急性胸痛的诊断及鉴别诊断

急性胸痛的诊断及鉴别诊断1概述 急性胸痛急性胸痛急性胸痛急性胸痛 急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识现千差万别，危险性也存在较大的差别。因此，充分认识胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对胸痛病人的临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。床医学中一个极为紧迫及重要的课题。2内容非心血管源性胸痛心血管源性胸痛3非心血管源性胸痛临床表现伴随症状体格检查及常见的辅助检查诊断流程与常见病因4非心血管性胸痛年龄部位性质持续时间影响因素青壮年青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤消化系统消化系统 神经骨骼系统：神经骨骼系统：呼吸系统：呼吸系统：精神因素引起：精神因素引起：带状疱疹带状疱疹：刀割样，剧 烈难忍。消化道疾病消化道疾病：烧灼感为主。胸膜炎胸膜炎：剧烈尖锐刺痛及撕裂感。焦虑、抑郁症患者及神焦虑、抑郁症患者及神经官能症经官能症：缺乏特异性。肋软骨炎和带状疱疹肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。炎症、肿瘤炎症、肿瘤：持续性，病因解除后方能缓解。消化道疾病消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。消化系统疾病消化系统疾病：与进食具有相关性呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关胃食管返流：胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。肋软骨炎及带状疱疹：肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛症状。部分神经官能症：部分神经官能症：突发事件可诱发胸痛。5伴随症状常见伴随症状 非心血管源性胸痛病因吞咽困难、吞咽痛吞咽困难、吞咽痛常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流腹痛腹痛常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎呼吸困难呼吸困难常见于大叶性肺炎、常见于大叶性肺炎、自发性气胸自发性气胸、胸膜炎、神经官能症、胸膜炎、神经官能症咳嗽、咳痰、咳血咳嗽、咳痰、咳血常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤发热发热 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎皮疹皮疹 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布）歇斯底里发作歇斯底里发作常见于神经官能症常见于神经官能症6体格检查呼吸系统疾病：如如气气胸胸时时患患侧侧呼呼吸吸音音的的降降低低，肺肺炎炎时时听听诊诊可可闻闻及及呼呼吸吸音音变变粗粗、肺肺部部啰啰音音 胸胸膜膜炎炎时时听听诊诊可可闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音等。音等。消化系统疾病：则则大大多多可可在在腹腹部部体体查查时时伴伴有有腹腹部部的的压压痛痛、反反跳跳痛痛等等阳阳性性体体征征。此此外外，对对于于怀怀疑疑消消化化道道溃溃疡疡出出血血的的患患者者，应应注注意意睑睑结结膜膜是是否否苍苍白白，需需注注意意有有无消化道出血可能。无消化道出血可能。带状疱疹：可可见见单单侧侧胸胸壁壁沿沿肋肋间间神神经经分分布布的的皮皮疹，伴有触痛的表现疹，伴有触痛的表现肋软骨炎：在在肋肋骨骨关关节节触触诊诊时时伴伴有有明明显显疼疼痛痛表表现。现。7常见的辅助检查 辅助检查辅助检查 非心血管源性胸痛疾病非心血管源性胸痛疾病 血液生化检查 D-二聚体升高多提示肺栓塞可能性大，血清淀粉酶升高多提示胰腺炎可能性大X线胸片 可用于鉴别气胸、肺部感染、肋骨外伤骨折、胸膜炎等疾病胸部CT（增强）可用于鉴别主动脉夹层、肺栓塞消化道胃镜可用于鉴别食管疾病、消化道溃疡8诊断流程生命体征平稳？YESNO正常异常异常正常非心源性胸痛的患者（已排除心源性胸痛）入院后病史采集、体格检查带状疱疹、肋软骨炎其他非心源性胸痛疾病X线胸片胸部增强CT、血红蛋白、血清淀粉酶检查消化道内镜气胸、肺部感染、肋骨骨折、肺部肿瘤肺栓塞、主动脉夹层、消化道出血、急性胰腺炎等神经官能症食管疾病、食管返流、消化道溃疡9心血管源性胸痛诊断思路诊断思路诊断流程诊断流程常见心血管病因与症状常见心血管病因与症状10诊断思维1 1、临床状况评估、临床状况评估2 2、初始诊断评估、初始诊断评估3 3、询问既往史、询问既往史4 4、体格检查、体格检查5 5、心电图检查、心电图检查6 6、放射性检查（、放射性检查（X X线胸片是一个常规的检查手段）线胸片是一个常规的检查手段）7 7、心肌标记（最有价值为、心肌标记（最有价值为cTnIcTnI、cTnTcTnT，其次为，其次为 CK-MB CK-MB）8 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声 心动图检查、胸痛三联心动图检查、胸痛三联CTCT成像）成像）11急性胸痛鉴别诊断流程稳定不稳定无有（见下页）评估致命性危险征象查12导联心电图和X线胸片急性ST段抬高性心肌梗死、大面积肺栓塞主动脉夹层、心包填塞心电图检查阳性发现节段性ST段抬高ST段下移/T波倒置广泛ST段抬高、PR下移X线胸片阳性发现急性ST段抬高型心肌梗死根据心肌坏死标记判断急性ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛急性心包炎12X线胸片阳性发现气胸、主动脉夹层、肺炎评估肺栓塞风险评估急性冠脉综合征风险检查心肌坏死标记既往无ACS病史心肌坏死标记正常既往无ACS病史心肌坏死标记升高既往有ACS病史心肌坏死标记正常既往有ACS病史心肌坏死标记升高D2-聚体主动脉夹层其他诊断影像学检查评估主动脉夹层风险肺栓塞其他诊断影像学检查不稳定型心绞痛可能非ST段抬高型心肌梗死其他诊断非ST段抬高型心肌梗死低高低高高低阴性阳性有无13常见心血管原因与症状1 1、心绞痛、心绞痛2 2、急性心肌梗死急性心肌梗死3 3、主动脉夹层主动脉夹层4 4、肺栓塞肺栓塞5 5、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病6 6、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄7 7、心包炎、心包炎14心绞痛 好好发发于于4040岁岁以以上上的的男男性性，多多于于劳劳累累、情情绪绪激激动动、急急性性循循环环衰衰竭竭的的情情况况下下发发病病。7070岁岁以以上上老老年年人人中中，即即使使原原来来没没有有冠冠心心病病，仍仍有有1/31/3的的男男性性和和1/41/4的的女女性性会会发发生生冠冠心心病病引引起起的的心绞痛、猝死和心肌梗死。心绞痛、猝死和心肌梗死。胸胸痛痛表表现现为为心心前前区区压压迫迫感感、疼疼痛痛感感或或窒窒息息感感，部部分分也也可可表表现现为为不不典典型型的的消消化化道道症症状状。其其位位置置通通常常位位于于胸胸骨骨后后或或胸胸骨骨后后中中下下部部，可可向向周周围围放放射射，也也可可向向颈颈部部、下下额额、肩肩膀膀、左左上上肢肢内内侧侧或或左左手手指指放放射射，范范围围约约有有一一个个拳拳头头大大小小，或或局局限限于于放放射射部部位位。疼疼痛痛通通常常持持续续2-32-3分分钟钟，有有时时持持续续5-105-10分分钟钟，去去除除诱诱发发因因素素后后，症症状状较较快快缓缓解解。多多数数情情况况下下，舌舌下下含服硝酸甘油有效。含服硝酸甘油有效。不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的胸胸痛痛性性质质同同上上，不不过过程程度度更更重重，通通常持续时间不超过常持续时间不超过2020分钟，活动耐力下降。分钟，活动耐力下降。15急性心肌梗死胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特特征征性性的的表表现现是是突突然然发发作作，持持续续时时间间不不少少于于3030分分钟钟，常常伴伴有有呼呼吸困难、喘憋。吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好好发发于于早早上上6 6点点至至中中午午1212点点之之间间，由由体体力力活活动动或或情情绪绪因因素素所所诱诱发发的的心心肌肌梗梗死死，多多发发生生于于既既往往伴伴有有心心绞绞痛痛病病史史的的患患者者，含含服服硝硝酸酸甘油通常甘油通常无无明显的胸痛缓解效果。明显的胸痛缓解效果。16主动脉夹层好发于好发于50-7050-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起起病病急急、疼疼痛痛剧剧烈烈，呈呈撕撕裂裂样样、刀刀割割样样，常常伴伴有有烦烦躁躁不不安安、大大汗汗淋淋漓漓、恶恶心心、呕呕吐吐、晕晕厥厥等等。疼疼痛痛呈呈持持续续性性，随随夹夹层层扩扩展展，疼痛可以转移。疼痛可以转移。升升主主动动脉脉夹夹层层导导致致前前胸胸或或颈颈部部疼疼痛痛；降降主主动动脉脉夹夹层层导导致致肩肩胛胛间间或或肩肩胛胛下下疼疼痛痛；腹腹主主动动脉脉夹夹层层导导致致腰腰背背部部或或左左腰腰部部疼疼痛痛，发发作作时时常常伴伴有有高高血血压压。而而有有时时夹夹层层延延伸伸至至主主动动脉脉分分支支、颈颈动动脉脉、肋肋间间动动脉脉，可可导导致致相相应应的的神神经经系系统统症症状状，或或者者伴伴有有急急性性主主动动脉脉瓣瓣反流或胸腔积液等症状。反流或胸腔积液等症状。17肺栓塞突突发发胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难，伴伴有有呼呼吸吸急急促促、心心动动过过速速右右心心衰衰竭竭的的表表现现。肺肺高高压压者者胸胸骨骨后后压压榨榨感感，劳劳累累后后加加重重，疼疼痛痛伴伴随随着着呼吸困难呼吸困难或者或者肺动脉高压肺动脉高压表现。表现。18肥厚型心肌病 为为原原因因不不明明或或不不能能解解释释的的左左心心室室或或右右心心室室心心肌肌不不对对称称、不不均均匀匀性性肥肥厚厚，心心室室腔腔变变小小，以以左左心心室室血血液液充充盈盈受受阻阻、收收缩缩期期高高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。动力状态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。非非梗梗阻阻性性肥肥厚厚型型心心肌肌病病很很少少出出现现胸胸痛痛。肥肥厚厚型型梗梗阻阻性性心心肌肌病病于于左左心心室室流流出出道道存存在在收收缩缩期期压压力力阶阶差差（20mmHg20mmHg），临临床床症症状状出出现现与与否否及及严严重重程程度度与与决决于于压压力力阶阶差差的的大大小小。胸胸痛痛的的性性质质与与缺缺血血性性心心绞绞痛痛类类似似，虽虽然然劳劳累累可可诱诱发发，但但静静息息时时更更易易发发作作，持持续续时时间间更更长长，含含服服硝硝酸酸甘甘油油后后胸胸痛痛加加重重。患患者者可可伴伴有有劳劳力力性性或或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！19主动脉瓣狭窄 成成人人主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄多多由由瓣瓣膜膜退退行行性性钙钙化化引引起起，心心绞绞痛痛症症状状发发生生于于5050岁岁以以后后，2/32/3患患者者合合并并冠冠心心病病，胸胸痛痛表表现现类类似似于于冠冠心心病病，可可有有放放射射痛痛，并并有有运运动动诱诱发发、休休息息缓缓解解的的特特点点，可可伴伴随随晕晕厥厥、心心衰衰。由由于于潜潜伏伏期期长长，患患者者可可长长时时间间无无症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有症状，但是一旦出现症状，平均生存期只有5 5年左右。年左右。20心包炎由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为由于各种原因引起的心包炎症反应性疾病，病程通常为1-21-2周。周。心心包包炎炎胸胸痛痛性性质质表表现现多多样样，有有刺刺痛痛、钝钝痛痛、酸酸痛痛及及闷闷痛痛等等，最最常见的表现为胸膜性刺痛。常见的表现为胸膜性刺痛。起起病病急急，疼疼痛痛位位于于胸胸骨骨后后、左左胸胸前前区区、上上腹腹部部，可可放放射射至至斜斜方方肌肌脊脊、咽咽部部或或上上腹腹部部。心心包包炎炎表表现现为为心心前前区区点点片片状状分分布布的的疼疼痛痛，约约手手掌掌大大小小，疼疼痛痛时时间间从从3030分分钟钟至至2424小小时时不不等等，呈呈持持续续性性发发作作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最最具具特特征征性性的的诊诊断断要要点点为为心心包包摩摩擦擦音音，并并于于胸胸骨骨左左缘缘下下段段、前前倾位、呼气末最易听见。倾位、呼气末最易听见。21小结小结 引引起起胸胸痛痛的的疾疾病病极极其其繁繁杂杂，这这给给临临床床诊诊断断带带来来很很大大的的困困难难，需需要要医医生生知知识识全全面面、头头脑脑清清晰晰地地加加以以鉴鉴别别，才才能能做做出出正正确确处处理理。在在胸胸痛痛的的诊诊断断与与鉴鉴别别中中，一一定定要要牢牢记记及及时时准准确确地地发发现现及及排排除除可可能能导导致致严严重重临临床床后后果果的的高高危危胸胸痛痛（急急性性心心肌肌梗梗死死、主主动动脉脉夹夹层层、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、急急性性气气胸胸），主主要要是是急急性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！性心血管源性胸痛，任何时候都是首要的任务！22谢 谢 必谋定而后战医者人之司命如大将提兵23非心源性胸痛的部位消消化化系系统统：大大多多位位于于剑剑突突下下及及胸胸骨骨后后，部部分分患患者者可可伴伴有有相相关关腹腹部部脏脏器器部部位位的的疼疼痛痛，消消化化道道溃溃疡疡或或急急性胰腺炎疼痛可放射至背部。性胰腺炎疼痛可放射至背部。神神经经骨骨骼骼系系统统：与与病病变变的的解解剖剖结结构构相相关关，如如肋肋软软骨骨炎炎疼疼痛痛部部位位多多位位于于炎炎症症累累及及软软骨骨部部位位；带带状状疱疱疹疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。精精神神因因素素引引起起：通通常常不不具具有有具具体体的的指指向向性性，范范围围可可涵涵盖盖整整个个胸胸部部甚甚至至向向下下颌颌、颈颈部部、肩肩部部、肘肘部部和和腰部等部位放射。腰部等部位放射。24