急性心肌梗死PPT课件

急 性 冠 脉 综 合 征 （ ACS） -急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ NSREMI） ACS通 常 是 不 稳 定 的 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 侵 蚀 、 破裂 ， 伴 有 的 血 小 板 聚 集 、 血 栓 形 成 、 远 端 血 管 拴 塞所 导 致 的 一 组 临 床 症 状 ， 包 括 ： UA/UNSTEMI 和 STEMI ACS的 概 念 ACS临 床 分 类入 院 ST段抬高胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物 诊断 非ST段抬高UA NSTEMI STEMIACSST-T改变不升高 升高不完全闭塞 完全闭塞正常或不确定 尽 早 实 施 再 灌 注 治 疗 心 肌 需 氧 量 和 供 氧 量 之 间 失 衡 是 ACS最 主 要 病 因学 机 制 冠 状 动 脉 粥 样 斑 块 进 展 斑 块 破 裂 冠 状 动 脉 痉 挛 血 小 板 聚 集 心 肌 血 流 灌 注 减 少ACS的 病 因 NSTEMI血 栓 尚 未 完 全 闭 塞 血 管 ， 心 肌 缺 血 损 伤 尚 未 波及 心 肌 全 层 ， 有 前 向 血 流 ， 激 活 的 血 小 板 团 块 及 斑 块破 裂 碎 片 堵 塞 远 端 心 肌 血 管 床 ， 导 致 心 肌 坏 死 并 释 放心 梗 标 志 物 STEMI斑 块 破 裂 是 冠 状 动 脉 内 血 栓 形 成 的 最 主 要 原 因 ，血 栓 完 全 阻 塞 血 管 ， 发 生 透 壁 性 心 肌 梗 死 （ MI）ACS的 病 理 生 理 改 变 ACS的 病 理 学 改 变 斑 块 形 成 原 因内 皮 功 能 损 害巨 噬 细 胞平 滑 肌 细 胞ACS的 病 理 生 理 改 变 稳 定 的 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块纤 维 帽(平 滑 肌 细 胞 和 基 质 )脂 核外 膜内 皮 细 胞 内 膜 平 滑 肌 细 胞(修 复 型 )中 层 平 滑 肌 细 胞(收 缩 型 )ACS的 病 理 改 变 90%的 ACS发 生 是 不 稳 定 斑 块 所 致 。 不 稳 定斑 块 纤 维 帽 薄 、 脂 核 大 、 斑 块 小 ， 尤 其 斑 块 肩部 炎 症 细 胞 多 ， 不 稳 定 斑 块 易 破 裂 ， 稳 定 性 差 。不 稳 定 斑 块 肩 部 内 膜 损 伤 或 破 裂 ： 主 动 破 裂 (巨 噬 细 胞 分 泌 金 属 蛋 白 酶 ) 被 动 破 裂 (纤 维 帽 最 薄 处 物 理 应 力 作 用 ) 斑 块 侵 蚀 (女 性 、 糖 尿 病 患 者 多 见 )ACS的 病 理 改 变 T 淋 巴 细 胞 巨噬 细 胞 泡 沫 细 胞 激 活 的 内 膜 平 滑肌 细 胞 正 常 中 层 平 滑肌 细 胞稳 定 斑 块易 损 斑 块Lumenarea ofdetail MediaFibrous capLumen LipidcoreLipidcoreACS的 病 理 改 变 未 阻 塞的 管 腔血 栓团 块 通 常 由 冠 脉 内 部 分 阻 塞 的血 小 板 血 栓 形 成 引 起 引 起 斑 块 破 裂 处 GP IIb-IIIa介导 的 纤 维 蛋 白 原 交 联 性 血 小 板 聚集GP IIb-IIIa纤 维 蛋 白 原 血 小 板斑 块 破 裂ACS的 病 理 改 变 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4 年 龄 40岁 男 性 绝 经 后 妇 女 有 家 族 史 吸 烟 高 胆 固 醇 肥 胖 久 坐 的 生 活 方 式 糖 尿 病 高 血 压危 险 因 素 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 症 状 胸 痛 部 位 通 常 在 胸 骨 后 或 左 胸 部 ， 可 向 左 上 臂 、 下 颌 部 、 背 部 或 肩 部放 射 。 有 时 疼 痛 部 位 不 典 型 ， 可 在 上 腹 部 、 颈 部 、 下 颌 等 部 位 ； 疼 痛 常 持 续 20min以 上 ,通 常 呈 剧 烈 的 压 榨 性 疼 痛 或 紧 迫 、 烧 灼 感 ,常伴 有 呼 吸 困 难 、 烦 躁 不 安 、 出 汗 、 恶 心 、 呕 吐 或 眩 晕 等 ； 女 性 不 典 型 胸 痛 较 为 常 见 ， 而 老 年 人 可 能 以 呼 吸 困 难 为 首 发 表 现 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 体 征 心 率 多 增 快 ， 下 壁 心 梗 可 合 并 三 度 AVB； 心 尖 部 第 一 心 音 减 弱 ； 可 出 现 第 三 心 音 或 第 四 心 音 ， 甚 至 出 现 奔 马 律 ； 除 早 期 血 压 可 增 高 外 ， 几 乎 所 有 患 者 血 压 都 较 前 降 低 。 可 有 与 心 律 失 常、 休 克 或 心 力 衰 竭 有 关 的 相 应 体 征 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 辅 助 检 查 心 电 图 ： 心 电 图 特 征 性 改 变 ： 相 邻 2个 或 以 上 的 导 联 : ST段 呈 弓 背 向 上 抬 高 ; 病 理 性 Q波 ; T波 由 高 尖 到 逐 渐 倒 置 的 动 态 变 化 。 部 分 患 者 在 背 向 心 肌 梗 死 区 的 导 联 可 出 现 相 反 的 改 变 ,即 R波 增 高、 ST段 压 低 和 T波 直 立 并 增 高 ,也 可 出 现 新 发 的 束 支 传 导 阻 滞 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 辅 助 检 查 心 电 图 ：心 电 图 动 态 性 改 变 起 病 数 小 时 内 ， 心 电 图 先 出 现 高 尖 T波 ； 数 小 时 后 ， ST段 出 现 弓 背 向 上 抬 高 ， 与 直 立 的 T波 连 接 形 成 单 相 曲 线 ； 数 小 时 至 2d内 出 现 病 理 性 Q波 ,同 时 R波 减 低 或 消 失 ； Q波 在 3d4d内 稳 定 不 变 ,以 后 70%80%永 久 存 在 ； 在 早 期 如 不 进 行 治 疗 干 预 ， ST段 抬 高 持 续 时 间 较 长 ， 逐 渐 回 到 基 线 水 平， T波 则 变 为 平 坦 或 倒 置 。 数 周 至 数 月 后 ,T波 出 现 对 称 性 倒 置 ,可 持 久 存在 ,也 可 在 数 月 至 数 年 内 逐 渐 恢 复 正 常 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 辅 助 检 查 血 清 心 肌 损 伤 标 记 物 ： 诊 断 心 肌 梗 死 的 最 佳 血 清 标 记 物 是 cTnT、 cTnI， 如 果 不 能 检 测 肌 钙 蛋白 ， 替 代 指 标 是 CK-MB； STEMI血 清 心 肌 损 伤 标 记 物 应 有 动 态 变 化 ； 如 临 床 疑 有 再 发 心 肌 梗 死 ， 应 连 续 测 定 血 中 存 在 时 间 短 的 心 肌 损 伤 标记 物 ， 例 如 肌 红 蛋 白 、 CK-MB等 ， 以 确 定 再 梗 死 的 诊 断 和 发 生 时 间* 标 志 物 升 高 和 检 测 时 间 详 见 附 件 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 辅 助 检 查 超 声 心 动 图 ： 主 要 改 变 为 梗 死 区 心 室 壁 出 现 节 段 性 运 动 减 低 、 无 运 动 甚 至 反 向 运 动 ； 超 声 心 动 图 是 诊 断 心 肌 梗 死 机 械 并 发 症 、 室 壁 瘤 和 梗 死 后 心 包 炎 的 重 要手 段 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 标 准1.临床发作特点： 持续剧烈胸痛20 分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解2.心电图表现： 相邻两个或两个以上导联心电图ST 段抬高0.1mv3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物（肌酸激酶CK、CK 同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白）异常升高注 ： 符 合 前 两 项 条 件 时 ， 即 确 定 诊 断 为 STEMI， 不 能 因 为 等 待 心 肌 标 志 物 检测 的 结 果 而 延 误 再 灌 注 治 疗 的 开 始 ； Killip分 级 是 用 于 在 AMI（ 急 性 心 梗 )所 致 的 心 力 衰 竭 的 临 床 分 级 。 级 ： 无 心 力 衰 竭 征 象 ， 但 PCWP(肺 毛 细 血 管 楔 嵌 压 )可 升 高 ， 病 死率 0-5%。 级 ： 轻 至 中 度 心 力 衰 竭 ， 肺 啰 音 出 现 范 围 小 于 两 肺 野 的 50%， 可 出现 第 三 心 音 奔 马 律 、 持 续 性 窦 性 心 动 过 速 或 其 它 心 律 失 常 ， 静 脉 压升 高 ， 有 肺 淤 血 的 X线 表 现 ， 病 死 率 10- 20%。 级 ： 重 度 心 力 衰 竭 ， 出 现 急 性 肺 水 肿 ， 肺 啰 音 出 现 范 围 大 于 两 肺的 50%， 病 死 率 35-40%。 级 ： 出 现 心 源 性 休 克 ， 收 缩 压 小 于 90mmHg， 尿 少 于 每 小 时 20ml，皮 肤 湿 冷 ， 发 绀 ， 呼 吸 加 速 ， 脉 率 大 于 100次 /分 ， 病 死 率 85-95%。 Killip分 级 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 4