急性肺栓塞诊治指南PPT课件

2014ESC急 性 肺 栓 塞 诊 治 指 南天津市天津医院血管外科 乔攀 u基 本 概 念u易 患 因 素u诊 断 策 略u溶 栓 指 征u如 何 抗 凝u抗 凝 多 长 时 间u腔 静 脉 滤 器 植 入 指 征u慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压（ CTEPH） 2014ESC指 南European Heart J , 2014 基 本 概 念u肺 栓 塞 （ pulmonary embolism,PE):是 以 各 种 栓 子 堵 塞 肺 动脉 系 统 为 其 发 病 原 因 的 一 组 疾 病 或 临 床 综 合 征 的 总 称 ， 包 括肺 血 栓 栓 塞 、 脂 肪 栓 塞 、 羊 水 栓 塞 、 空 气 栓 塞 等 。u肺 血 栓 栓 塞 症 （ pulmonary thromboembolism, PTE):是 指 来源 于 静 脉 系 统 或 右 心 血 栓 堵 塞 肺 动 脉 或 其 分 枝 引 起 肺 循 环 障碍 的 临 床 和 病 理 生 理 综 合 征 。u肺 动 脉 血 栓 形 成 （ pulmonary thrombosis） 指 肺 动 脉 病 变 基础 上 （ 如 肺 血 管 炎 、 白 塞 氏 病 等 ） 原 位 血 栓 形 成 ， 多 见 于 肺小 动 脉 ， 并 非 外 周 静 脉 血 栓 脱 落 所 致 ， 临 床 不 易 与 肺 栓 塞 相 鉴 别 。 基 本 概 念u深 静 脉 血 栓 形 成 （ deep venous thrombosis,DVT): 纤 维 蛋 白 、 血 小 板 、 红 细 胞等 血 液 成 份 在 深 静 脉 管 腔 内 形 成 凝 血 块 （ 血 栓 ） 。u静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是 同 一 疾 病 过 程 中 两 个 不 同 阶 段 ， 统称 为 VTE. 基 本 概 念u肺 梗 死 （ pulmonary infarction,PI): 是 指 肺 栓 塞 发 生后 引 起 肺 组 织 出 血 或 坏 死 。u肺 栓 塞 后 发 生 肺 梗 死 者 不 到 10 。u肺 栓 塞 后 肺 组 织 不 易 发 生 坏 死 ， 其 原 因 是 肺 组 织 有 四 重血 液 供 应 ： 肺 动 脉 、 支 气 管 动 脉 、 肺 循 环 和 支 气 管 血 管之 间 交 通 、 肺 泡 氧 弥 散 。u肺 梗 死 常 发 生 于 外 周 小 肺 动 脉 阻 塞 时 ， 中 心 肺 动 脉 阻 塞一 般 不 引 起 肺 梗 死 。 u既 往 有 心 肺 疾 病 者 易 发 生 肺 梗 死 。 静 脉 血 栓 栓 塞 易 患 因 素易 患 因 素 患 者 相 关 环 境 相 关强 易 患 因 素 （ OR 10） 骨 折 （ 髋 部 或 腿 ） 髋 或 膝 关 节 置 换 普 外 科 大 手 术 大 创 伤 脊 髓 损 伤 弱 易 患 因 素 （ OR 2） 卧 床 3天 久 坐 不 动（ 如 长 途 车 或 空 中 旅 行 ） 年 龄 增 长 腹 腔 镜 手 术（ 如 胆 囊 切 除 术 ） 肥 胖 怀 孕 /产 前 静 脉 曲 张 易 患 因 素 患 者 相 关 环 境 相 关中 等 易 患 因 素 （ OR 2 9） 膝 关 节 镜 手 术 中 心 静 脉 置 管 化 疗 慢 性 心 衰 或 呼 衰 激 素 替 代 治 疗 恶 性 肿 瘤 口 服 避 孕 药 治 疗 中 风 发 作 怀 孕 /产 后 既 往 下 肢 静 脉 血 栓 血 栓 形 成 倾 向 肺 栓 塞 的 自 然 病 程 PE 5090%来 源 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 ， 多 发 于 深静 脉 血 栓 形 成 后 3 7天 ； 10 患 者 死 于 PE症 状 出现 后 1小 时 内 。 5 10 PE表 现 有 休 克 或 低 血 压 ； 50 患 者 没 有 休克 但 是 伴 有 右 室 功 能 障 碍 或 损 伤 的 实 验 室 证 据 ； 90 死 亡 病 例 是 未 治 疗 过 的 ， 只 有 10 死 亡 病 例是 被 治 疗 的 0.5 5 的 被 治 疗 过 的 PE患 者 出 现 慢 性 血 栓 栓 塞性 肺 高 压 未 经 抗 凝 治 疗 的 有 症 状 PE或 DVT患 者 有 50 在 三 个月 内 复 发 肺 栓 塞 的 临 床 表 现 症 状 确 诊 排 除呼 吸 困 难 80 59%胸 痛 52 43%胸 骨 下 疼 痛 12% 8%咳 嗽 20 25%咯 血 11 7%晕 厥 19 11% 体 征 确 诊 排 除呼 吸 加 快 70 68%心 动 过 速 26 23%DVT体 征 26 10%发 热 7 17%面 色 苍 白 11 9%三 联 征 的 发 生 率 不 足 20% 肺 栓 塞 诊 断 方 法 D-D二 聚 体 静 脉 加 压 超 声 (CUS) 肺 通 气 /灌 注 核 素 扫 描 (V/Q scan) CT扫 描 : SDCT 和 MDCT 肺 动 脉 造 影 （ 或 CTPA） 心 脏 超 声 APE诊 疗 流 程变 量 分 值易 发 因 素既 往 有 DVT或 PE 1.5近 期 有 手 术 或 制 动 1.5肿 瘤 1症 状咯 血 1体 征HR100bpm 1.5DVT临 床 症 状 3 诊 断 其 他 疾 病 的 可 能 性 小 于 PE 3 APE诊 疗 流 程 肺 栓 塞 严 重 指 数 评 分 （PESI）年龄55 1分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100m m Hg 1分 动脉血氧饱和度90% 1分 急 性 肺 栓 塞 危 险 分 层 的 主 要 指 标 临 床 特 征 休 克 低 血 压 a右 心 室 功 能 不 全 超 声 心 动 图 示 右 心 扩 大运 动 减 弱 或 压 力 负 荷 过 重 表 现螺 旋 CT示 右 心 扩 大 BNP或 NT-proBNP升高 右 心 导 管 术 示 右 心 室 压 力 增 大心 肌 损 伤 标 志 物 心 脏 肌 钙 蛋 白 T或 I阳 性 a： 低 血 压 定 义 ： 收 缩 压 40mmHg达 15分 钟 以 上 ， 除 外新 出 现 的 心 律 失 常 、 低 血 容 量 或 败 血 症 所 致 低 血 压 。 APE诊 疗 流 程 可 疑 高 危 急 性 肺 栓 塞 患 者 （ 伴 低 血 压 或 休 克 ）是 否 具 备 立 即 进 行 CTPA检 查 否 是 超 声 心 动 图 右 心 负 荷 CTPA 不 增 加 增 加 阳 性 阴 性 具 备 CTPA检 查 条 件 且 病 情 稳 定 按 肺 栓 塞 治 疗 寻 找 其 他 病 因 寻 找 其 他 病 因 缺 乏 其 他 检 查 考 虑 溶 栓 或 血 栓 切除 或 病 情 不 稳 定 可 疑 高 危 急 性 肺 栓 塞 患 者 诊 断 流 程诊 断 策 略 1 可 疑 非 高 危 急 性 肺 栓 塞 患 者 （ 不 伴 低 血 压 或 休 克 ）评 估 肺 栓 塞 临 床 可 能 性 （ 根 据 临 床 经 验 或 评 分 规 则 ）低 度 或 中 度 可 能 高 度 可 能 D 二 聚 体 CTPA 阴 性 阳 性 无 肺 栓 塞 有 肺 栓 塞 不 治 疗 CTPA 不 治 疗 治 疗 或 进 一 步 寻 找 其 他 原 因 无 肺 栓 塞 有 肺 栓 塞 不 治 疗 治 疗诊 断 策 略 2 可 疑 非 高 危 急 性 肺 栓 塞 诊 断 流 程 PE治 疗 策 略 PE治 疗 一 般 处 理 呼 吸 循 环 支 持 治 疗 容 栓 治 疗 抗 凝 治 疗 肺 动 脉 血 栓 摘 除 术 经 静 脉 导 管 破 碎 和 抽 吸 血 栓 静 脉 滤 器 仅 用 于 有 溶 栓 绝 对禁 忌 症 或 溶 栓 失 败的 高 危 PE患 者 PE治 疗 ： 一 般 处 理 重 症 监 护 ， 检 测 呼 吸 、 心 率 、 血 压 、 静 脉 压 、心 电 图 及 血 气 的 变 化 防 止 栓 子 再 次 脱 落 ， 绝 对 卧 床 ， 保 持 大 便 通 畅 ，避 免 用 力 适 当 使 用 镇 静 药 物 缓 解 焦 虑 和 惊 恐 症 状 胸 痛 者 予 以 止 痛 PE治 疗 ： 呼 吸 循 环 支 持 治 疗 呼 吸 支 持 经 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 严 重 呼 衰 者 ， 可 经 面 罩 无 创 机 械 通 气 或 经 气管 插 管 机 械 通 气 注 ： 呼 吸 末 正 压 会 降 低 静 脉 回 心 血 量 ， 加 重右 心 衰 避 免 做 气 管 切 开 以 免 溶 栓 或 抗 凝 过 程 中 局 部大 出 血 PE治 疗 ： 呼 吸 循 环 支 持 治 疗 循 环 支 持 右 心 功 能 不 全 ， 心 排 血 量 降 低血 压 正 常 者 ， 可 予 具 有 一 定 肺 血 管 扩 张 作 用和 正 性 肌 力 作 用 的 多 巴 酚 丁 胺 和 多 巴 胺 ； 血 压 下 降 者 ， 可 使 用 其 他 血 管 加 压 药 物 ， 如间 羟 胺 或 肾 上 腺 素 ；扩 容 治 疗 会 加 重 右 室 扩 大 ， 减 低 心 排 出 量 ，不 建 议 使 用 ， 液 体 负 荷 量 控 制 在 500ml内 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4可编辑 PE治 疗 ： 溶 栓u心 源 性 休 克 及 /或 持 续 低 血 压 的 高 危 肺 栓 塞 患 者 ， 如 无 绝 对 禁忌 证 ， 溶 栓 治 疗 是 一 线 治 疗 。u高 危 患 者 存 在 溶 栓 禁 忌 时 可 采 用 导 管 碎 栓 或 外 科 取 栓 。u导 管 内 溶 栓 与 外 周 静 脉 溶 栓 效 果 相 同 。u对 非 高 危 (中 高 危 、 中 低 危 、 低 危 ） 患 者 不 推 荐 常 规 溶 栓 治 疗 。u对 于 一 些 中 高 危 患 者 全 面 权 衡 出 血 获 益 风 险 后 可 给 予 溶 栓 治 疗 。 溶 栓 治 疗 时 间 窗u溶 栓 时 间 窗 通 常 在 急 性 肺 栓 塞 发 病 或 复 发后 2周 以 内 ， 症 状 出 现 48小 时 内 溶 栓 获 益 最大 ， 溶 栓 治 疗 开 始 越 早 ， 疗 效 越 好 。 溶 栓 药 物 及 溶 栓 方 案链 激 酶 ： 25万 IU静 脉 负 荷 ， 给 药 时 间 30分 钟 ， 继 以 10万 IU/h维 持 12-24小时 快 速 给 药 ： 150万 IU静 点 2小 时尿 激 酶 ： 4400IU/Kg静 脉 负 荷 量 10min， 继 以 4400IU/Kg/h维 持 12-24小 时 快 速 给 药 ： 300万 IU静 点 2小 时rt-PA ： 100mg静 点 2小 时 或 0.6mg/Kg静 点 15分 钟 （ 最 大 剂 量50mg） 经 导 管 肺 动 脉 内 局 部 注 入 rtPA未 显 示 比 静 脉 溶 栓 有 任 何 优 势 。 因此 这 种 给 药 方 式 应 尽 量 避 免 ， 因 其 可 增 加 穿 刺 部 位 出 血 风 险 ！DVT溶 栓 治 疗溶 栓 药 物 ： 尿 激 酶 最 为 常 用 ， 一 般 首 次 剂 量为 4000 U/kg， 30 min内 静 脉 推 注 ;维 持 剂 量为 60 120万 U/d， 持 续 48 72 h， 必 要 时 持续 5 7 d。 急 性 肺 栓 塞 溶 栓 治 疗 禁 忌 证绝 对 禁 忌 证u 任 何 时 间 出 血 性 或 不 明 原因 的 脑 卒 中u 6个 月 内 缺 血 性 脑 卒 中u 中 枢 神 经 系 统 损 伤 或 肿 瘤u 3周 内 大 创 伤 、 外 科 手 术 、头 部 损 伤u 近 一 月 内 胃 肠 道 出 血u 已 知 的 活 动 性 出 血 相 对 禁 忌 证u 6个 月 内 短 暂 性 脑 缺 血 发作u 口 服 抗 凝 药u 妊 娠 或 分 娩 1周 内u不 能 压 迫 的 血 管 穿 刺u 创 伤 性 心 肺 复 苏u 难 治 性 高 血 压 (收 缩 压180 mmHg)u 晚 期 肝 病u 感 染 性 心 内 膜 炎u 活 动 性 消 化 性 溃 疡 PE治 疗 ： 抗 凝u初 始 抗 凝 治 疗 急 性 肺 栓 塞 初 始 抗 凝 治 疗 的 目 的 是 减 少 死 亡 及 再发 栓 塞 事 件 。u长 期 抗 凝 治 疗 急 性 肺 栓 塞 患 者 长 期 抗 凝 治 疗 的 目 的 是 预 防 致 死性 及 非 致 死 性 静 脉 血 栓 栓 塞 事 件 。 抗 凝 治 疗u 怀 疑 急 性 肺 栓 塞 的 患 者 等 待 进 一 步 确 诊 过 程 中 即 应 开 始 抗 凝 治 疗 。u 高 危 患 者 溶 栓 后 序 贯 抗 凝 治 疗 。u 中 、 低 危 患 者 抗 凝 治 疗 是 基 本 的 治 疗 措 施 。u 常 用 的 抗 凝 药 物u非 口 服 抗 凝 药 ： 普 通 肝 素 、 低 分 子 量 肝 素 、 磺 达 肝 素 和 那 屈 肝 素 u口 服 抗 凝 药 ： 利 伐 沙 班 、 阿 哌 沙 班 ， 华 法 林 、 达 比 加 群 和 依 度 沙 班 u 阿 司 匹 林 和 波 立 维 不 推 荐 应 用 于 治 疗 静 脉 血 栓 。 抗 凝 治 疗u普 通 肝 素 应 用 指 征u血 流 动 力 学 不 稳 定 的 高 危 肺 栓 塞 患 者 （ 因 为 目 前 一 些 比 较 普 通 肝素 和 低 分 子 量 肝 素 的 抗 凝 效 果 和 安 全 性 的 临 床 试 验 中 并 不 包 括 这些 高 危 患 者 ） 。 u肾 功 能 不 全 患 者 （ 因 普 通 肝 素 经 网 状 内 皮 系 统 清 除 ， 不 经 肾 脏 代谢 ） 。u高 出 血 风 险 患 者 （ 因 普 通 肝 素 抗 凝 作 用 可 迅 速 被 中 和 ） 。u对 其 他 急 性 肺 栓 塞 患 者 ， 低 分 子 量 肝 素 可 替 代 普 通 肝 素 。u磺 达 肝 癸 钠 与 低 分 子 量 肝 素 具 有 同 样 的 抗 凝 效 果 ,且 无 需监 测 。 抗 凝 治 疗 常 用 的 普 通 肝 素 给 药 方 法 是 静 脉 滴 注 ， 首剂 负 荷 量 为 80U/kg（ 一 般 3000 5000U)， 继之 700 1 000U/h或 18U/kg/h维 持 。 用 普 通 肝素 治 疗 需 要 监 测 激 活 的 部 分 凝 血 活 酶 时 间（ APTT） ,APTT至 少 要 大 于 对 照 值 的 1.5倍（ 通 常 是 1.5倍 2.0倍 ） 。 根 据 体 重 调 整 普 通 肝 素 用 量 的 “ Raschke” 方 案 APTT 肝 素 剂 量 的 调 节 秒 控 制 倍 数 首 剂 负 荷 量 80IU/kg, 随 后18IU/(kg.h)维 持 35 90 3.0 停 药 1h,随 后 减 量 3IU/(kg.h)继 续 给 药 低 分 子 量 肝 素 和 磺 达 肝 癸 钠 给 药 方 案药 物 剂 量 间 隔 时 间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每 12 h一 次（ 克 赛 ） or 1.5 mg/kg 每 天一 次Tinzaparin 175 U/kg 每 天 一 次（ 亭 扎 肝 素 ）Fondaparinux 5 mg (体 重 50 kg) 每 天 一 次（ 磺 达 肝 素 ） 7.5 mg (体 重 50 100 kg)10 mg (体 重 100 kg)DVT抗 凝 治 疗临 床 按 体 质 量 给 药 ， 每 次 100 U/kg（ 1mg/kg） ， 每 12小 时 1次 ， 皮 下 注 射 ， 肾 功 能 不 全 者慎 用 。 抗 凝 治 疗 u肝 素 需 与 华 法 林 重 叠 使 用 ， 直 到 INR达 标 （ 2.0 3.0） 2天 后 再 停 用 肝 素 。u最 常 用 口 服 药 物 为 华 法 林 ， 初 期 应 与 肝 素 重 叠使 用 ， 对 于 年 轻 （ 小 于 60岁 ） 患 者 或 者 既 往 健康 的 院 外 患 者 而 言 ， 起 始 剂 量 通 常 为 10mg； 而对 于 老 年 及 住 院 患 者 ， 起 始 剂 量 通 常 为 5mg， 以后 根 据 国 际 标 准 化 比 值 （ INR） 调 整 剂 量 ,长 期服 用 者 INR宜 维 持 在 2.0 3.0之 间 。 抗 凝 治 疗 时 程u急 性 肺 栓 塞 的 抗 凝 时 间 长 短 应 个 体 化 ， 一 般 至 少 需 要 3个 月 。u如 果 急 性 肺 栓 塞 （ 0.5 5 患 者 ） 发 展 成 慢 性 血 栓栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 者 应 长 期 抗 凝 治 疗 。u如 果 急 性 肺 栓 塞 治 疗 成 功 ， 症 状 基 本 消 失 ， 无 右 心 压力 负 荷 ， 影 像 学 检 查 肺 栓 塞 基 本 消 失 者 应 根 据 血 栓 形成 的 诱 发 因 素 类 型 决 定 抗 凝 时 程 。 抗 凝 治 疗 时 程u由 暂 时 或 可 逆 性 诱 发 因 素 （ 服 用 雌 激 素 、 临 时 制 动 、 创 伤和 手 术 ） 导 致 的 肺 栓 塞 患 者 推 荐 抗 凝 时 程 为 3个 月 。u对 于 无 明 显 诱 发 因 素 的 首 次 肺 栓 塞 患 者 （ 特 发 性 静 脉 血 栓 ）建 议 抗 凝 至 少 3个 月 ， 3个 月 后 评 估 出 血 和 获 益 风 险 再 决 定是 否 长 期 抗 凝 治 疗 ， 对 于 无 出 血 风 险 且 方 便 进 行 抗 凝 监 测的 患 者 建 议 长 期 抗 凝 治 疗 。u对 于 再 次 发 生 的 无 诱 发 因 素 的 肺 栓 塞 患 者 建 议 长 期 抗 凝 。u对 于 静 脉 血 栓 栓 塞 危 险 因 素 长 期 存 在 的 患 者 应 长 期 抗 凝 治疗 ， 如 癌 症 患 者 、 抗 心 脂 抗 体 综 合 征 、 易 栓 症 等 。 下 腔 静 脉 滤 器 植 入 适 应 证u肺 栓 塞 合 并 抗 凝 治 疗 禁 忌 或 抗 凝 治 疗 出 现 并 发 症 者u充 分 抗 凝 治 疗 后 肺 栓 塞 复 发 者u高 危 患 者 的 预 防 ： 广 泛 、 进 行 性 静 脉 血 栓 形 成 ； 行 导管 介 入 治 疗 或 肺 动 脉 血 栓 剥 脱 术 者 ； 严 重 肺 动 脉 高 压 或肺 心 病 者 。 因 滤 器 只 能 预 防 肺 栓 塞 复 发 ， 并 不 能 治 疗 DVT， 因 此安 装 滤 器 后 如 无 抗 凝 禁 忌 仍 需 抗 凝 ， 防 止 进 一 步 血 栓 形 成 。 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 （ CTEPH）uCTEPH是 以 呼 吸 困 难 、 乏 力 、 活 动 耐 力 减 低 为 主 要 表 现 的 一组 综 合 征 ， 是 APE的 长 期 并 发 症 。u有 文 献 报 告 ： APE后 前 两 年 内 约 0.1% 9.1%的 患 者 会 演 变 为CTEPH。 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 （ CTEPH）CTEPH诊 断 流 程 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 （ CTEPH）CTEPH治 疗 流 程 谢 谢 大 家 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4可编辑