伤 寒ppt课件

伤 寒 typhoid fever中 国 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院 感 染 科 概 述v伤 寒 沙 门 菌 引 起 的 急 性 肠 道 传 染 病 。v病 理 特 点 ： 全 身 单 核 -吞 噬 细 胞 系 统 增 生性 反 应v临 床 特 征 ： 持 续 发 热 、 相 对 缓 脉 、 全 身中 毒 症 状 与 消 化 道 症 状 、 玫 瑰 疹 、 肝 脾肿 大 与 白 细 胞 减 少 等 。 病 原 学 病 原 体 ： 伤 寒 杆 菌 沙 门 菌 属 中 的 D群 ， 短 杆 状 ， 为 无 芽 胞 ， 无荚 膜 ， G-杆 菌 有 鞭 毛 ， 能 运 动 。 长 1 3 5 m， 宽0 5 0 8 m 培 养 ： 在 含 有 胆 汁 的 培 养 基 中 生 长 佳 。 菌 体 裂 解 释 放 出 内 毒 素 ， 在 发 病 过 程 起 重 要作 用 。 伤 寒 杆 菌 伤寒杆菌电镜照片 抗 原 性v三 种 抗 原 ：v菌 体 “ O” 抗 原v鞭 毛 “ H” 抗 原v表 面 “ Vi” 抗 原 。v以 凝 集 反 应 检 测 血 清 标 本 中 的 “ O” 与 “ H”抗 体 ， 即 肥 达 反 应 ， 有 助 于 本 病 的 临 床 诊 断 。vVi抗 体 的 效 价 低 ， 有 助 于 发 现 伤 寒 慢 性 带 菌 者 。 抵 抗 力自 然 环 境 中 生 活 力 强耐 低 温对 热 与 干 燥 的 抵 抗 力 较 弱对 一 般 化 学 消 毒 剂 敏 感 流 行 病 学v流 行 特 征 ：v地 区 性 ： 世 界 各 地 均 有 伤 寒 病 发 生 ， 以 热带 、 亚 热 带 地 区 多 见 。v季 节 性 ： 四 季 均 可 发 病 ， 夏 秋 季 最 多v年 龄 ： 儿 童 和 青 壮 年 居 多 传 染 源病 人 与 带 菌 者病 人 ： 病 程 中 均 有 传 染 性 ， 2-4周 传 染 性最 强 。带 菌 者 ：暂 时 性 带 菌 者 ： 持 续 排 菌 3个 月 以 内慢 性 带 菌 者 ： 持 续 排 菌 3个 月 以 上慢 性 带 菌 者 ： 伤 寒 传 播 和 流 行 的 主 要 传染 源 传 播 途 径粪 口 途 径水 和 食 物 污 染 是 暴 发 流 行 的 主 要 原 因散 发 病 例 一 般 以 日 常 生 活 接 触 传 播 为 多 。 人 群 易 感 性 普 遍 易 感 ， 病 后 免 疫 力 持 久 ， 少 有 第 二 次发 病 者 (仅 约 2 )。 免 疫 力 与 血 清 中 “ O”、 “ H”、 “ Vi”抗 体效 价 无 关 。 伤 寒 、 副 伤 寒 之 间 无 交 叉 免 疫 发 病 机 制 伤 寒 沙 门 菌 小 肠 繁 殖 入 侵 肠 粘 膜 肠 道 淋 巴 组 织 及 肠 系 膜 淋 巴 结 已 致 敏 加 重 肠 道 病 变 胸 导 管 进 入 血 流 ， 引 起 第 一 次 菌 血 症 引 起 肠 穿 孔 肠 出 血入 肝 脾 、 胆 囊 、 骨 髓 等 继 续 大 量 繁 殖 入 血 流 引 起 第 二 次 菌 血 症 ， 释 放 内 毒 素 第 2 3周 经 胆 囊 进 入 肠 道 -大 量 细 菌 从 粪 便 排 出 致 病 因 素 伤 寒 杆 菌 内 毒 素 是 重 要 的 致 病 因 素 持 续 发 热 的 发 生 机 制 主 要 是 内 源 性 致 热原 所 致 病 理 特 征F全 身 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 的 增 生 性 反 应F回 肠 下 段 的 集 合 淋 巴 结 与 孤 立 淋 巴 滤 泡的 病 变 最 具 特 征 性 。 肠 道 病 变 第 1周 ： 淋 巴 组 织 增 生 肿 胀 呈 钮 扣 样 突 起 。 淋 巴 组织 内 有 大 量 巨 噬 细 胞 增 生 。 第 2周 ： 肿 大 的 淋 巴 结 发 生 坏 死 。 第 3周 ： 坏 死 组 织 脱 落 ， 形 成 溃 疡 。 肠 出 血 ， 肠 穿 孔 。 第 4周 ： 溃 疡 逐 渐 愈 合 ， 不 留 疤 痕 。肠 道 病 变 与 临 床 症 状 的 严 重 程 度 不 成 正 比 脾 脏 和 肝 脏 病 变 伤寒细胞 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule). 伤 寒 小 结 肠道病变 Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 临 床 表 现 潜 伏 期 7 23d， 一 般 为 10 14d。 典 型 的 临 床 经 过 可 分 为 四 期 ： 初 期 极 期 缓 解 期 恢 复 期 初 期 （ 病 程 第 1周 ） 起 病 缓 慢 发 热 ： 最 早 出 现 的 症 状 ， 伴 全 身 不 适 、 乏 力 、 食欲 减 退 、 咽 痛 和 咳 嗽 等 。 体 温 呈 阶 梯 形 上 升 。 发 热 前 可 有 畏 寒 ， 少 有 寒 战 ， 出 汗 不 多 。 伤 寒 病 人 体 温 表 极 期 （ 病 程 第 23周 ） 发 热 ： 稽 留 热 ， 发 热 持 续 1014d。 消 化 系 统 症 状 ： 神 经 系 统 症 状 ： 与 病 情 严 重 程 度 成 正 比 循 环 系 统 症 状 ： 相 对 缓 脉 或 有 重 脉 ， 如 并 发 心肌 炎 ， 则 相 对 缓 脉 不 显 。 皮 疹 ： 玫 瑰 疹 ， 病 程 7 13d， 多 见 于 胸 腹 部 。 肝 脾 肿 大 ： 可 并 发 中 毒 性 肝 炎 。肠 出 血 、 肠 穿 孔 等 并 发 症 较 多 在 本 期 出 现 。 玫 瑰 疹 玫瑰疹 缓 解 期 （ 病 程 第 3 4周 ） 体 温 波 动 ， 逐 步 下 降 食 欲 渐 好 ， 腹 胀 逐 渐 消 失 肿 大 的 脾 脏 开 始 回 缩 仍 有 可 能 出 现 肠 出 血 或 肠 穿 孔 。 恢 复 期 （ 病 程 第 5周 ) 体 温 恢 复 正 常 食 欲 好 转 通 常 在 1个 月 左 右 完 全 康 复 。 临 床 类 型轻 型 ： 病 程 短 ， 毒 血 症 状 轻普 通 型 ： 典 型迁 延 型 ： 热 程 迁 延 ， 合 并 慢 性 疾 病逍 遥 型 ： 病 情 轻 微 ， 因 并 发 症 就 诊暴 发 型 ： 起 病 急 ， 毒 血 症 状 严 重 ， 常 见 畏 寒 、高 热 、 休 克 、 中 毒 性 脑 病 、 中 毒 性 肝 炎 、 中毒 性 心 肌 炎 、 DIC等 。 小 儿 伤 寒 特 点 症 状 不 典 型 ： 常 发 生 轻 型 和 顿 挫 型 并 发 症 较 少 呕 吐 腹 泻 多 见 肝 脾 肿 大 突 出 玫 瑰 疹 少 见 白 细 胞 计 数 常 增 多 并 发 支 气 管 炎 和 支 气 管 肺 炎 较 多 。 老 年 人 伤 寒 特 点 临 床 表 现 不 典 型 体 温 多 不 高 神 经 系 心 血 管 系 统 中 毒 症 状 重 易 并 发 支 气 管 炎 和 心 功 能 不 全 胃 肠 功 能 紊 乱 和 记 忆 力 减 退 恢 复 慢 ， 病 死 率 高 复 发少 数 患 者 退 热 后 13周 ， 临 床 症 状 再 现 ，血 培 养 再 度 阳 性 ， 称 为 复 发 。原 因 ： 免 疫 能 力 低 ， 潜 伏 在 病 灶 中 巨 噬细 胞 内 的 伤 寒 杆 菌 繁 殖 活 跃 ， 再 次 侵 入血 流 而 致 。多 见 于 抗 菌 治 疗 不 彻 底 的 患 者 。 再 燃部 分 病 者 在 病 后 2 3周 体 温 开 始 下 降 但尚 未 恢 复 正 常 时 ， 体 温 又 再 上 升 ， 持 续57d后 才 回 到 正 常 ， 血 培 养 在 这 段 再 发热 期 间 可 为 阳 性 ， 此 称 为 再 燃 。可 能 与 菌 血 症 仍 未 被 完 全 控 制 有 关 。 并 发 症 肠 出 血 ： 常 见 的 严 重 并 发 症 。 病 程 第 2-4周 。 肠 穿 孔 ： 最 严 重 的 并 发 症 ， 发 生 率 约 3 一 4 ， 病 程 第 2 4周 ， 好 发 于 末 段 回 肠 。 溶 血 性 尿 毒 综 合 征 ： 病 程 第 1-3周 。 内 毒 素 所 致 中 毒 性 心 肌 炎 ： 病 程 第 23周 ， 严 重 毒 血 症 中 毒 性 肝 炎 ： 相 当 多 见 的 并 发 症 ， 常 见 于 病 程 1-3周 。 其 他 ： 支 气 管 炎 或 支 气 管 肺 炎 中 毒 性 脑 病 、 DIC等 实 验 室 检 查 一 般 检 查 细 菌 学 检 查 免 疫 学 检 查 分 子 生 物 学 诊 断 方 法 一 般 检 查 血 常 规 ： WBC总 数 减 低 中 性 粒 细 胞 减 少 嗜 酸 粒 细 胞 减 少 或 消 失 ： 判 断 病 情 和 疗 效 PLT正 常 或 稍 低 尿 常 规 ： 轻 度 蛋 白 尿 ， 少 量 管 型 便 常 规 ： 血 便 、 潜 血 试 验 阳 性 骨 髓 涂 片 ： 伤 寒 细 胞 细 菌 学 检 查 血 培 养 ： 最 常 用 的 确 诊 伤 寒 的 依 据 。 骨 髓 培 养 ： 阳 性 率 高 ， 受 抗 菌 药 物 影 响 小 粪 便 培 养 ： 尿 培 养 ： 玫 瑰 疹 刮 取 物 培 养 或 活 检 切 片 ： 不 作 为 常 规 。 十 二 指 肠 引 流 胆 汁 培 养 ： 很 少 应 用 。 但 可 用于 带 菌 者 的 诊 断 与 疗 效 评 价 。 免 疫 学 检 查 肥 达 (Widal)反 应 （ 伤 寒 血 清 凝 集 试 验 ） 伤 寒 沙 门 菌 “ O”与 “ H”抗 原 ， 副 伤 寒 甲 、 乙 、 丙的 鞭 毛 抗 原 (“A”、 “ B”、 “ C”)5种 抗 原 ， 通 过 凝 集反 应 检 测 患 者 血 清 中 相 应 的 抗 体 ， 对 伤 寒 与 副 伤 寒有 辅 助 诊 断 价 值 。 对 未 经 免 疫 者 ， “ O” 抗 体 的 凝 集 效 价 在 1 80及“ H” 抗 体 在 1 160或 以 上 时 ， 可 确 定 为 阳 性 ， 有辅 助 诊 断 价 值 。 通 过 每 5 7日 复 检 1次 ， 观 察 效 价 动 态 改 变 ， 若 逐渐 上 升 ， 价 值 较 大 。 菌 体 抗 原 凝 集 试 验 鞭毛抗原凝集试验 肥 达 反 应 结 果 评 价若 只 有 “ O” 上 升 ， 而 “ H” 不 上 升 ， 可 能 是 发 病 早 期若 只 有 “ H”抗 体 上 升 而 “ O”抗 体 不 增 高 可 能 是 不 久前 患 过 伤 寒 或 经 预 防 接 种 的 非 特 异 性 回 忆 反 应 。早 期 应 用 有 效 抗 菌 药 ， 病 原 菌 清 除 早 ， 抗 体 效 价 可 能不 高 。沙 门 菌 D群 与 A群 可 产 生 “ O”与 “ H”抗 体 的 交 叉 反 应 。某 些 疾 病 可 出 现 假 阳 性 反 应 。部 分 血 培 养 阳 性 证 实 的 伤 寒 病 者 ， 有 假 阴 性 结 果 。肥 达 反 应 不 能 作 为 确 诊 的 唯 一 依 据 。 其 他 免 疫 学 检 查 检 测 血 清 中 特 异 性 抗 原 或 抗 体 被 动 血 凝 试 验 对 流 免 疫 电 泳 协 同 凝 集 试 验 免 疫 荧 光 试 验 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 分 子 生 物 学 诊 断 方 法 DNA探 针 ： 菌 种 鉴 定 及 分 离 PCR： 诊 断 流 行 病 学 资 料 ： 流 行 季 节 、 地 区 临 床 特 征 ： 实 验 室 检 查 ： 确 诊 标 准 ： 分 离 到 伤 寒 杆 菌 血 清 特 异 性 抗 体 阳 性 ， 肥 大 反 应 “ O” 抗 体凝 集 效 价 1： 80， “ H” 抗 体 凝 集 效 价 1：160， 恢 复 期 效 价 增 高 4倍 以 上 鉴 别 诊 断 病 毒 感 染 流 行 性 斑 疹 伤 寒 钩 端 螺 旋 体 病 恶 性 疟 疾 急 性 粟 粒 性 肺 结 核 革 兰 阴 性 杆 菌 败 血 症 恶 性 组 织 细 胞 病 治 疗 一 般 治 疗 对 症 治 疗 抗 菌 治 疗 慢 性 带 菌 者 的 治 疗 并 发 症 的 治 疗 一 般 治 疗 隔 离 ： 按 消 化 道 传 染 病 隔 离 休 息 ： 发 热 期 卧 床 休 息 护 理 ： 防 止 褥 疮 、 肺 部 感 染 饮 食 ： 高 热 量 、 高 营 养 、 易 消 化 、 少 渣 对 症 治 疗 高 热 ： 物 理 降 温 便 秘 ： 生 理 盐 水 低 压 灌 肠 或 开 塞 露 ； 禁 用 泻 药 腹 胀 ： 松 节 油 热 敷 或 肛 管 排 气 ； 禁 用 新 斯 的 明 腹 泻 ： 收 敛 药 ； 禁 用 鸦 片 制 剂 严 重 毒 血 症 状 ： 激 素 烦 躁 不 安 ： 镇 静 剂 。 抗 菌 治 疗 喹 诺 酮 类 ： 首 选 药 物 孕 妇 与 儿 童 不 宜 应 用 疗 程 14天 氯 霉 素 有 效 药 物 。 总 疗 程 约 为 2 3周 。 应 密 切 观 察 血 象 的 变 化 。 头 孢 菌 素 类 第 二 、 三 代 头 孢 菌 素 抗 菌 效 果 好 毒 副 反 应 低 ， 孕 妇 与 儿 童 亦 可 选 用 疗 程 14d。 氨 苄 西 林 不 能 用 氯 霉 素 、 妊 娠 及 慢 性 带 菌 者 。 疗 程 14天 复 方 新 诺 明 慢 性 带 菌 者 的 治 疗 氨 苄 西 林 ： 疗 程 6周 喹 诺 酮 类 药 物 ： 疗 程 6周 并 发 症 治 疗 肠 出 血 ： 禁 食 ， 卧 床 、 监 护 止 血 、 补 液 输 血 镇 静 手 术 ： 内 科 治 疗 无 效 并 发 症 治 疗 肠 穿 孔 ： 禁 食 ， 胃 肠 减 压 早 期 诊 断 ， 及 早 处 理 ， 手 术 治 疗 足 量 有 效 抗 生 素 并 发 症 的 治 疗 中 毒 性 心 肌 炎 ： 卧 床 肾 上 腺 皮 质 激 素 应 用 改 善 心 肌 营 养 状 态 的 药 物 洋 地 黄 用 药 慎 重 并 发 症 的 治 疗 溶 血 性 尿 毒 综 合 征 抗 生 素 控 制 感 染 输 血 、 补 液 肾 上 腺 皮 质 激 素 抗 凝 疗 法 透 析 治 疗 预 防 控 制 传 染 源 切 断 传 播 途 径 保 护 易 感 人 群 控 制 传 染 源 及 早 隔 离 ， 治 疗 患 者 ， 体 温 正 常 后 15d， 或 每隔 5d作 粪 便 培 养 1次 ， 连 续 2次 阴 性 ， 可 解 除隔 离 。 带 菌 者 应 调 离 饮 食 服 务 业 工 作 。 慢 性 带 菌 者要 进 行 治 疗 、 监 督 和 管 理 。 接 触 者 要 进 行 医 学 观 察 23d(副 伤 寒 为 15d)。 有发 热 的 可 疑 患 者 ， 应 及 早 隔 离 治 疗 观 察 。 切 断 传 播 途 径 是 预 防 本 病 的 关 键 性 措 施 。 应 大 力 开 展爱 国 卫 生 运 动 ， 做 好 卫 生 宣 教 ， 搞 好 粪便 、 水 源 和 饮 食 卫 生 管 理 ， 消 灭 苍 蝇 。养 成 良 好 个 人 卫 生 习 惯 与 饮 食 卫 生 习 惯 ，饭 前 与 便 后 洗 手 ， 不 吃 不 洁 食 物 ， 不 饮用 生 水 、 生 奶 等 。 提 高 人 群 免 疫 力 易 感 人 群 可 进 行 预 防 接 种 。 可 用 伤 寒 、 副 伤 寒甲 、 乙 三 联 菌 苗 ， 本 菌 苗 的 不 良 反 应 较 大 ， 实际 应 用 已 较 少 。 近 几 年 来 ， 口 服 伤 寒 菌 苗 的 研 究 有 了 较 大 的 发展 ， 例 如 口 服 减 毒 活 菌 苗 Ty21A株 的 疫 苗 ， 保护 效 果 可 达 50 一 96 ， 副 作 用 也 较 低 。 注 射 用 的 多 醣 菌 苗 (外 膜 抗 原 -Vi)在 现 场 试 验 中初 步 亦 证 明 有 效 。