《结核性脑膜炎》ppt课件

定 义 发 病 机 理 Pathogenesis 病 理 Pathology 临 床 表 现 诊 断 鉴 别 诊 断 Differential diagnosis 并 发 症 及 后 遗 症 Complications and sequels 治 疗 预 后 Prognosis结核性脑膜炎 结 脑 是 小 儿 结 核 病 中 最 严 重 的 类 型 ; 常 在 原 发 感 染 1年 内 发 生 ; 尤 其 3 6个 月 内 ； 3岁 小 儿 多 见 , 约 占 60%; 发 病 率 已 明 显 降 低 ， 预 后 有 很 大 改 善 ， 大 多 数可 以 治 愈 ， 但 常 因 诊 断 不 及 时 和 治 疗 不 当 而 导致 后 遗 症 甚 至 死 亡 ; 因 此 早 期 诊 断 ， 合 理 治 疗 是 改 善 本 病 预 后 的 关键 。 Definition 主 要 途 径 ：结 核 菌 血 液 血 脑 屏 障 (BBB) 脑 脊 液 脑 膜 炎 其 他 途 径 ：1.结 核 菌 血 液 扩 散 脑 实 质 /脑 膜 小 结 核 瘤 破 溃 后 结 核 菌 珠 网 膜 下 腔 及 脑 脊 液 炎 症 。2.少 数 由 邻 近 组 织 的 感 染 扩 散 所 致 。 血 脑 屏 障 （ hematoencephalic barrier) 脑 脊 液 （ cerebrospinal fluid) (CSF) 1. 脑 膜 病 变 2. 颅 神 经 损 害 3. 脑 部 血 管 病 变 4. 脑 实 质 病 变 5. 脑 积 水 及 室 管 膜 炎 6. 脊 髓 病 变 1. 脑 底 部 脑 膜 病 变 ： 软 脑 膜 弥 漫 充 血 (congestion)、 水 肿 (edema)、炎 性 渗 出 (inflammatory exudation)， 并 形 成许 多 结 核 结 节 (tubers)。 珠 网 膜 下 腔 大 量 炎 性 渗 出 物 聚 积 ， 在 脑 底 储 池中 的 渗 出 物 中 有 上 皮 样 细 胞 、 郎 汉 氏 细 胞 及 干酪 坏 死 。 2. 颅 神 经 (encephalic nerves)受 损 ： 炎 性 渗 出 包 围 挤 压 颅 神 经 出 现 颅 神 经 受 损 症 状 。 常 见 ： （ 面 N） （ 动 眼 N ） （ 滑 车 N ） （ 外 展 N ） （ 视 N） 3. 脑 部 血 管 病 变 ： 早 期 急 性 动 脉 炎 (arteritis)。 病 程 长 的 增 殖 病 变 明 显 栓 塞 性 动脉 内 膜 炎 重 者 脑 组 织 梗 死 （ infarct） 、缺 血 (ischemia)、 软 化 (malacoma) 偏 瘫 (hemiparalysis)。 4. 脑 实 质 病 变 ： 脑 膜 病 变 累 及 脑 实 质 脑 膜 脑 炎 ; 脑 结 核 瘤 。 5. 脑 积 水 及 脑 室 管 膜 炎 ： 脑 室 管 和 脉 络 丛 受 累 。脑 脊 液 循 环 受 阻 脑 积 水 (hydrocephalus)。 6.脊 髓 病 变 ： 脊 膜 、 脊 髓 及 脊 神 经 根 受 累 。 珠 网 膜 下 腔 可 完 全 闭 塞 。 Clinical manifestations 一 般 症 状 ： 主 要 为 结 核 中 毒 症 状 。 包 括 全 身 发 热 、 食 欲 减 退 、 消 瘦 、睡 眠 不 安 (restless sleep)、 性 情 和 精神 状 态 的 改 变 及 功 能 障 碍 症 状 。 中 枢 神 经 系 统 症 状 CNS: 1. 颅 内 压 增 高 症 状 (increased ICP) 2. 颅 神 经 损 坏 症 状 3. 脑 膜 刺 激 症 状 4. 脑 实 质 刺 激 性 或 破 坏 性 症 状 5. 脊 髓 障 碍 症 状Clinical manifestations “两 颅 、 两 脑 、 一 脊 髓 ” 早 期 （ 前 驱 期 ） ： 约 12周中 期 （ 脑 膜 刺 激 期 ） ： 约 12周晚 期 （ 昏 迷 期 ） ： 约 13周 病 程 一 般 34周 ， 有 时 少 于 2周 ，也 有 延 至 1月 以 上 者 。 性 格 改 变 ： 少 言 、 懒 动 、 易 倦 （ drowsiness） 、烦 躁 (dysphoria)、 易 怒 (irritable disposition)等 。 一 般 结 核 中 毒 症 状 和 消 化 道 症 状 ： 发 热 、 纳 差 、 盗 汗 、 消 瘦 、 呕 吐 、 便 秘 (constipation) 、 婴 儿可 腹 泻 (diarrhea)。 年 长 儿 述 头 痛 （ 轻 微 或 非 持 续 性 ） 。 年 幼 儿 蹙 眉 皱 额 、 凝 视 、 嗜 睡 (somnolence)等 。Clinical manifestations Clinical manifestations1. 颅 内 压 增 高 表 现 ： 剧 烈 头 痛 、 喷 射 性 呕 吐 、 嗜 睡 或 烦 躁 不 安 、 惊 厥(convulsion)等 。 婴 幼 儿 前 囟 澎 隆 、 颅 缝 裂 开 。2. 脑 膜 刺 激 征 阳 性 ： 颈 抵 抗 (stiff neck)， Kernig征 及 Brudzinski征阳 性 。3. 颅 神 经 障 碍 ： 最 常 见 面 N、 其 次 动 眼 N和 外 展 N。4. 脑 炎 体 征 ： 定 向 、 运 动 、 语 言 障 碍 。5. 眼 底 ： 视 乳 头 水 肿 (papilledema)、 视 N炎 、 脉络 膜 粟 粒 结 核 结 节 等 。 上 述 症 状 加 重 。 意 识 障 碍 (disturbance of consciousness) 半 昏 迷 昏 迷 (coma)。 阵 发 性 或 强 直 性 惊 厥 （ 频 繁 发 作 ） 。 极 度 消 瘦 、 水 盐 代 谢 紊 乱 。 最 终 颅 内 压 急 剧 增 高 脑 疝 (cerebral hernia） 死 亡 。Clinical manifestations 1. 婴 幼 儿 起 病 急 ， 进 展 快 ， 有 时 以 惊 厥 为第 一 症 状 。2. 早 期 出 现 脑 实 质 症 状 ， 表 现 舞 蹈 症 或 精神 障 碍 。3. 早 期 出 现 脑 血 管 损 害 ， 表 现 为 肢 体 瘫 痪 。Clinical manifestations 4. 同 时 合 并 脑 结 核 瘤 ， 可 似 颅 内 肿 瘤 表 现 。5. 其 它 部 位 的 结 核 病 变 严 重 ， 将 脑 膜 炎 症状 和 体 征 掩 盖 。6.在 抗 结 核 治 疗 过 程 中 发 生 脑 膜 炎 时 ， 常表 现 为 顿 挫 型 (forme fruste)。Clinical manifestations 1. 浆 液 型 ： 早 期 病 例 ， 渗 出 物 只 限 于 脑 底 。2. 脑 底 脑 膜 炎 型 ： 最 常 见 类 型 ， 多 为 中 期 病 情 较重 。 无 脑 局 灶 性 症 状 。 脑 脊 液 典 型 改 变 。3. 脑 膜 脑 炎 型 ： 占 44%， 预 后 差 。 脑 膜 脑 实 质 均受 累 ， 可 偏 瘫 、 失 语 。 CSF轻 ， 与 临 床 不 平 行 。4. 脊 髓 型 ： 出 现 脊 髓 和 神 经 根 障 碍 。 多 见 于 年 长儿 ， 临 床 恢 复 慢 ， 常 有 截 瘫 等 后 遗 症 。Clinical manifestations Diagnosis早期诊断 是治疗成功的关键 结 核 接 触 史 ： 大 多 有 接 触 史 既 往 结 核 病 史 ： 尤 其 在 1年 内 近 期 传 染 病 史 ： 常 为 恶 化 诱 因 卡 介 苗 接 种 史 ： 约 92%未 接 种Diagnosis 凡 遇 有 原 发 结 核 病 或 粟 粒 性结 核 病 的 患 儿 发 现 早 期 症 状 ， 即应 考 虑 本 病 的 可 能 。 眼 底 脉 络 膜 粟粒 样 结 节 助 于 诊 断 。Diagnosis Diagnosis 常 规 ： 压 力 ， 外 观 无 色 透 明 或 毛 玻 璃 样 。 WBC多 在 50500 106/L， 以 淋 巴 细 胞为 主 ， 静 置 1224h可 呈 蜘 蛛 网 状 薄 膜 。 涂片 阳 性 率 高 。生 化 ： 蛋 白 ， 多 在 13g/L。糖 和 氯 化 物 同 时 减 低 为 结 脑 的 典 型 改 变 。 Diagnosis 1. 胸 部 X线 检 查 ， 脑 CT或 MRI扫 描2. PPD试 验3. 抗 结 核 抗 体 测 定 （ 脑 脊 液 ）4. 聚 合 酶 联 反 应 （ PCR)（ 脑 脊 液 ）5. 结 核 菌 抗 原 检 测6. 脑 脊 液 淋 巴 细 胞 亚 群7. 脑 脊 液 免 疫 球 蛋 白 测 定Diagnosis Differential Diagnosis 1.化 脓 性 脑 膜 炎 （ purulent meningitis) 化 脑 病 变 主 要 在 脑 顶 部 ， 临 床 少 见颅 神 经 瘫 痪 ， 主 要 鉴 别 在 脑 脊 液 检 查 脑 脊 液 ： 外 观 混 浊 似 米 汤 样 ； WBC增 多 1000 106/L ； 中 性 粒 细 胞 为 主 ； 蛋 白 增 高 ； 糖 减 少 或 消 失 。见 P415表 16-1 2.病 毒 性 脑 膜 炎 (viral meningitis) 起 病 较 急 ， 早 期 脑 膜 刺 激 征 明 显 。 脑 脊 液 ： 无 色 透 明 ； 白 细 胞 50-200 106/L； 淋 巴 为 主 ； 蛋 白 可 轻 度 增 高 ； 糖 和 氯 化 物 正 常 。Differential Diagnosis 起 病 过 程 类 似 结 脑 ， 缓 慢 ， 病 程 更 长 。 多 有 长 期 用 抗 生 素 史 或 免 疫 抑 制 剂 史 。 病 初 多 无 发 热 ， 颅 高 压 症 明 显 。 PPD试 验 阴 性 ， 抗 结 核 治 疗 无 效 。 脑 脊 液 ： 蛋 白 细 胞 分 离 ， 糖 明 显 ； 涂 片 墨汁 染 色 可 找 到 厚 荚 膜 圆 形 发 亮 的 菌 体 。Differential Diagnosis 墨 汁 染 色 见 到厚 荚 膜 的 发 光亮 圆 形 菌 体 常见脑膜炎的脑脊液比较P415 Pressure (Kpa) Appear-ance WBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) Chloride (mmol/L)正常 新生儿0.290.78儿 童0.691.96 清亮 小婴儿020儿 童010 新生儿0.2 1.2儿 童0.20.4 婴 儿3.95.0儿 童2.84.5 婴儿110122/儿童117127化脑 混浊脓样 数百数万多核为主 明显增加 明显减低 正常/降低结脑 毛玻璃样 数十数百淋巴为主 增高 降 低 降低病 脑 正常或升高 清亮微混 正常数百淋巴为主 正常/稍高 正常 正常隐脑 高 不太清 数十数百单核为主 增高 减低 降低 以 淋 巴 细 胞 反 应 为 主 ， 伴 有 嗜 中 性 粒 细 胞 和 单 核 样 细 胞 。图 中 下 方 可 见 一 泡 沫 浆 细 胞 。结 脑 脑 脊 液 检 查 典 型 的 嗜 中 性 粒 细 胞 反 应化 脑 脑 脊 液 检 查 病 毒 脑 典 型 的 淋 巴 细 胞 反 应病 毒 脑 脑 脊 液 检 查 4. 脑 肿 瘤 (cerebroma) 一 般 无 发 热 、 抽 搐 (tic)、 昏 迷 ； 颅 内 压 增 高 症 状 与 脑 膜 刺 激 征 不 相 平 行 ； 脑 脊 液 改 变 轻 微 ； 结 核 菌 素 试 验 阴 性 ； 脑 部 CT或 MRI有 助 诊 断 。Differential Diagnosis 最 常 见 并 发 症 ： 脑 积 水 、 脑 实 质 损 害 、 脑 出 血 及颅 神 经 障 碍 。 前 3种 是 结 脑 致 死 主 要 原 因 。严 重 后 遗 症 ： 脑 积 水 、 肢 体 瘫 痪 、 智 力 低 下 、 失 明 、 失 语癫 痫 (epilepsy)、 尿 崩 症 (diabetes insipidus) 等 。早 期 后 遗 症 少 ， 晚 期 后 遗 症 多 （ 约 占 2/3）并 发 症 及 后 遗 症 Treatment 一 般 治 疗 Treatment抗 结 核 治 疗降 低 颅 高 压 两 个 重 点 环 节 切 断 与 结 核 病 人 的 接 触 ； 卧 床 休 息 ， 重 视 营 养 饮 食 ； 精 心 护 理 ， 防 止 褥 疮 及 坠 积 性 肺 炎 ； 昏 迷 者 鼻 饲 ， 保 证 入 量 。Treatment 1.强 化 治 疗 阶 段 ： 疗 程 34个 月2.巩 固 治 疗 阶 段 ： 总 疗 程 不 12个 月Treatment 1.强 化 治 疗 阶 段 ：四 联 INH、 RFP、 SM及 PZA 34个 月 。INH： 每 日 1525mg/kg， 开 始 12W 将 INH日 总量 的 一 半 加 入 10%GS中 静 滴 ， 余 量 口 服 ， 待 好转 后 改 为 全 日 量 口 服 。2.巩 固 治 疗 阶 段 ： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912个 月 。总 疗 程 不 12个 月 ， 或 CSF恢 复 后 继 续 治 疗 6个 月 。早 期 患 者 可 用 短 程 方 案 （ 3HRZS/6HR） 9个 月 。Treatment 1. 脱 水 剂 ： 20%甘 露 醇 (mannitol) 作 用 ： 通 过 回 吸 收 CSF达 到 降 颅 压 效 果 。 用 法 ： 0.51.0g/kg/次 ， 于 30分 钟 内 快 静 脉 推 注 ， 4 6 小 时 一 次 ， 24次 /日 ； 脑 疝 时 可 达 2.0 g/kg/次 ； 2 3日 后 逐 渐 减 少 次 数 。 一 般 用 710天 。Treatment 2.利 尿 剂 ： 乙 酰 唑 胺 (diamox) 作 用 ： 系 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 ， 通 过 抑 制 脑 室 脉 络 丛 中 碳 酸 酐 酶 的 作 用 ， 使 脑 CSF生 成 减 少 ， 降 低 颅 压 。 用 法 ： 于 停 用 甘 露 醇 前 12天 加 用 ， 每 天 2040mg/kg （ 3岁 每 次 注 入 INH 20-50mg 地 塞 米 松 2mg； 3岁 剂 量 减 半 ； 开 始 每 日 1次 ， 1周 后 酌 情 隔 日 1次 1周 2次 1周 1次 ， 2-4周 为 1疗 程 。 肾 上 腺 皮 质 激 素 (adrenocortical hormone)： 原 则 ： 必 须 与 有 效 的 抗 结 核 药 同 时 应 用 。 时 间 ： 越 早 越 好 。 作 用 ： 控 制 炎 症 渗 出 ， 减 少 粘 连 ， 利 于 CSF循 环 。 用 法 ： 一 般 用 泼 尼 松 （ 强 的 松 ） 口 服 , 12 mg/kg/d （ 45 mg/d） ， 一 个 月 后 渐 减 量 ， 疗 程 812周 。 或 用 地 塞 米 松 每 日 0.25 1mg/kg分 次 静 注 。急 性 期 可 用 氢 化 考 地 松 每 日 5 10mg/kg静点 3 5天 后 改 为 强 的 松 口 服 。 v控 制 高 热 : 化 学 药 物 降 温 物 理 降 温 。v控 制 惊 厥 : 安 定 、 苯 巴 比 妥 、 水 合 氯 荃 等 。 1. 抗 惊 厥 10%水 合 氯 醛 (chloral hydrate)： 射 肛 ， 作 用 快 ， 副 作 用 小 ， 0.5ml/kg/次 。 苯 巴 比 妥 (phenobarbital ,luminal 鲁 米 那 )： 10mg/kg 肌 注 ， 20分 钟 后 可 重 复 。 安 定 (diazepam)： 0.30.5mg/kg静 注 ， 5分 钟 内 效 ， 但 作 用 短 暂 ， 15分 钟 后 可 重 复 。 (1). 稀 释 性 低 钠 血 症 : 3%氯 化 钠 静 滴 , 612ml/kg/次 ，可 提 高 血 钠 510mmol/L, 同 时 控 制 入 水 量 。 （ 尿 少 ， 头 痛 ， 频 吐 ， 惊 厥 甚 至 昏 迷 ）(2). 脑 性 失 盐 综 合 症 ： 用 2： 1等 张 含 钠 液 补 充 部 分 失 去 的 液 体 后 ， 酌 情 补 3%氯 化 钠 提 高 血 钠 浓 度 。 （ 醛 固 酮 分 泌 /促 尿 钠 排 泄 激 素 ）(3). 低 钾 血 症 ： 0.2%氯 化 钾 等 张 液 静 滴 或 口 服 补 钾 。 随 访 观 察 复 发 病 例 绝 大 多 数 在 2-3年 内 。 停 药 后 随 访 观 察 至 少 3-5年 。 凡 临 床 症 状 消 失 、 脑 脊 液 正 常 、 疗 程结 束 2年 内 无 复 发 ， 方 可 认 为 治 愈 治 疗 早 晚 ： 早 期 治 疗 预 后 好 。 结 核 病 期 和 病 型 ： 早 期 、 浆 液 型 预 后 好 ， 晚 期 、 脑 膜 脑 炎 型 差 。 年 龄 ： 小 婴 儿 起 病 急 ， 发 展 快 ， 病 死 率 高 。 结 核 菌 耐 药 性 ： 原 发 耐 药 菌 株 预 后 差 。 治 疗 方 法 ： 剂 量 不 足 、 方 法 不 当 ， 使 病 程 迁 延 ， 易 出 现 并 发 症 。 1. 结 脑 临 床 表 现 ： 早 、 中 、 晚 期 的 各 自 特 点 。2. 结 脑 的 CSF变 化 ； 与 其 他 脑 膜 炎 的 CSF鉴 别 。3. 结 脑 治 疗 的 两 个 重 点 环 节 。 抗 结 核 治 疗 降 低 颅 高 压 谢 谢 ！