医学专题卡纳琳(纳米碳混悬注射液)幻灯-结直肠癌

卡纳琳卡纳琳在结直肠癌中在结直肠癌中的应用的应用重庆莱美医药有限公司重庆莱美医药有限公司2021/7/19 星期一1内容提要内容提要l结直肠癌概述结直肠癌概述l结直肠癌的扩散和转结直肠癌的扩散和转移移l结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的淋巴引流l结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l结直肠癌的化疗结直肠癌的化疗l卡纳琳在结直肠癌中的应用卡纳琳在结直肠癌中的应用示踪淋巴结示踪淋巴结载药手术及化疗载药手术及化疗l卡纳琳使用建议卡纳琳使用建议示踪示踪载药示踪载药示踪载药化疗载药化疗l卡纳琳应用于结直肠癌临床卡纳琳应用于结直肠癌临床观察表观察表2021/7/19 星期一2一、结直肠癌概述一、结直肠癌概述l结直肠癌包括结肠癌和直肠癌结直肠癌包括结肠癌和直肠癌l80以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演以上的结直肠癌是由结直肠腺瘤演变而来，癌变常发生在直径大于变而来，癌变常发生在直径大于2cm的腺的腺瘤瘤l大约大约90的结直肠癌是腺癌的结直肠癌是腺癌l有多至有多至15的结直肠癌患者具有明确的的结直肠癌患者具有明确的家族史家族史2021/7/19 星期一3结直肠癌概述结直肠癌概述l结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、结直肠癌好发病变的位置依次为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠，直肠癌约占大肠癌的直肠癌约占大肠癌的50，乙状结肠癌，乙状结肠癌占占20，15在右半结肠，其他部位发在右半结肠，其他部位发生率较低生率较低l结直肠癌单中心发生为多数，多中心发结直肠癌单中心发生为多数，多中心发生约占生约占3-122021/7/19 星期一4结直肠癌概述结直肠癌概述l约有约有30的患者就诊时已有转移病灶的患者就诊时已有转移病灶l在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，在接受根治性治疗后的结直肠癌病人中，约约40的病人会出现术后复发和转移，的病人会出现术后复发和转移，另有另有3的病人会发生异时性大肠多原的病人会发生异时性大肠多原发癌发癌2021/7/19 星期一5二、结直肠癌的扩散和转移二、结直肠癌的扩散和转移l1、直接浸润、直接浸润v癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成癌组织沿肠壁浸润环形蔓延，可使肠管形成环形狭窄环形狭窄v可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延可纵向沿黏膜下浸润而向上、下蔓延v向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周向肠壁深层浸润，穿透肠壁可直接浸润到周围组织器官围组织器官2021/7/19 星期一6结直肠癌的扩散和转移结直肠癌的扩散和转移l2、淋巴转移、淋巴转移v主要的转移途径主要的转移途径v淋巴转移率约为淋巴转移率约为40-50，其中早期转移，其中早期转移率约为率约为10v少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移少数情况下淋巴结转移可呈跳跃性转移2021/7/19 星期一7结直肠癌的扩散和转移结直肠癌的扩散和转移l3、血行转移、血行转移最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上最常见的远处转移部位是肝、肺、骨、肾上腺、肾、卵巢、脑等腺、肾、卵巢、脑等l4、种植转移、种植转移v盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部盲肠、横结肠及乙状结肠在腹膜内，这些部位的癌可种植在腹膜面位的癌可种植在腹膜面v盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝盆腔种植多见于膀胱直肠窝或子宫直肠窝v种植转移于卵巢时，形成种植转移于卵巢时，形成Krukenberg瘤瘤2021/7/19 星期一8三、结直肠癌的淋巴引流三、结直肠癌的淋巴引流l淋巴结转移是影响手术切除范围的最直淋巴结转移是影响手术切除范围的最直接因素接因素l结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，结直肠的淋巴系统主要与其动脉伴行，其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：其淋巴结自外周向中央分布，分别称为：v结肠壁内淋巴结结肠壁内淋巴结v结肠旁淋巴结结肠旁淋巴结二者均属二者均属边缘淋巴结边缘淋巴结，是第一站淋巴结是第一站淋巴结2021/7/19 星期一9结直肠癌的淋巴引流结直肠癌的淋巴引流l2.中间淋巴结中间淋巴结，第二站淋巴结。与结肠主干动，第二站淋巴结。与结肠主干动脉伴行，共有脉伴行，共有5组淋巴结：右半结肠有回结肠组淋巴结：右半结肠有回结肠淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半淋巴结、右结肠淋巴结、中结肠淋巴结；左半结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结结肠有左结肠淋巴结与乙状结肠淋巴结l3.主淋巴结主淋巴结，第三站淋巴结。分布于结肠各条，第三站淋巴结。分布于结肠各条主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部主干动脉的根部。右半结肠为回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结、结肠中动脉根部淋巴结根部淋巴结2021/7/19 星期一10结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（上方）（上方）lN1肠旁动脉肠旁动脉50%lN2直肠上动脉直肠上动脉20%lN3肠系膜下动脉旁肠系膜下动脉旁10%lN4主动脉旁主动脉旁 5%2021/7/19 星期一11结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（侧方）（侧方）l直肠中直肠下膀胱下直肠中直肠下膀胱下l髂总髂间髂内外闭孔髂总髂间髂内外闭孔l下段直肠癌下段直肠癌5cm2021/7/19 星期一12结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（下方）（下方）l直肠肛管癌直肠肛管癌5.5%-23%l系膜远侧端系膜远侧端4-8cml坐骨直肠窝坐骨直肠窝l肛门皮下肛门皮下l腹股沟腹股沟2021/7/19 星期一13结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（跳跃）（跳跃）l淋巴直接通路侧副支开放淋巴直接通路侧副支开放12%2021/7/19 星期一14结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（后方）（后方）l骶前骶前l直肠后系膜直肠后系膜2021/7/19 星期一15结直肠癌的淋巴转移方向结直肠癌的淋巴转移方向（前方）（前方）lDenonvillies筋膜筋膜l前列腺阴道直肠隔前列腺阴道直肠隔l会阴直肠隔会阴直肠隔2021/7/19 星期一16结直肠癌的淋巴转移形式结直肠癌的淋巴转移形式l淋巴管癌栓淋巴管癌栓l淋巴管侵犯淋巴管侵犯l隐匿性微灶转移淋巴结隐匿性微灶转移淋巴结l小淋巴结小淋巴结l可检出淋巴结阳性淋巴结可检出淋巴结阳性淋巴结l大淋巴结大淋巴结l孤立癌结节孤立癌结节l融合癌块融合癌块2021/7/19 星期一17结直肠癌生物学行为与淋巴结结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系转移的关系l1、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤细胞的分化程度及组织学类型有很大关系度及组织学类型有很大关系分化越差，局部淋巴结转移率越高分化越差，局部淋巴结转移率越高l2、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯、结肠癌的淋巴结转移与肿瘤在肠壁内侵犯的深浅有关的深浅有关v黏膜原位癌不发生淋巴结转移黏膜原位癌不发生淋巴结转移v癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高癌肿一旦穿透肠壁肌层，淋巴结转移率显著增高v浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，浸润越深淋巴结转移率越高，肿瘤的恶性程度越高，预后越差预后越差2021/7/19 星期一18结直肠癌生物学行为与淋巴结结直肠癌生物学行为与淋巴结转移的关系转移的关系l3、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系、肿瘤侵犯肠管周径与淋巴结转移的关系浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高浸润肠壁越深，侵犯肠管周径越大，转移率越高l4、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关、肿瘤大体类型与淋巴结转移有关具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其具有浸润性生长倾向的浸润溃疡型与浸润型，其淋巴结转移率高淋巴结转移率高l5、肿瘤大小与淋巴结转移有关、肿瘤大小与淋巴结转移有关v癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高癌灶越大，病程越长，淋巴结转移率越高2021/7/19 星期一19四、结直肠癌的手术治疗四、结直肠癌的手术治疗l手术是治疗结直肠癌的最有效手段手术是治疗结直肠癌的最有效手段l在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重在直肠癌手术中，清楚分离癌旁周围组织是重要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围要的，因为它能够反映出肿瘤浸润浆膜外周围软组织的状态软组织的状态l凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早凡能切除的结直肠癌，如无手术禁忌均应尽早施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转施行结、直肠癌根治术，对伴有能切除的肝转移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应移癌应同时切除。如不能根治性切除时，亦应进行姑息性切除，使症状得到缓解进行姑息性切除，使症状得到缓解2021/7/19 星期一20结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l详细的腹腔探察对决定术式至关重要，详细的腹腔探察对决定术式至关重要，腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤腹腔探察的目的是确定病期，判断肿瘤能否切除，或能否行根治性切除，对不能否切除，或能否行根治性切除，对不能切除的病例选择适当的术式，最大可能切除的病例选择适当的术式，最大可能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地能干净彻底地切除肿瘤，又最大限度地保留肛肠功能及最大限度地保留机体的保留肛肠功能及最大限度地保留机体的免疫机制，避免因术式不合理而造成的免疫机制，避免因术式不合理而造成的不必要并发症及后遗症不必要并发症及后遗症2021/7/19 星期一21结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l结直肠癌的手术术式包括：结直肠癌的手术术式包括：v局部切除术局部切除术v肿瘤肠段切除术肿瘤肠段切除术v根治术根治术v联合脏器切除术联合脏器切除术v姑息性肿瘤切除术姑息性肿瘤切除术v全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术v结肠癌扩大根治术结肠癌扩大根治术2021/7/19 星期一22结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l结直肠癌手术治疗的原则：结直肠癌手术治疗的原则：v全面探察全面探察v避免医源性扩散避免医源性扩散v整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和整块切除，即将原发肿瘤及其所属淋巴结和淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一淋巴结之间的淋巴通路连同包在其外面的一定范围的正常组织一起从健康组织中完全切定范围的正常组织一起从健康组织中完全切除除v彻底清扫淋巴结彻底清扫淋巴结2021/7/19 星期一23结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与结直肠癌根治性手术时，应将原发灶与周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到周围淋巴结作整块切除，同时要考虑到在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安在手术切缘应有足够的无肿瘤侵犯的安全范围，应切除区域的肠系膜至根部，全范围，应切除区域的肠系膜至根部，并清扫腹主动脉旁的淋巴结并清扫腹主动脉旁的淋巴结l伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如伴有良性息肉病变的结直肠癌患者，如患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家患者有大肠息肉家族史，或有大肠癌家族史，则应作整段结肠切除术族史，则应作整段结肠切除术2021/7/19 星期一24结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l直肠外科提出的全直肠系膜切除（直肠外科提出的全直肠系膜切除（TME），是），是指从第指从第3骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联骶椎前方至盆膈的直肠后方及双侧联系直肠的疏松结缔组织系直肠的疏松结缔组织l直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及直肠癌如无直肠外浸润及淋巴结转移者以及Dukes A 期的患者，应争取行完全保留自主神期的患者，应争取行完全保留自主神经的直肠癌根治术；而对经的直肠癌根治术；而对B、C期的患者也应争期的患者也应争取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能取保留一侧自主神经，以保存排尿及性功能2021/7/19 星期一25结直肠癌的手术治疗结直肠癌的手术治疗l对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、对于结肠癌，若局部肿瘤有广泛浸润、粘连、固定或已有广泛转移不能行根治粘连、固定或已有广泛转移不能行根治性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应性切除，而原发灶尚可勉强切除者，应争取连同周围组织一并切除；对已发生争取连同周围组织一并切除；对已发生全身转移（如肺转移、骨转移等），手全身转移（如肺转移、骨转移等），手术应尽可能缩小范围，以免病人承受无术应尽可能缩小范围，以免病人承受无用的大手术之苦用的大手术之苦2021/7/19 星期一26五、结直肠癌的化疗五、结直肠癌的化疗l结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的结直肠癌是对化疗相对不敏感肿瘤，除通常的静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、静脉化疗外，还应根据情况选择术前介入化疗、术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化术后腹腔内化疗、以及肝转移用肝动脉插管化疗栓塞等疗栓塞等l有以下情况时不应采用术前化疗：有以下情况时不应采用术前化疗：a.一般状况一般状况PS=3；b.严重心、肝、肾功能不全；严重心、肝、肾功能不全；c.有严有严重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、重合并症，如消化道大出血、肠梗阻、肠穿孔、严重感染及明显黄疸；严重感染及明显黄疸；d.血象：血象：Hb90.0g/L、WBC4.0109/L、PLC毛毛细淋巴管细淋巴管）毛细淋巴管（毛细淋巴管（500nm）巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬引流淋巴结引流淋巴结移行移行 黑染黑染2021/7/19 星期一311、示踪淋巴结、示踪淋巴结l卡纳琳应用于大肠癌根治术的临床试验卡纳琳应用于大肠癌根治术的临床试验淋巴结淋巴结站别站别试验组（试验组（n=49）对照组（对照组（n=52）淋巴结总数淋巴结总数平均数平均数淋巴结总数淋巴结总数平均数平均数N156411.5159111.37N256711.57*3386.50N394219.22*4598.83合计合计207342.30*138826.70*与对照组相比，与对照组相比，P0.052021/7/19 星期一32示踪前哨淋巴结示踪前哨淋巴结lCNP检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究检测大肠癌前哨淋巴结的临床研究 18例患者中有例患者中有17例（例（94.4）成功检测出前哨淋巴结）成功检测出前哨淋巴结 在在9例淋巴结转移患者中，有例淋巴结转移患者中，有5例存在前哨淋巴结转移例存在前哨淋巴结转移 准准确确率率为为55.6（59），非非前前哨哨淋淋巴巴结结转转移移率率为为44.4（49）l前哨淋巴结的检出对前哨淋巴结的检出对大肠癌术式的选择有重要意大肠癌术式的选择有重要意义义2021/7/19 星期一332、卡纳琳载药手术、卡纳琳载药手术组别组别（MMC 6mg）淋巴结淋巴结转移度转移度病检转移淋巴结病检转移淋巴结化疗有效率化疗有效率P值值CNP-MMC44.4%87.5%0.05MMC静脉注射静脉注射34.7%53.8%lCNP-MMC结直肠癌根治术结直肠癌根治术术前术前1d给药给药2021/7/19 星期一34卡纳琳载药化疗卡纳琳载药化疗lCNP 顺铂顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移腹腔化疗预防结直肠癌术后转移组别组别术后术后6个月转移率个月转移率术后术后12个月转移率个月转移率术后术后24个月转移率个月转移率试验组试验组Dukes B期期03.9*8.0*Dukes C期期7.813.822.6*对照组对照组Dukes B期期012.823.9Dukes C期期9.317.145.2*与对照组相比，与对照组相比，P0.052021/7/19 星期一35卡纳琳载药化疗卡纳琳载药化疗lCNP 顺铂顺铂腹腔化疗预防结直肠癌术后转移腹腔化疗预防结直肠癌术后转移各各站淋巴结及血中铂浓度（单位：站淋巴结及血中铂浓度（单位：ug/g ）组别组别N1N2N3门静脉门静脉试验组试验组给药后给药后1h0.680.760.570.880.870.677.320.893h3.891.12*5.981.89*4.591.72*4.360.78对照组对照组给药后给药后1h0.110.190.190.110.240.308.791.493h0.980.820.890.450.810.695.371.01*与对照组相比，与对照组相比，P0.012021/7/19 星期一36卡纳琳载药化疗卡纳琳载药化疗lCNP吸附顺铂治疗吸附顺铂治疗癌性腹水癌性腹水 图为一次腹腔注射图为一次腹腔注射后的结果，总有效后的结果，总有效率达率达92%2021/7/19 星期一37卡纳琳载药化疗的特点卡纳琳载药化疗的特点l较强的淋巴靶向性较强的淋巴靶向性l肿瘤亲和力佳肿瘤亲和力佳l纳米活性炭粒比表面积大，吸附化疗药物能力纳米活性炭粒比表面积大，吸附化疗药物能力强，在淋巴组织内滞留时间长，一般可达一周强，在淋巴组织内滞留时间长，一般可达一周以上以上l活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物活性炭粒吸附的化疗药物的释放与周围的药物浓度有关：当周围药物浓度下降时，活性炭粒浓度有关：当周围药物浓度下降时，活性炭粒会不断释放它所吸附的化疗药物维持周围的药会不断释放它所吸附的化疗药物维持周围的药物浓度物浓度2021/7/19 星期一38卡纳琳载药化疗的特点卡纳琳载药化疗的特点l卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低卡纳琳吸附化疗药物局部注射不仅可明显降低化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴化疗药物的全身毒副作用，还具有较强的淋巴趋向性，可提高局部疗效趋向性，可提高局部疗效l卡纳琳可吸附多种化疗药物，如卡纳琳可吸附多种化疗药物，如MMC、MTX、顺铂等顺铂等l可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、可通过肿瘤周缘黏膜下注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗，也可直肿瘤内注射等途径进行淋巴靶向化疗，也可直接注射入腹腔进行腹腔内化疗接注射入腹腔进行腹腔内化疗l同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结同时可作为染色剂在结直肠癌术中用作淋巴结染色，可防止未清除的转移淋巴结引起术后复染色，可防止未清除的转移淋巴结引起术后复发发2021/7/19 星期一39七、卡纳琳使用建议七、卡纳琳使用建议2021/7/19 星期一401、示踪、示踪l术前：术前：通过内窥镜在癌灶周围约通过内窥镜在癌灶周围约0.5-1cm处选取处选取4-6个点个点,向粘膜下层注入向粘膜下层注入CNP，每点约每点约0.1ml，共，共0.3-0.8ml，约，约30min后后手术手术l术中：在外科显露情况下，于癌灶外术中：在外科显露情况下，于癌灶外0.5-1cm左右范围选左右范围选4-6点，每点用头皮针注点，每点用头皮针注入入CNP约约0.1ml于浆膜下，共于浆膜下，共0.3-0.8ml，5-10min后手术后手术2021/7/19 星期一412、载药示踪、载药示踪l吸取卡纳琳混悬液吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或（或1ml，视情，视情况而定）况而定），加入，加入1ml含有化疗药物的生理含有化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇盐水溶液，充分振摇15min，使卡纳琳与，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置化疗药物充分结合，静置10minl与示踪同样方法注射后手术，手术中未与示踪同样方法注射后手术，手术中未清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移清扫的淋巴结内可有化疗药物形成转移屏障屏障2021/7/19 星期一42手术技术路线手术技术路线结肠癌组结肠癌组直肠（腹膜反折上）组直肠（腹膜反折上）组卡纳琳卡纳琳术中术中标记标记5min内标记第一个或第一内标记第一个或第一组黑染淋巴结（即组黑染淋巴结（即SLN）常规根治手术常规根治手术术后病理术后病理2021/7/19 星期一43手术技术路线手术技术路线直肠（腹膜反折下）组直肠（腹膜反折下）组卡纳琳卡纳琳术前术前标记标记术中所见第一个或第一组术中所见第一个或第一组黑染淋巴结（即黑染淋巴结（即SLN）常规根治手术常规根治手术术后病理术后病理2021/7/19 星期一443、载体化疗、载体化疗l吸取卡纳琳混悬液吸取卡纳琳混悬液0.5ml（或（或1ml，视情况而定），视情况而定），加入，加入1ml含有适量化疗药物的生理盐水溶液，含有适量化疗药物的生理盐水溶液，充分振摇充分振摇15min，使卡纳琳与化疗药物充分结，使卡纳琳与化疗药物充分结合，静置合，静置10minl可采用可采用内窥镜在癌灶周围向粘膜下层注射、淋内窥镜在癌灶周围向粘膜下层注射、淋巴结内注射、肿瘤内注射或腹腔内注射等方法巴结内注射、肿瘤内注射或腹腔内注射等方法进行常规化疗进行常规化疗l所需化疗药物用量可根据情况比静脉注射酌量所需化疗药物用量可根据情况比静脉注射酌量减少，或使用间隔时间延长减少，或使用间隔时间延长2021/7/19 星期一45八、卡纳琳应用于结直肠癌八、卡纳琳应用于结直肠癌临床观察表临床观察表2021/7/19 星期一46卡纳琳吸附卡纳琳吸附_临床观察表临床观察表项目项目姓名：姓名：性别：性别：年龄：年龄：病例号：病例号：肿块描述肿块描述手术日期：手术日期：病理诊断：病理诊断：肿块位置：肿块位置：肿块大小：肿块大小：临床分期：临床分期：质地：质地：活动度：活动度：使用药物使用药物名称：名称：剂量：剂量：卡纳琳用量：卡纳琳用量：注射方法注射方法部位：部位：分点：分点：每点毫升数：每点毫升数：淋巴结淋巴结出现部位：出现部位：黑染数目：黑染数目：有无转移：有无转移：清除淋巴结清除淋巴结总数：总数：黑染数：黑染数：有转移数：有转移数：不良反应不良反应发生时间：发生时间：临床表现：临床表现：程度：程度：持续时间：持续时间：是否处理：是否处理：处理方法：处理方法：转归：转归：随访观察随访观察无病生存期：无病生存期：生存时间：生存时间：2021/7/19 星期一47