dj管的并发症

D-J管的并发症自 1967 年 Zinskind 首先报告经膀胱镜放置输尿管支架管以及 1978 年 Finney 首次使用输尿管双 J 支架管至今，输尿管支架管的应用已有四十余年的历史，其外形、材料及工艺经受了一系列的改进和进展，以满足人们在其诞生之初提出的要求，如具有良好的可操作性、引流效果好、X 线下可视、组织相容性好、弯曲性好、在尿液中性质稳定、抗返流、抗腐蚀、抗菌、抗结石垢和价格适中等。目前以双 J 管为代表的输尿管支架管在上尿路外科疾病中使用尤为广泛，但至今没有任何一种支架管能够同时满足上述要求，加之对其生疏缺乏及操作不当，支架管并发症难以避开，在这里大家一起谈一谈 D-J 管的并发症。一、 膀胱输尿管返流二、 支架管置入后膀胱输尿管抗返流机制被解除，长期留置可致输尿管末端被动扩张。在膀胱输尿管压力差的作用下,膀胱内尿液可沿支架管返流到上尿路。引起腰腹部苦痛不适、肾盂肾炎，远期可致肾功能受损。虽然支架管的侧孔对膀胱输尿管返流有确定的缓解作用，但是置管后肾盂压对膀胱内压的波动仍格外敏感。可选用设计有抗返流瓣膜的双 J 支架管。削减体位性返流，照实行立位排尿，避开卧位排尿排便。削减压力性返流，如通过药物、手术、留置导尿管及膀胱造瘘管等手段缓解下尿路梗阻，预防下尿路病症和膀胱痉挛，增加排尿次数并准时排空膀胱，要缓慢地增加膀胱压，避开用力咳嗽和排便以及腹压排尿等造成膀胱压突然上升的动作。尤其对开放手术后放置双 J 导管者为削减反流导致的尿外渗,常规留置导尿 35 天,以降低膀胱内压。二、输尿管支架管综合征输尿管支架管综合征又称为输尿管支架管相关病症，包括尿频、尿急、排尿困难、血尿、耻骨上苦痛和腰痛，其发生率达 80%以上，可伴性功能障碍男性 42%，女性 86%、焦虑24%和睡眠障碍20%。邱智等报道国内的发生率为 90%，依次为夜尿70%、尿频65%、尿急60%、尿不尽感58%、排尿困难52%、肉眼血尿35%和尿失禁30%。支架管相关病症在置管后马上消灭，但随时间推移不适病症会有确定的缓解，生活质量随之有所提高。目前有多种版本的问卷可以对其进展评价，其中输尿管支架管病症调查问卷USSQ具有良好的内部全都性，在欧美国家已被广泛使用。支架管作为异物会激活免疫系统，募集巨噬细胞及中性粒细胞参与并加速炎症反响，引起苦痛并影响组织修复。管周结石垢可损伤输尿管粘膜，消灭镜下血尿甚至严峻的肉眼血尿。争论说明支架管综合征与支架管的直径、置管技术及支架管性质不相关。过长的支架管膀胱段刺激膀胱壁易造成尿急、尿频及排尿困难，但不会引起腰痛，尤其当支架管膀胱段卷曲不完全或超过膀胱中线时，膀胱刺激病症发生率显着增加。某些药物可以非特异性地缓解膀胱刺激症 状，如可待因和羟考酮等镇痛药物、托特罗定等抗胆碱能类药物以及非甾体抗炎药物酮咯酸。 受体阻滞剂阿夫唑嗪和坦索罗辛被证明可以显着改善下尿路病症并提高生活质量。当患者消灭了通过保守治疗效果不满足的输尿管支架管综合征时，则需要准时拔除支架 管。三、感染感染是常见的并发症，属于泌尿系导管相关感染，可引起膀胱刺激病症、发热、菌尿、脓尿甚至尿脓毒血症。大肠埃希菌、肠杆菌属和葡萄球菌为主要病原体。感染发生率随支架管留置时间的延长而渐渐上升，支架管留置 20d30d、30d90d 和90d，感染发生率分别为 7.1%、23.6%和 47.1%。急诊置管消灭发热的风险显着高于择期置管。感染形成的机制格外简洁，其中细菌定植和生物膜在感染的发生、进展及耐药过程中起重要的作用。LojanapiwatB 报道支架管留置4w、4w6w 和6w，细菌定植率为 33%、50%和 54%， RahmanMA 等报道为 23.5%、33.3%和 71.4%。长期留置支架管细菌定植率接近 100%。女性患者的支架管细菌定植率可到达男性的 2 倍，妊娠、糖尿病、慢性肾功能不全是导管相关感染的高危因素。喹诺酮类和氨基糖苷类药物可以被生物膜吸取，对感染可以起到确定的预防和把握作用。应当亲热随访留置时间长、糖尿病、膀胱出口梗阻、服用免疫抑制剂的带管患者，预防严峻的感染并发症。考虑感染的患者，连续尿培育阴性，仍不能排解支架管培育为阳性的可能性。由于支架管及尿液培育的阳性率及病原体存在不全都的可能性，所以要对支架管标本及尿液分别进展培育并针对性地选用抗生素。根本的解决方法是缩短支架管的留置时 间，尽可能早地拔除支架管或适时更换支架管。四、管周结石垢支架管虽然具有较好的组织相容性，但作为异物仍不行避开地成为结晶和结垢的核心。在感染性和非感染性的尿液中均可形成管周结石垢。在感染性尿液中尿素酶细菌将尿素分解为氨，碱化的尿液和细菌自身共同促进磷酸钙和磷酸铵镁在管周沉积，细菌埋藏在结石垢内便难以被免疫系统及抗生素消灭，因此结垢和细菌感染二者互为因果相互促进。然而， 尿素酶细菌不是形成感染性结石垢的必要条件，在非感染性尿液中，结石垢的主要成分为草酸钙，其形成机制尚不明确。由于输尿管的蠕动抑制了输尿管内段支架管周结晶形成，结石垢多消灭在支架管两端和侧孔处，尤其以膀胱段明显。留置时间、结石病史、饮食、尿液成分和细菌感染是影响结石垢形成的因素。其中留置时间最重要，6w、6w12w 和12w 的结垢率分别为 9.2%、47.5%和 76.3%。CT 检查对于明确结石垢和制定手术方案的意义要明显优于 KUB。在全部位置及形态的结石垢中，只有支架管肾盂段结石垢与手术方式和术后并发症相关。依据结石垢的位置及程度的不同，可承受单独或联合的治疗手段，如需要联合治疗手段。X 线透视下膀胱镜下拔管、ESWL、膀胱镜下碎石术、输尿管镜下碎石术、经皮肾镜碎石术和切开取石术。绝大多数的结石垢94.2%可通过内镜微创处理，少局部21.2%五、移位移位分为上移和下移，总发生率为 1.7%9.5%，上移的发生率为 2%。支架管上移时，膀胱段卷曲进入输尿管甚至上行到肾盂内，可引起血尿、腰腹部苦痛不适等病症。支架管下移时，肾盂段卷曲进入输尿管甚至膀胱。下移的支架管膀胱段刺激膀胱壁尤其是膀胱三角区时，可引起尿频、尿急等膀胱刺激病症。膀胱段到达尿道括约肌位置时可引起尿失禁。移位的机制如下：1支架管长度过短简洁使膀胱段缩进输尿管发生上移。2首次置管的位置不当或置管后的其他附加操作造成移位。3患者的呼吸运动、体位转变和腹压的变化可能会导致移位。4输尿管因素：1输尿管的不规章收缩。2上段输尿管扩张，蠕动削减，双 J 管在输尿管中移动度变大，当弯曲或下蹲时支架管易上移回缩入输尿管内。5膀胱频繁收缩或痉挛可导致支架管致上移。假设术中对双 J 管的位置存在疑问， 应马上透视或摄片定位，必要时可调整或重置支架管。依据移位的位置和程度，可以在膀胱镜或输尿管镜下对移位的支架管进展拔除、调整和重置。六、梗阻缓解不全或再梗阻支架管缓解梗阻是一个与梗阻性质、输尿管蠕动、支架管性质亲热相关的简洁的流体力学过程。顺当通过梗阻部位的支架管并不能保证供给充分的引流。对于输尿管腔内梗阻，如输尿管狭窄、UPJO 及输尿管结石等，插管成功率及远期梗阻缓解率均格外高。然而，对于腔外肿瘤压迫性梗阻，如腹膜后肿瘤及盆腔肿瘤，首次插管的成功为 72%92%，远期引流失败率可达 16%53%。失败的主要缘由可能是支架管四周被严峻包裹、侧孔被输尿管粘膜填塞以及管腔内被坏死组织和血块堵塞。可以通过置入较大内径7F 或 8F的支架管增加管腔内引流。放置两根支架管既可以增加腔内引流，又可以通过削减输尿管对双 J 管的外压性扭曲和压迫增加了支架管腔外引流，但是仅能改善一局部单根双 J 管引流失败者。排尿期膀胱造影较患者的病症、尿量、血肌酐和 B 超检查能更好地了解输尿管梗阻的缓解情况。金属支架管可安全有效地缓解腔外肿瘤压迫性梗阻。经皮肾造瘘引流是解决梗阻缓解不全和再梗阻的最终方法。七、输尿管受侵蚀及瘘管形成最严峻的并发症是输尿管及其四周组织受到支架管的侵蚀形成溃疡、穿孔及瘘管。组织相容性较差的支架管简洁引起输尿管的排异反响，盆腔的大型手术及放射性治疗可以使输尿管局部缺血，促进侵蚀。搏动的动脉血管壁、动脉补片和假性动脉瘤靠近长期留置支架管的输尿管，是形成输尿管动脉瘘的条件。当留置支架管的患者消灭一些不能用常见缘由解释的现象，如大量肉眼血尿和休克时，要高度疑心输尿管动脉瘘，如输尿管髂血管瘘和输尿管腹主动脉瘘。CT 及血管造影检查对诊断输尿管动脉瘘具有重要的意义，血管内介入治疗及开放性手术是处理输尿管动脉瘘的主要方法。八、支架管断裂支架管断裂分为自发性断裂和拔管过程中断裂，发生率分别为 0%1.9%和 0%1.3%，其次代聚乙烯支架管简洁发生断裂，目前广泛应用的第三代聚氨酯支架管的断裂率已明显降低。断裂多发生在侧孔处，支架管残段可掉入膀胱引起相应的刺激病症和血尿。材料、工艺、操作过程扭绞双 J 管、留置时间、尿液腐蚀、输尿管组织免疫炎症反响、感染、管周结垢及患者的运动量被认为是造成断裂的因素。ESWL 不易致支架管断裂。断裂的支架管碎片可以在膀胱镜、输尿管镜和经皮肾镜下取出。九、支架管被遗忘被遗忘的支架管长期留置患者体内，是一个格外危急并可涉及医疗纠纷的并发症。其为管周结石垢和断裂的最严峻表现形式，常合并感染，消灭一处或多处断裂和管周局部或广泛大量结石包裹。引起严峻的刺激病症、上尿路梗阻积水和肾衰竭甚至导致死亡。患者常因下尿路病症和腰腹部苦痛不适等病症就诊，处理方法与支架管周结石垢根本一样，但手术过程较为简洁，严峻时需行肾切除术。必需要书面告知患者拔管的时间并建立双 J 管登记治理手册及术后随访，以避开支架管被医生及患者“遗忘”。十、错位支架管错位的定义是首次置管后消灭的支架管位置错误，常引起泌尿系及邻近脏器损伤。材质偏硬的支架管在置管操作过程中可能会穿透输尿管和肾实质，导致尿性囊肿和血尿， 甚至有支架管进入腹膜后、肾静脉和下腔静脉的报道。术中 X 线透视下置管可准时觉察并订正支架管错位。术后行 KUB 或腹部透视了解支架管的位置及两端卷曲的形态。十一、支架管自身缠结支架管自身缠结是格外罕见的并发症，仅有 12 例的文献报道。缠结的位置可消灭在肾盂段10 例、输尿管内1 例和膀胱段1 例。支架管上移及过长是自身缠结的重要因素。12 例患者均是在拔管过程中遇到阻力后停顿操作行影像学检查觉察的，因此在拔管过程中遇到阻力应马上停顿操作，行影像学检查明确缘由，严禁暴力操作对患者造成损 伤。处理方式如下：膀胱镜下缓慢牵拉拔管6 例、膀胱镜下连续 3 天缓慢牵拉拔管1 例、导丝关心松解缠结1 例、输尿管镜关心松解缠结1 例、输尿管切开取管1 例和经皮肾镜取管2 例。