《生殖细胞肿瘤》PPT课件

中 日 友 好 医 院 肿 瘤 内 科 张 如 艳 2014-10-21 生 殖 细 胞 肿 瘤 是 发 生 于 生 殖 腺 或 生 殖 腺 外 的 肿 瘤 ，由 原 始 生 殖 细 胞 或 多 能 胚 细 胞 转 型 而 形 成 胚 胎 发 育 第 4周 在 卵 黄 囊 区 可 见 未 分 化 的 、 无 性别 差 异 的 胚 胎 性 生 殖 腺 ， 此 后 原 始 的 生 殖 腺 从 卵黄 囊 移 行 至 后 腹 膜 的 生 殖 脊 ， 受 性 染 色 体 信 息 指令 调 控 发 育 成 熟 为 卵 巢 或 睾 丸 ， 并 分 别 下 降 至 盆腔 、 阴 囊 在 此 过 程 中 ， 原 始 生 殖 腺 也 可 发 生 异 位 移 行 ， 如移 行 至 松 果 体 、 纵 隔 、 后 腹 膜 、 骶 尾 部 等 生 殖 细 胞 性 肿 瘤 可 发 生 于 任 何 一 个 原 始 生殖 腺 正 常 或 异 位 移 行 的 部 位 原 发 于 性 腺 ： 卵 巢 和 睾 丸 原 发 于 性 腺 外 ， 多 位 于 中 线 附 近 ， 如 松 果体 ， 骶 尾 椎 、 纵 膈 腔 、 后 腹 腔 等 原 始 生 殖 细 胞 未 分 化 时 可 发 生 无 性 细 胞 瘤 /精 原 细 胞 瘤 /生 殖 细 胞 瘤 生 殖 细 胞 未 分 化 可 发 生 胚 胎 癌 如 发 生 胚 胎 分 化 则 可 形 成 畸 胎 瘤 胚 外 组 织 分 化 可 发 生 绒 毛 膜 癌 ， 内 胚 窦 瘤 睾 丸 肿 瘤 在 北 欧 国 家 的 发 病 率 较 高 ， 有 明显 的 种 族 差 异 在 我 国 其 发 病 率 占 男 性 全 部 恶 性 肿 瘤 的 1 2 ， 其 中 生 殖 细 胞 肿 瘤 占 90-95 起 源 于 睾 丸 生 殖 细 胞 的 肿 瘤 ， 占 90-95%。分 为 精 原 细 胞 瘤 和 非 精 原 细 胞 瘤 。 非 精 原 细 胞 瘤 包 括 胚 胎 癌 、 绒 毛 上 皮 癌 、畸 胎 瘤 和 卵 黄 囊 瘤 来 自 睾 丸 性 索 /性 间 质 的 肿 瘤 ， 包 括 睾 丸 间质 细 胞 瘤 、 支 持 细 胞 瘤 、 颗 粒 细 胞 瘤 等 睾 丸 的 杂 类 肿 瘤 ， 后 两 种 临 床 均 少 见 AFP是 胎 儿 期 最 早 出 现 的 血 浆 结 合 蛋 白 ， 胚 胎 早 期在 卵 黄 囊 内 产 生 ， 之 后 由 肝 细 胞 及 消 化 道 产 生 ； 胚 胎 性 癌 和 卵 黄 囊 肿 瘤 升 高 -HCG（ -human chorionic gonadotropin） 是 一 种糖 蛋 白 ， 妊 娠 期 由 胎 盘 合 体 滋 养 层 细 胞 合 成 维 持 黄体 活 性 ， 血 清 测 定 的 是 具 有 抗 原 特 异 性 的 片 段 。 生 殖 细 胞 肿 瘤 患 者 伴 有 血 清 -HCG升 高 ， 提 示 具 有两 种 细 胞 的 克 隆 ， 一 种 是 合 体 滋 养 层 ， 如 绒 毛 膜 癌 ；一 种 是 合 体 滋 养 层 巨 细 胞 ， 常 见 于 精 原 细 胞 瘤 或 无性 细 胞 瘤 ， 胚 胎 性 癌 偶 见 期 局 限 于 睾 丸 ， 无 腹 膜 后 LN转 移 期 有 腹 膜 后 LN转 移 a期 转 移 LN直 径 2cm b期 转 移 LN直 径 2 5cm c期 转 移 LN直 径 5cm 期 有 膈 上 LN转 移 或 结 外 转 移 手 术 化 疗 放 疗 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 （ RPLND） 实 体 肿 瘤 综 合 治 疗 的 成 功 典 范 睾 丸 生 殖 细 胞 肿 瘤 患 者 均 应 行 腹 股 沟 探 查 及根 治 性 睾 丸 切 除 术 ， 可 疑 患 者 在 行 腹 股 沟 探查 术 时 可 进 行 术 中 冰 冻 活 检 单 纯 手 术 治 疗 远 不 如 综 合 治 疗 ， 术 后 根 据 病理 、 分 期 决 定 下 一 步 治 疗 精 原 细 胞 和 非 精 原 细 胞 瘤 术 后 治 疗 明 显 不 同 非 精 原 细 胞 瘤 在 临 床 上 更 具 侵 袭 性 ， 如 同 时存 在 精 原 和 非 精 原 ， 按 非 精 原 细 胞 瘤 治 疗 I期 监 测 ； 放 疗 ； 单 药 卡 铂 IIA/IIB期 放 疗 （ 主 动 脉 旁 及 髂 内 淋 巴 结 ） 化 疗 EP 4 or BEP 3 IIC/III期 预 后 好 EP 4 or BEP 3 预 后 中 等 BEP 4 无 残 留 病 灶 或 残 留 病 灶 3cm； 且 血 清 标 志物 正 常 观 察 残 留 病 灶 3cm， 且 血 清 标 志 物 正 常 PET-CT（ 6周 ） 阴 性 观 察 阳 性 RPLND 或 二 线 化 疗 疾 病 进 展 （ 肿 块 增 大 、 标 记 物 升 高 ） 二 线 或 三 线 化 疗 监 测 （ T1-2） （ 2B） 保 留 神 经 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 （ NS-RPLND） BEP 1-2（ 2B)IA IB 保 留 神 经 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 EP 4 BEP 3IIA IIB 预 后 良 好 EP 4/BEP 3（ 1类 ） 预 后 中 等 BEP 4（ 1类 ） 预 后 差 BEP 4/VIP 4（ 1类 ）ISIIA-B+S1IIC、 III pN0 观 察 pN1 观 察 或 EP/BEP 2 PN2 EP/BEP 2或 观 察 pN3 EP 4/BEP 3 标 记 物 阴 性 ， CT检 查 肿 物 1cm 保 留 神 经 双 侧 腹 膜 后 淋 巴 结 清 扫 定 期 复 查 （ 2B） 标 记 物 阴 性 ， CT检 查 无 残 留 病 灶 或 T2） CT腹 膜 后 LN（ -） 者 ， 清 扫 后 有 30%为 LN（ +） RPLND可 明 显 降 低 远 处 复 发 （ 2-5 降 至 0.6 ） 有 高 危 因 素 者 复 发 率 在 20%以 上 化 疗 血 管 侵 犯 （ 复 发 机 率 超 过 50%） 高 增 殖 比 率 （ MIB-1 score 70） * 胚 胎 癌 成 分 超 过 50% Tumor marker增 高 精 原 细 胞 瘤 ： 放 疗 (IIA)或 化 疗 （ IIB） 非 精 原 细 胞 瘤 ： Tumor marker 正 常 ： RPLND or 化 疗 Tumor marker 升 高 ： 化 疗 需 要 化 疗 ： S+、 N3、 M1选 择 化 疗 ： I、 IIA、 IIB有 高 危 因 素 的 I期 非 精 原 细 胞 瘤 常 用 的 方 案 EP(VP-16+DDP)、 BEP(VP-16+DDP+BLM)、 VIP(VLB+IFO+DDP). 低 危 的 生 殖 细 胞 肿 瘤 患 者 ， 3周 期 的 PEB或 4周 期 的 PE化 疗 中 危 患 者 ， BEP4周 期 的 化 疗 高 危 患 者 ， 20 30 转 移 性 患 者 不 能 通 过 含 铂 方 案 治 愈 BEP4周 期 化 疗 不 能 耐 受 BLM的 考 虑 VIP方 案 或 临 床 试 验 一 线 化 疗 复 发 ： 标 准 解 救 治 疗 是 4周 期 的 VIP或 TIP， 还 可 考 虑高 剂 量 化 疗 和 自 体 干 细 胞 移 植 化 疗 方 案 ： EP或 BEP 疗 程 stage+1 精 原 细 胞 瘤 术 后 I期 可 放 疗 或 化 疗 精 原 细 胞 瘤 术 后 II期 需 放 疗 或 化 疗 （ IIA期 首 选 放 疗 ， IIB期 首 选 化 疗 ） 放 疗 区 域 ： 主 动 脉 旁 区 域 或 联 合 同 侧 髂 腹 股 沟 区 域 (30 36Gy) 不 推 荐 预 防 性 纵 隔 照 射 非 精 原 细 胞 瘤 术 后 ， 据 分 期 行 RPLND THANK GOD! ITS FINALLY OVER!