NMDA受 体 激 活 导 致 神 经 元 长 时 期 的 兴 奋 性 上 调 “ 中 枢 去 抑 制 ” 中 枢 抑 制 主 要 通 过 脊 髓 中 间 神 经 元 和 脑 干 下 行 通 路 ， 由 抑 制 性 神经 递 质 如 r 一 氨 基 丁 酸 （ GABA） 、 甘 氨 酸 、 肾 上 腺 素 能 、 5羟 色 胺（ 5一 HT） 和 脑 啡 肽 等 递 质 完 成 中 枢 抑 制 调 控 着 感 觉 信 息 在 脊 髓 背 角 的 传 递 当 内 源 性 抑 制 机 制 被 阻 断 ， 则 表 现 兴 奋 性 增 强 的 效 应 蓝斑(NE 源中缝核(5-HT 源)杏仁核海马下行NE通路下行5-HT通路上行疼痛通路边 缘系统前额叶皮层 Adapted from 1. Bymaster et al. Curr Pharm Des 2005;11(12):1475-93. 2. Fields. Nat Rev Neurosci 2004;5(7):565-75. 3. Fields et al. Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45. 5-HT=5-羟色胺; NE=去甲肾上腺素. 痛 觉 感 受 器 激 活谷 氨 酸P物 质+ GABA甘 氨 酸内 源 性 大 麻 素内 啡 肽单 胺 类神 经 甾 体神 经 递 质 以 及神 经 调 节 物 质 (GATING) GATINGC和 A纤 维GABA=-aminobutyric acid.神 经 元 ， 胶 质 细 胞 和 神 经 内分 泌 因 子 的 调 节 下 行 抑 制 : 去 甲 肾 上 腺 素 5-羟 色 胺 通 路 Figures adapted from: 1. Fields HL, Basbaum AI. Textbook of Pain. 4th ed. London, UK: Churchill Livingstone;1999:310. 2. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219245. Copyright 1991, by permission from Annual Reviews. 上 行 通 路 + 背侧脑桥被盖（DLPT）NE中脑导水管周围灰质(PAG)延髓腹外侧髓质（RVM）5-HT背 角(二 级 神 经 元 ) 初 级 传入-+RVM DLPTPAG DLF(背外侧索) 皮 质下 丘 脑 外 侧丘 脑杏 仁 核髓 质 上 行 痛 觉 通 路 下 行 调 节 通 路 - 5-HT +/- - NE - A, cA 痛 觉 感 受 器GABA 中 间 神 经 元 大 脑 感 知 疼 痛 上 行 痛 觉 通 路 1 下 行 调 节 通 路 2 慢 性 疼 痛 与 痛 觉 通 路 的 激 活 增 加 和 抑制 降 低 有 关 3,4 5-羟 色 胺 （ 5-HT） 和 去 甲 肾 上 腺 素（ NE） 是 下 行 抑 制 通 路 的 关 键 调 节神 经 递 质 2,5,6 5-HT和 NE在 中 枢 神 经 系 统 的 活 动 增强 可 以 抑 制 疼 痛 2,5,6 疼 痛 感 知 符 号 + = 促 进 - = 抑 制1. Iyengar et al. J Pharmacol Exp Ther 2004;311(2):576-84.2. Woolf. Ann Intern Med 2004;140(6):441-51.3. DeSantana et al. Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):338-43. 4. Staud R. Curr Rheumatol Rep 2011;13(6):513-20.5. Richardson BP. Ann N Y Acad Sci 1990;600:511-19. 6. Marieb et al. In: Human Anatomy 25(5 Suppl):S18-30.2. Raskin et al. Pain Med 2006;7(5):373-85. 3. Argoff et al. Mayo Clin Proc 2006;81(4 Suppl):S12-25.4. Cole. Pain Medicine 2007;8(Suppl 2):S27-S32. 周 的 抗 抑 郁 药 物 治 疗 （ ADT） 改 变 了 大 脑 对 疼 痛 的 反 应 活 动 情 况 。 N=24P.05 疼 痛 耐 受 Graff-Guerrero A, et al. J Affect Disord. 2008;107:161168. Copyright 2008, by permission from Elsevier. 谢 谢 ！
展开阅读全文