胆囊息肉ppt课件

胆囊息肉大头医生编辑整理 英文名称polyp of gallbladder 别名polypoid lesion of gallbladder；胆囊息肉样病变 类别消化科/肝胆疾病/胆囊疾病 ICD号K8 3 .8 概述 胆囊息肉(polyp of gallbladder)，是指胆囊壁向囊腔内呈息肉样隆起的一类病变。又称为胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder,PLG)。胆囊息肉样病变可分为良性或恶性病变，但以非肿瘤性病变为多，一般认为直径1 5 mm以上的胆囊息肉样病变几乎全是恶性肿瘤性病变，故胆囊息肉样病变近几年来倍加重视。 病因 胆囊息肉样病样病变的病因尚不清楚，但一般认为该病的发生与慢性炎症有密切关系，其中炎性息肉和腺肌增生症都是一种炎性反应性病变，胆固醇性息肉更是全身脂质代谢紊乱和胆囊局部炎症反应的结果，有人认为胆囊息肉与胆囊炎症或结石症，甚或两者都有关。 临床表现 CPs病人绝大多数无临床症状，且胆囊功能良好。此类病人应予定期BUS随访(36个月)。若出现明显症状或PLG迅速增大时才考虑手术。如届时胆囊功能良好，可作经皮胆囊镜息肉摘除。此类息肉往往1 0 mm(8 2 %)，以多发性为主(7 5 %)。外观呈桑葚状，蒂细如线，质脆易落，因而很易摘除。如胆囊功能不良，则可作腹腔镜胆囊切除(LC)。 良性非胆固醇性PLG占3 5 %，包括腺瘤与腺肌瘤病、炎症性息肉、腺瘤样增生及罕见的间叶组织肿瘤等。 临床表现其中炎症性息肉虽无恶变报道，但与胆囊炎症相伴，多数有临床症状。其余类型则均有恶变可能。因此，一经查获宜及时手术切除，以明确病理性质。 并发症 息肉样胆囊癌占9 %1 2 %，BUS特征为1 0 mm，单发为主(8 2 %)，多数位于胆囊颈部(7 0 %)，病变以中、低回声为主，约5 0 %伴有胆石。具有上述特征时，应早期作根治性胆囊切除，应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。 实验室检查 目前尚无关资料。 其他辅助检查 1 .B超检查 方法灵活、准确、无创伤、可重复、价廉、易为众多患者接受，能准确地显示息肉的大小、位置、数量、囊壁的情况。B超典型的表现为胆囊壁有点状、小块状、片状的强或稍强回声光团，其后多无声影，可见到球状、桑葚状、乳头状及结节状突出，甚至可显示出息肉的蒂。杨汉良等报道B超对PLG检出率为9 2 .7 %，特异性9 4 .8 %，假阳性5 .2 %，准确性明显高于CT，认为BUS能清晰地显示PLG的部位、大小、数目及局部胆囊壁的变化，是一种简便可靠的诊断方法。 其他辅助检查 2 .三维超声成像 可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生等报道用三维超声成像检查1 8例胆囊内病变，最大直径为5 .5 cm，最小直径0 .3 cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。 其他辅助检查三维超声成像与术中所见基本一致。 3 .内镜超声(endoscopic ultrasonography，EUS) 即经内镜超声扫描，是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠壶腹后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁黏稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的3层结构有不同程度的浸润破坏。 其他辅助检查早期胆囊癌绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。朱燕陵等回顾分析了1 0 3例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较，EUS检查诊断正确率为7 5 %，体表超声为4 1 .4 %，EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为1 0 0 %，体表超声为5 5 .6 %。Sugiyama认为内镜超声(EUS)比BUS更准确，提供的图像也更清晰。 其他辅助检查因1 9 4例PLG中，EUS判断的1 3 6例非肿瘤性病变平均随访2 .6年均未发现肿瘤；而BUS判断的非肿瘤性病变中则有1 3 %为肿瘤。EUS内层的回声方式为细小声点(tiny echonic spot)、声点聚集(aggregation of echogenic spot)、微小囊肿(microcyst)及彗星尾征(comet tailartifact)。如EUS证实既无细小声点与声点聚集，又无微小囊肿与彗星尾征时，应怀疑为腺瘤或癌肿。两者无法鉴别，除非已浸润至肝脏，但若为无蒂病变，则强烈提示为癌肿。结合组织学研究，一个细小声点表示一群含有胆固醇泡沫的组织细胞，而无回声区则为腺上皮增生。 其他辅助检查多个小囊肿和彗星尾征则分别为罗-阿窦增多和胆囊壁内结石所致。 Gouma对3 1例PLG作CT与增强CT对比，CT仅发现1 4例(4 5 %)，而增强CT则为1 0 0 %。因此，认为凡不增强CT已能发现的病变及增强CT发现的无蒂PLG均应诊断为肿瘤性息肉。有蒂与无蒂的诊断意义很大，2 0例有蒂PLG中6例为肿瘤(3 0 %)，而1 1例无蒂PLG中1 0例为肿瘤(9 1 %)。增强CT诊断肿瘤性PLG的敏感性为8 8 %，特异性8 7 %，阳性预测率8 8 %，阴性预测率8 7 %，总准确率8 7 %，结论为增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，能可靠地筛选出应予切除的肿瘤性病变。 其他辅助检查 4 .CT仿真内镜(computed tomographic virtual endoscopy，CTVE) 技术自1 9 9 4年Vining等首次报道以来，国外有不少学者对此技术进行实验和临床应用研究。CTVE成像原理为利用计算机软件功能，将螺旋CT容积扫描获得的图像数据进行后处理，重建出空腔器官内表面的立体图像，类似内镜所见。胆道CT仿真内镜技术也已经开始应用于临床。 (2 )CTVE临床应用价值： CT仿真胆囊内镜(computed tomographic virtual endoscopy of the gallbladde，CTVEGB)可以清晰显示胆囊腔内正常的解剖结构。 其他辅助检查 CTVEGB可以清晰地显示胆囊息肉的大小，最小可见1 .5 mm2 .2 mm2 .5 mm，可较为准确地观察息肉生长部位、形态、表面、基底等影像改变，与彩超及手术病理基本一致。 可准确观察胆囊单发息肉。 (2 )CTVE在胆囊息肉检查诊断中优点较为突出，但是也存在着一些不足： 对扁平广基底的息肉显示不佳，胆囊内壁粗糙会影响小息肉的检出。 扫描参数、工作站后处理技术及阈值选择不当会造成病变的丢失。 受呼吸运动影响较大。 其他辅助检查 碘过敏患者不宜做此项检查及易受胆囊对碘浓缩的影响。 诊断 PLG往往无临床症状或症状轻微。诊断主要依靠影像学。对胆囊息肉样病样病变的诊断方法较多，如口服胆囊造影、B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)、腔内超声(EUS)等，但目前诊断胆囊息肉最主要的手段仍是B超检查。 鉴别诊断 1 .彩色多普勒超声在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉血流为直线状，2 0 cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速2 0 cm/s。RI越小越倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(3 mm)有时并不敏感，此外还与操作者技术水平有重要关系。 2 .B超引导下胆囊穿刺细胞学检查，有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为6 4 %，而在病变胆囊壁的阳性率为9 1 %。 鉴别诊断因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。 治疗 手术指征方面颇多争论。Moriguchi等报道的8例恶变者中，7例息肉直径1 0 mm，1例首次B超检查为5 mm，半年后复查长至1 0 mm。故多数人主张以直径1 0 mm的PLGs作为手术指征，对1 0 mm者须保持警惕性。Chijiiwa等认为息肉1 0 mm、单个、年龄6 0岁者应高度怀疑为胆囊癌，均应及时手术。Terzic等的1 0 0例PLG手术经验，恶性病人7 3 %6 0岁，多数为单个；8 8 %的病变1 0 mm。因此，认为6 0岁、有胆石共存、1 0 mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。 治疗Yang等制定的手术指征与Chijiiwa相同，只是将年龄改为5 0岁。Koga认为最重要的指标应为PLG的大小，因而凡1 0 mm者均应手术。Wolper持同样观点，认为1 0 mm的PLG作预防性胆囊切除是合理的。 Masi等甚至强调任何PLG均有恶性可能，一经发现均应切除。Lshikawa等9 7例切除标本中6 7例有蒂，9例(1 3 %)为癌；3 0例无蒂，1 0例(3 3 %)为癌。无蒂癌最大直径平均为(1 44 )mm，显著小于有蒂癌(2 28 )mm。8例无蒂癌已浸润至肌层外，其中2例直径仍1 0 mm；2例有蒂癌浸润至肌层外，最大直径均3 0 mm。 治疗认为最重要的指标是无蒂而不是大小。凡发现为无蒂PLG，即使1 0 mm也应立即切除。而有蒂PLG，则可掌握为1 0 mm时施行手术。 邓绍庆综合PLG的6个肿瘤高危因素为： 单发、1 0 mm、广基或蒂粗大、病变增长、年龄5 0岁、合并结石。但也强调对1 0 mm不能放松警惕，必须定期随访。Kubota对PLG采用3种不同的胆囊切除术，即在胆囊结缔组织层中剥离的单纯胆囊切除术、切除全部胆囊结缔组织的全厚胆囊切除术(full thickness cholecystectomy)与加作胆囊床部分肝组织的扩大胆囊切除术。 治疗根据术前判断的PLG性质加以选择。就癌肿而言，1 8 mm者仍有早期癌的可能，仍可经LC作全厚胆囊切除术。若术后病理证实已浸润至浆膜下，则可作二次探查术。但若直径1 8 mm，即有晚期癌的可能性，应直接开腹作扩大的胆囊切除，甚至加作广泛的淋巴结清扫。 预后 对症状明显，影响工作和生活者，合并慢性胆囊炎及结石者；息肉单发，直径1 0 mm，基底较大或有蒂位于胆囊颈部者是胆囊切除的适应证。但目前由于本病术前确诊困难，患者常有恐癌心理，医者存在防止贻误恶变的想法，从而有使手术扩大化的趋势。 预防 因胆囊息肉病变的病因尚不清楚，有人认为其与胆囊炎症或胆囊结石的慢性炎症反应有关。因此，预防胆囊息肉的关键是积极治疗引起胆囊慢性炎症的疾病。 疾病介绍 胆囊息肉是各种胆囊粘膜良性隆起的简称，泛指向胆囊腔突起或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。因症状轻微，所以该病常常造成患者延误.目前针对胆囊息肉的处理方式主要是手术治疗。 疾病分类 1 .非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。 (1 )胆固醇息肉：胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因 ，肿瘤性的息肉若为单个病变 ,有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微 ,到目前为止未见有癌变报道。 (2 )炎症性息肉 :为炎症刺激所致的一种肉芽肿 ,直径约5 mm ,单发或多发。息肉周围的胆囊壁有明显炎症 ,至今尚无癌变报道。 (3 )腺瘤样增生 :既非炎症也非肿瘤的增生性病变 ,为黄色质软的疣状物 ,直径约5 mm ,单发或多发。 疾病分类有癌变可能。 (4 )腺肌瘤 :医学上又称为腺肌增生症 ,有弥漫型、节段型与局限性三种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变 ,也可能癌变。 2 .肿瘤性病变：此类病变中以良性的腺瘤为主 ,恶性主要为胆囊癌。 (1 )腺瘤 :多为单发，有蒂息肉 ,外形可呈乳头状或非乳头状 ,恶变率约3 0 %,癌变机会与腺瘤大小呈正相关，是胆囊最常见的良性肿瘤，女性比较多见，男女之比约2 : 7，大多数为单发，少数多发，可发生在胆囊的任何部位，部分病例同时伴有胆囊结 石，单纯的胆囊腺瘤临床上可无任何症状。 疾病分类研究认为 ,胆囊腺瘤的发病率很低 ,本病虽有癌变的可能性 ,但对人群构成的威胁并不太大。 (2 )腺癌:分为乳头型、结节型及浸润型。前两者为隆起性病变 ,而浸润型不属于胆囊息肉样病变 。因此表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期 ,预后良好。 发病机制及病理生理 在正常人体胆细胞内也存在一种K-RAS和一种G-RAS两种基因，在正常情况下，这两种基因处于一种相对平衡状态，在机体抵抗力下降时，机体免疫细胞对上述两种基因的监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等诱因，出现基因突变，使胆囊壁细胞发生一种异常增生现象，并向胆囊腔内生长赘生物，即胆囊息肉。 诊断鉴别辅助检查 B超 (1 )超声诊断敏感准确,可重复追踪,为胆道疾患首选诊断方法。胆囊壁突起呈中强回声以良性物多见,呈低回声者以恶性为多见。由此可见B超可提高对胆囊息肉良性及恶性病理分型的诊断率。 (2 ) B超是一种简便易行,准确率高,无痛苦,无损伤,比较经济的检查手段,可避免手术延误及手术盲目性。 (3 )但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。 诊断鉴别 胆囊CT CT的分辨率高,静脉注射胆道造影剂后显示更清晰,有助于明确诊断及评判手术，但CT 有一定局限性，无法检出直径1 0 mm 的息肉样病变。 上述2种方法可对胆囊息肉作出明确诊断及评判手术方法。 鉴别诊断 胆囊息肉临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。 （1）如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉. （2）位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤 诊断鉴别 （3）胆囊结石有强回声，伴声影，并随体位移动而改变位置。 （4）胆囊息肉与早期胆囊癌较难鉴别 良性病变患者年龄多小于6 0岁，因而对6 0岁以上的胆囊息肉样病变患者应认真排除恶变的可能性 恶性病变患者常有较明确的右上腹部发作性疼痛，而良性病患者的症状常较轻微或无任何症状 同时伴有胆囊炎，胆石症的患者发生胆囊内恶性病变的可能性较小 息肉直径大于1 0 mm，无蒂性息肉，单发性息肉恶性病变的机会明显增多。 诊断鉴别 B超所见如有实质性肿块填充胆囊，胆囊壁不规则性增厚，息肉的轮廓不规则等，常常是恶性病变的影像学特征。 (5 ) 胆囊腺瘤在B超上主要表现为胆囊壁上中等强度回声光团, 不伴声影, 不随体位改变而移动, 有蒂或广基. 当发现肿瘤附着处的胆囊壁不规则增厚, 提示胆囊腺瘤有癌变的可能。 疾病治疗 胆囊息肉的手术指征为:(1 )直径1 2 mm。(2 )单发胆囊息肉样病变。(3 )并发胆囊结石。(4 )年龄5 0岁患者。(5 )多发息肉但短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚者。另一些专家认为胆囊息肉的手术适应证为:(1 )单发年龄5 0岁,直径1 0 mm或合并胆结石的胆囊息肉应进行手术切除。(2 )有明显临床症状者首先通过正规内科治疗无效且影响工作、生活者可考虑手术治疗。(3 )内科治疗后症状缓解或无临床症状者可通过B超进行定期观察(36个月),发现有增大趋势者进行手术治疗。 疾病治疗 治疗方式 胆囊息肉除非引起胆囊炎,否则临床可无表现。手术治疗多采用胆囊切除术,方式除传统大切口切除以外,目前更多被采用的为腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除，以及保胆取息肉术。 (1 )腹腔镜胆囊切除术：具有创伤更小,恢复更快的优点。国内外经验总结手术适应症为胆囊与周围无严重粘连且无其他禁忌症。 粘连不重的术前依据是:B超胆囊壁不厚、光滑,口服胆囊造影剂显影,并具有浓缩功能。 疾病治疗 合并有以下症状或疾病的患者不宜行腹腔镜胆囊切除术:不宜全身麻醉者;有黄疸或严重黄疸病史者;有胆管内结石者;有出血倾向者;合并肝硬化门脉高压者;有上腹部手术史者;合并妊娠者;过度肥胖者。 (2 )小切口胆囊切除术:小切口胆囊切除术可避免大切口术式诸多弊端,效果明显。小切口术式应用范围广,对腹壁较薄者进行胆总管切开探查、取石、引流是可行的,且具有术后痛苦小、恢复快、并发症少的特点。 疾病治疗所以小切口胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症不高的优点。 （3）保胆息肉摘除术：如果病人有保留胆囊的愿望且年龄在6 0岁以下又达到预防性切除胆囊标准时，对于这部分病人可以试行腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术，最后视术中息肉的病理性质而决定胆囊的去与留。这样就能最大可能地保留一部分病人的胆囊。 疾病预防 (1 ) 饮食要有规律: 早餐要吃好。胆囊中的胆汁有消化食物的作用。患者如果饮食没有规律, 尤其是不吃早餐, 则胆囊分泌的胆汁得不到利用, 导致胆汁在胆囊中滞留时间过长, 从而刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大或增多。 (2 ) 要坚持低胆固醇低脂饮食: 胆固醇摄入过多, 不仅会加重患者肝脏的负担, 而且还可以造成多余的胆固醇在胆囊壁上结晶、积聚和沉淀, 从而形成胆囊息肉.所以, 患者应降低胆固醇的摄入量.尤其是晚餐更不能食高胆固醇食物.如鸡蛋、动物内脏、无鳞鱼、海 疾病预防 鲜及肥肉等。 (3 ) 要保证健康的生活方式: 患者要克服平时不健康的生活习贯, 禁烟酒及含酒精类饮料, 避免经常熬夜, 要保持良好的心理状态, 经常参加一些体育锻炼增强体质, 增强机体的抗病能力。必要时也可取山楂、菊花、决明子等做成药茶经常饮用, 以达到降低胆固醇的目的。 饮食注意 胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下： 1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品 2、宜多食干豆类及其制品。 3、宜选用植物油，不用动物油。 4、少吃辛辣食品 5、不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。 胆囊息肉患者饮食的注意事项 （1）少吃高脂肪、高胆固醇食物， （2）多吃富含维生素A的食品，如胡萝卜、番茄等。维生素A能减少胆固醇结晶的形成。 饮食注意 （3）增加食品中的蛋白质和碳水化合物的比例，以保证热量需要和利于肝糖原的生成。 （4）减少纤维素含量，少渣饮食还可减少对胃肠的刺激。 （5）增加进餐次数，以刺激胆汁分泌，减少胆囊中胆汁淤滞浓缩。 磁共振表现病史摘要： 病例 (1 )，4 1岁，男性，超声查体发现胆囊病变。 病例 (2 )，7 8岁，男性，超声查体发现胆囊息肉。 附图说明： 图1，重度T2 WI横轴面，胆囊体积较大，胆囊壁见小点状低信号(箭头)。图 2，脂肪抑制梯度回波T1 WI横轴面，胆囊壁病灶呈等信号 (箭头)。图3，动态增强扫描动脉期，病灶轻度强化(箭头)。病例 (2 ) 图4和图5，T2 WI横轴面，胆囊体积较大，近胆囊颈部可见蒂状小结节等和稍低信号 (箭头)。图6，T1 WI 横轴面，病灶呈等信号 (箭头)。 磁共振表现 影像诊断： 病例 (1 ) 胆囊息肉。 病例 (2 ) 胆囊息肉。 概况： 胆囊息肉源于胆囊壁，有蒂或无蒂，多为偶然发现，绝大多数为良性，约1 0 %为腺瘤，具有潜在恶性。 临床表现： 多数患者无症状。 病理改变： 胆囊息肉组织学类型的范围广泛，其中以胆固醇性息肉多见。胆固醇性息肉呈分叶或桑葚状，可单发或多发，常通过一纤细的蒂与胆囊壁相连，蒂部由血管结缔组织构成，可有数量不等的绒毛突起，内含大量泡沫细胞样巨噬细胞。 磁共振表现腺瘤根据形态可分为腺管状腺瘤、乳头状腺瘤和乳头腺管状腺瘤，可有蒂或无蒂，约1 /3可多发。腺管状腺瘤由类似幽门腺的腺体构成，乳头状腺瘤为树枝状结缔组织核心被覆着高柱状上皮细胞，腺体中可含有一定数量的内分泌细胞。 影像表现： 胆囊壁上类圆形结节，T1 WI呈稍低信号，T2 WI中等高信号。注射Gd-DTPA后，动脉期和门脉期呈轻度或中度强化，延迟期中度或明显强化。需注意的是： 息肉的大小是提示有无潜在恶变的一个重要征象。 磁共振表现 磁共振表现 磁共振表现 磁共振表现 磁共振表现 磁共振表现