肾病综合征NephroticSyndromeNS

肾 病 综 合 征（ Nephrotic Syndrome， NS）浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 肾 内 科 贾 金 康 讲 授 主 要 内 容概 述病 因病 理 生 理病 理 类 型 及 临 床 特 征并 发 症诊 断 与 鉴 别 诊 断治 疗 是 各 种 肾 脏 疾 病 ， 主 要 是 肾 小 球 疾 病 所 致 的 临床 综 合 征 ， 特 征 性 的 临 床 表 现 ：1. 大 量 蛋 白 尿 ( 3.5g/d)2. 低 血 浆 白 蛋 白 (Alb30g/L)3. 程 度 不 等 的 水 肿4. 常 伴 高 脂 血 症 概 述 诊 断 必 需 由 多 种 不 同 病 理 类 型的 肾 小 球 疾 病 引 起病 因 肾 病 综 合 征 分类 儿 童 青 少 年 中 老 年原发性 微 小 病 变 型 肾 病 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 膜 性 肾 病系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化继发性 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 糖 尿 病 肾 病乙 肝 病 毒 相 关 性 肾小 球 肾 炎 过 敏 性 紫 癜 性 肾 炎 肾 淀 粉 样 变 性系 统 性 红 斑 狼 疮 乙 肝 病 毒 相 关 性 肾 小 球 肾 炎 骨 髓 瘤 性 肾 病淋 巴 瘤 或 实 体 肿 瘤性 肾 病 （ 一 ） 大 量 蛋 白 尿 血 浆 蛋 白 的 通 透 性 肾 小 球 滤 过 膜 电 荷 屏 障分 子 屏 障 受 损原 尿 中 蛋 白 含 量 增 多 大 量 蛋 白 尿远 超 过 近 曲 小 管 回 吸 收 量 (二 )低 蛋 白 血 症n 尿 液 中 大 量 丢 失 血 浆 白 蛋 白 ； 蛋 白 分 解 代 谢 增加 ； 消 化 道 粘 膜 水 肿 ， 食 欲 减 退 ， 蛋 白 摄 入 不足 。n 激 素 结 合 蛋 白 丢 失 导 致 内 分 泌 和 代 谢 紊 乱 ， 如血 钙 和 VD水 平 受 到 影 响 ， 产 生 骨 病 等 。n 免 疫 球 蛋 白 丢 失 等 引 起 患 者 易 患 感 染 。n 抗 凝 及 纤 溶 因 子 丢 失 等 导 致 患 者 高 凝 ， 深 静 脉血 栓 形 成 。 (三 )水 肿n 低 白 蛋 白 血 症 引 起 血 浆 胶 体 渗 透 压 下 降 ，水 分 从 血 管 腔 进 入 组 织 间 隙 。n 高 盐 饮 食 或 输 入 大 量 生 理 盐 水 。n 也 有 学 者 认 为 可 能 是 RAS系 统 激 活 或 肾 脏原 发 病 导 致 的 水 钠 潴 留 引 起 。 (四 )高 脂 血 症n 肾 病 综 合 症 时 脂 代 谢 异 常 的 特 点 为 血 浆 中 几 乎各 种 脂 蛋 白 成 分 均 增 加 ， 血 浆 总 胆 固 醇 （ Ch）和 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ LDL-Ch） 明 显 升 高 ，甘 油 三 酯 （ TG） 和 极 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（ VLDL-Ch） 升 高 。n 主 要 原 因 是 肝 脂 蛋 白 合 成 的 增 加 和 外 周 利 用 及分 解 减 少 ， 现 认 为 后 者 可 能 更 为 重 要 。 微 小 病 变 型 肾 病光 镜 ： 肾 小 球 基 本 正 常 ， 近 曲 小 管 上 皮 细 胞 可 见脂 肪 变 性免 疫 病 理 ： 阴 性电 镜 ： 广 泛 肾 小 球 脏 层 上 皮 细 胞 足 突 融 合 病 理 光 镜 肾 小 球 基 底 膜 空 泡 变 性 ， 袢 腔 开 放 良 好 （ Masson， 400） 电 镜 观 察左 ： 正 常 肾 小 球 足 突右 ： 肾 小 球 足 突 广 泛 融 合 1. 此 型 约 占 儿 童 原 发 性 NS的 80% 90%， 成 人 原 发 性 NS的20% 25%2. 男 性 多 于 女 性 ， 好 发 于 儿 童 ， 成 人 发 病 率 较 低 ， 老 年 人 发病 率 又 呈 增 高 趋 势3. 约 30% 40%病 例 可 能 在 发 病 后 数 月 内 自 发 缓 解4. 90%病 例 对 糖 皮 质 激 素 治 疗 敏 感 ， 最 终 可 达 临 床 完 全 缓 解 ，但 复 发 率 高 达 60% 5. 成 人 治 疗 缓 解 率 和 缓 解 后 复 发 率 均 较 儿 童 低微 小 病 变 型 肾 病 临 床 特 征 光 镜 肾 小 球 系 膜 细 胞 和 基 质 轻 度 增 生 （ Masson， 200） 系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎 临 床 特 征n 可 分 为 IgA肾 病 及 非 IgA系 膜 增 生 性 肾 小 球 肾 炎n 在 我 国 发 病 率 很 高 ,原 发 性 NS中 占 30%n 可 有 前 驱 感 染 如 上 呼 吸 道 或 肠 道 感 染 ,可 伴 血 尿 ,高 血压 及 肾 功 能 不 全 .n 对 药 物 反 应 与 病 理 改 变 轻 重 相 关 ,轻 者 疗 效 好 ,重 者 疗效 差 . 光 镜 系 膜 细 胞 增 生 插 入 ， 肾 小 球 呈 分 叶 状 （ PASM， 200） 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎 临 床 特 征n 原 发 性 NS中 占 10%,好 发 于 青 壮 年 .n 几 乎 均 伴 血 尿 ,少 数 伴 发 作 性 肉 眼 血 尿n 50%-70%病 例 血 清 C3持 续 降 低n 肾 功 能 损 害 ,高 血 压 及 贫 血 出 现 早 ,病 情 多 持 续 进 展 ,发病 10年 后 约 50%进 展 至 慢 性 肾 衰 竭n 糖 皮 质 激 素 及 细 胞 毒 药 物 治 疗 可 能 仅 对 部 分 儿 童 有 效 ,成 人 疗 效 差 光 镜 观 察左 ： 钉 突 结 构 形 成 （ PASM， 400）右 ： 上 皮 下 噬 复 红 蛋 白 沉 积 （ Masson， 400） 膜 性 肾 病 临 床 特 征n 好 发 于 中 老 年n 80%表 现 为 NS,30%可 伴 镜 下 血 尿 ,一 般 无 肉 眼 血 尿n 本 病 极 易 发 生 血 栓 ,栓 塞 并 发 症 ,肾 静 脉 血 栓 可 高 达40%-50%n 约 20%-35%病 例 可 自 发 缓 解n 约 60%-70%早 期 患 者 治 疗 可 达 缓 解 ,后 期 病 理 加 重 ,疗 效较 差 光 镜 观 察左 ： 足 细 胞 明 显 增 生 ， 呈 假 新 月 体 （ PASM， 200）右 ： 肾 小 球 节 段 硬 化 （ Masson， 200） 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化 临 床 特 征n 好 发 于 青 少 年n 部 分 病 例 可 由 微 小 病 变 型 肾 病 转 变 而 来n 隐 匿 起 病 ,确 诊 时 约 50%有 高 血 压 ,30%有 肾 功 能 减 退 ,部分 伴 肾 性 糖 尿 ,氨 基 酸 尿 及 磷 酸 盐 尿 等 近 曲 小 管 功 能 障碍n 对 抑 制 免 疫 与 炎 症 的 治 疗 反 应 慢 ,半 数 疗 效 不 佳 ,逐 渐进 展 至 肾 功 能 衰 竭 n 30%-50%经 治 疗 可 能 达 临 床 缓 解 (一 ） 感 染 病 因 ,部 位 ,后 果（ 二 ） 血 栓 、 栓 塞 并 发 症 病 因 ,部 位 ,后 果 4、 蛋 白 质 及 脂 肪 代 谢 紊 乱并 发 症（ 三 ） 急 性 肾 衰 竭 机 制 ,后 果（ 四 ） 蛋 白 质 及 脂 肪 代 谢 紊 乱 后 果 ：（ 1） 尿 蛋 白 大 于 3.5g/d（ 2） 血 浆 白 蛋 白 低 于 30g/L（ 3） 水 肿（ 4） 血 脂 升 高其 中 （ 1） （ 2） 两 项 为 诊 断 所 必 需 n 诊 断 包 括 三 方 面 :n 确 诊 NSn 确 认 病 因 除 外 继 发 性 NS及 遗 传 性 疾 病 , 肾 活 检n 判 定 有 无 并 发 症 需 进 行 鉴 别 诊 断 的 继 发 性 NS病 因 有 ：1、 过 敏 性 紫 癜 肾 炎 ： 好 发 于 青 少 年 ， 典 型 皮 疹 有 助 于 鉴 别诊 断2、 系 统 性 红 斑 狼 疮 ： 好 发 于 青 少 年 和 中 年 女 性 ， 依 据 多 系统 受 损 的 临 床 表 现 和 免 疫 学 检 查 可 检 出 多 种 自 身 抗 体 ，一 般 不 难 明 确 诊 断 3、 乙 型 肝 炎 病 毒 相 关 性 肾 炎 ： 国 内 依 据 以 下 三 点 进 行 诊 断 ： 血 清 HBV抗 原 阳 性 ； 患 肾 小 球 肾 炎 ， 并 可 除 外 狼 疮 性肾 炎 等 继 发 性 肾 小 球 肾 炎 ； 肾 活 检 切 片 中 找 到 HBV抗 原 4、 糖 尿 病 肾 病 ： 糖 尿 病 病 史 及 特 征 性 眼 底 改 变5、 肾 淀 粉 样 变 性 ： 好 发 于 中 老 年 ， 肾 淀 粉 样 变 性 是 全 身 多器 官 受 累 的 一 部 分 ， 主 要 累 及 肾 脏 、 肝 和 脾 等 器 官 。 常 需肾 活 检 确 诊6、 骨 髓 瘤 性 肾 病 ： 好 发 于 中 老 年 男 性 ， 有 多 发 性 骨 髓 瘤 的特 征 性 临 床 表 现 ， 如 骨 痛 、 血 清 单 株 球 蛋 白 增 高 、 蛋 白 电泳 M带 及 尿 本 周 蛋 白 阳 性 ， 骨 髓 象 原 始 、 幼 稚 浆 细 胞 异 常增 生 （ 一 ） 一 般 治 疗1. 有 严 重 水 肿 、 低 白 蛋 白 血 症 者 需 卧 床 休 息2. 水 肿 消 失 、 一 般 情 况 好 转 后 ， 可 起 床 活 动 3. 水 肿 时 应 低 盐 （ 3g/d） 饮 食4. 正 常 量 0.8 1.0g/（ kg d） 的 优 质 蛋 白 （ 富 含 必 需 氨 基酸 的 动 物 蛋 白 ） 饮 食 5. 少 进 富 含 饱 和 脂 肪 酸 （ 动 物 油 脂 ） 的 饮 食 ， 而 多 吃 富 含多 聚 不 饱 和 脂 肪 酸 （ 如 植 物 油 、 鱼 油 ）6. 进 食 富 含 可 溶 性 纤 维 （ 如 燕 麦 、 米 糠 及 豆 类 ） 的 饮 食 （ 二 ） 对 症 治 疗1.噻 嗪 类 利 尿 剂 ： 作 用 于 髓 袢 升 支 厚 壁 段 和 远 曲 小 管 前段 ， 通 过 抑 制 钠 和 氯 的 重 吸 收 ， 增 加 钾 的 排 泄 而 利 尿 。2.潴 钾 利 尿 剂 ： 作 用 于 远 曲 小 管 后 段 ， 排 钠 、 排 氯 ， 但潴 钾 ， 适 用 于 低 钾 血 症 的 患 者 。3.袢 利 尿 剂 ： 作 用 于 髓 袢 升 支 ， 对 钠 、 氯 和 钾 的 重 吸 收具 有 强 力 的 抑 制 作 用 。 在 渗 透 性 利 尿 药 物 应 用 后 随 即给 药 效 果 更 好 。 4. 渗 透 性 利 尿 药 ： 不 含 钠 的 右 旋 糖 酐 40（ 低 分 子 右 旋 糖 酐 ） ，250 500ml静 脉 点 滴 ， 隔 日 1次 。 少 尿 患 者 应 慎 用5. 提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压 ： 血 浆 或 白 蛋 白 等 静 脉 点 滴 均 可 提 高血 浆 胶 体 渗 透 压 ， 促 进 组 织 中 水 分 回 吸 收 并 利 尿 。 但 应 严格 掌 握 适 应 证 肾 病 综 合 征 患 者 利 尿 治 疗 的 原 则 ：不 宜 过 快 、 过 猛 ， 以 免 造 成 有 效 血 容 量 不 足 、 加 重 血 液 高 黏 倾 向 ， 诱发 血 栓 、 栓 塞 并 发 症 n 减 少 蛋 白 尿 :n 降 低 系 统 血 压 ACEI ARB CCB n 降 低 肾 小 球 内 压 ACEI ARB n 不 依 赖 降 压 的 减 少 蛋 白 尿 作 用 ACEI ARB 作 用 机 理 ： 通 过 抑 制 炎 症 反 应 、 抑 制 免 疫 反 应 、 抑 制 醛固 酮 和 抗 利 尿 激 素 分 泌 ， 影 响 肾 小 球 基 底 膜 通 透性 等 综 合 作 用 而 发 挥 其 利 尿 、 减 轻 尿 蛋 白使 用 原 则 和 方 案 ： 起 始 足 量 、 缓 慢 减 药 、 长 期 维 持 1、 糖 皮 质 激 素 根 据 患 者 对 糖 皮 质 激 素 的 治 疗 反 应 ， 可 分 为e 激 素 敏 感 型e 激 素 依 赖 型e 激 素 抵 抗 型不 良 反 应 ： 长 期 应 用 可 出 现 感 染 、 类 固 醇 性 糖 尿 病 、 骨 质 疏松 等 不 良 反 应 ， 少 数 可 发 生 股 骨 头 无 菌 性 缺 血 性 坏 死 ， 需 加强 监 测 ， 及 时 处 理 可 用 于 “ 激 素 依 赖 ” 或 “ 激 素 抵 抗 ” 的 患 者 ， 协 同激 素 。 若 无 激 素 禁 忌 ， 一 般 不 作 为 首 选 或 单 独 治 疗 用 药 2、 细 胞 毒 药 物 环 磷 酰 胺 ： 最 常 用 ， 具 有 较 强 的 免 疫 抑 制 作 用 。 主 要 不 良 反 应 为骨 髓 抑 制 及 中 毒 性 肝 损 害 ， 并 可 出 现 性 腺 抑 制 、 脱 发 、 胃 肠 道 反应 及 出 血 性 膀 胱 炎 剂 量 及 使 用 方 法 氮 芥 ： 最 早 用 于 治 疗 NS， 治 疗 效 果 较 佳 。 因 局 部 组 织 刺 激 作 用 强 、胃 肠 道 反 应 严 重 、 骨 髓 抑 制 作 用 明 显 ， 临 床 已 少 用 硫 唑 嘌 呤 ： 亦 有 使 用 报 道 ， 但 疗 效 较 弱 4 环 孢 素 能 选 择 性 抑 制 T辅 助 细 胞 及 T细 胞 毒 效 应 细 胞 ， 已 作 为 二 线药 物 用 于 治 疗 激 素 及 细 胞 毒 药 物 无 效 的 难 治 性 NS。 副 作 用 有 肝 肾毒 性 、 高 血 压 、 高 尿 酸 血 症 等 。 5 麦 考 酚 吗 乙 酯 （ mycophenolate mofetil， MMF） 在 体 内 代 谢 为 霉 酚酸 ， 选 择 性 抑 制 T、 B淋 巴 细 胞 增 殖 及 抗 体 形 成 达 到 治 疗 目 的 。 作为 二 线 用 药 ， 对 部 分 难 治 性 NS有 效 ， 副 作 用 相 对 小 。 微 小 病 变 型 肾 病 激 素 联 合 烷 化 剂 治 疗 主 要 为 有 病 变 进 展 高 危 因 素 者激 素 治 疗 敏 感 ， 预 后 好膜 性 肾 病 单 用 激 素 无 效 ， 必 需 联 合 烷 化 剂 。 效 果 不 佳 可 单用 小 剂 量 环 孢 素 或 联 合 激 素 早 期 膜 性 肾 病 疗 效 相 对 较 好膜 性 肾 病 易 发 生 血 栓 、 栓 塞 并 发 症 ， 应 予 以 积 极防 治不 同 的 病 理 类 型 NS的 相 应 治 疗 方 案 局 灶 节 段 性 肾 小 球 硬 化30% 50%患 者 激 素 治 疗 有 效 ， 但 显 效 慢 ， 足 量 激 素治 疗 1mg/ kg d可 延 长 至 3 4个 月 ， 效 果 不 佳 者可 试 用 环 孢 素 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎疗 效 差 ， 长 期 足 量 激 素 治 疗 可 延 缓 部 分 儿 童 患 者 的肾 功 能 恶 化