《慢性肾功能不全》PPT课件

慢 性 肾 功 能 衰 竭 (Chronic rennal failure,CRF) 病 理 生 理 学 教 研 室 ， 2016.04 主 要 内 容 ：u慢 性 肾 功 能 衰 竭 机 体 的 机 能 代 谢 变 化u慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 病 机 制u慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 概 念 、 原 因 及 发 病 过 程u尿 毒 症 的 概 念 、 主 要 的 尿 毒 症 毒 素 及 其 对 机体 的 影 响u慢 性 肾 功 能 衰 竭 和 尿 毒 症 的 防 治 原 则 各 种 慢 性 肾 脏 疾 病 使 肾 单 位 发 生进 行 性 破 坏 ， 以 致 残 存 的 肾 单 位 不 足以 充 分 排 出 代 谢 废 物 和 维 持 内 环 境 稳定 ， 体 内 逐 渐 出 现 代 谢 废 物 的 潴 留 和 、水 、 电 解 质 与 酸 碱 平 衡 紊 乱 以 及 肾 内分 泌 功 能 障 碍 ， 并 出 现 一 系 列 临 床 症状 的 病 理 过 程 称 之 为 慢 性 肾 功 能 衰 竭 。概 念 ： 一 、 病 因（ 一 ） 肾 疾 患 :最 常 见 的 是 慢性 肾 小 球 肾 炎 ,也 可 见 于 慢 性肾 盂 肾 炎 、 肾 结 核 、 糖 尿 病引 起 的 肾 损 害 、 狼 疮 性 肾 炎 、多 囊 肾 等 。（ 二 ） 肾 血 管 疾 患 ： 如 高 血 压性 肾 小 动 脉 硬 化 等 。（ 三 ） 尿 路 慢 性 阻 塞 ： 如 尿 路结 石 ， 前 列 腺 肥 大 、 前 列 腺癌 。 二 、 发 病 过 程 （ 四 期 ）内 生 肌 酐 清 除 率 在 正 常 值 的 30 以上 ， 血 液 生 化 指 标 无 明 显 异 常 （ 内环 境 无 明 显 异 常 ） 。（ 二 ） 肾 功 能 不 全 期内 生 肌 酐 清 除 率 降 至 正 常 值 的 25 30 ， 开 始 出 现 内 环 境 紊 乱 ， 出 现 多尿 、 夜 尿 和 轻 度 氮 质 血 症 。 （ 三 ） 肾 功 能 衰 竭 期内 生 肌 酐 清 除 率 降 至 正 常 值 的 20 25 。 明显 的 氮 质 血 症 、 酸 中 毒 、 高 血 磷 、 低 血 钙 、 严重 贫 血 等 。（ 四 ） 尿 毒 症 期内 生 肌 酐 清 除 率 降 至 正 常 值 的 20 以 下 ， 显 著的 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 ， 多 系 统 功 能 障 碍 、自 体 中 毒 症 状 。 人 体 内 的 肌 酐 有 两 种 来 源 ， 一 是 内 源性 的 ， 一 是 外 源 性 的 。 内 生 肌 酐 在 人体 血 浆 中 相 对 稳 定 ， 基 本 上 从 肾 脏 的肾 小 球 滤 过 ， 而 不 被 肾 小 管 重 新 吸 收 。 肌 酐 是 肌 肉 组 织 代 谢 的 产 物 ：内 生 肌 酐 清 除 率 :肾 单 位 时 间 内 ， 能 把 多 少 毫 升血 浆 中 的 内 生 肌 酐 全 部 清 除 出 去 ， 称 为 内 生 肌酐 清 除 率 （ Ccr） ,正 常 值 ： 80 120ml/min 。 三 、 慢 性 肾 功 能 不 全 的 发 生 机 制（ 一 ） 原 发 病 的 作 用 (始 动 因 素 的 多 样 性 ）（ 1)炎 症 反 应（ 2)缺 血（ 3)自 身 免 疫 反 应（ 4)尿 路 梗 阻（ 5)大 分 子 沉 积 （ 二 ） 继 发 进 行 性 肾 小 球 硬 化健 存 肾 单 位病 损 肾 单 位1.健 存 肾 单 位 血 流 动 力 学 改 变肾 小 球 过 度 滤 过 学 说健 存 肾 单 位 学 说 2. 系 膜 细 胞 增 殖 和 细 胞 外 基 质 增 多该 学 说 强 调 多 种 因 素 导 致 系 膜 细胞 增 殖 和 细 胞 外 基 质 增 多 和 聚 集是 肾 小 球 纤 维 化 和 硬 化 机 制 的 关键 。肾 小 球 的 纤 维 化 和 硬 化 会 压 迫 周围 的 毛 细 血 管 ， 导 致 肾 小 球 的 滤过 率 降 低 ， 加 重 肾 功 能 损 害 。 （ 三 ） 矫 枉 失 衡 学 说l 是 指 机 体 对 肾 小 球滤 过 率 降 低 的 适 应 和 代偿 过 程 中 发 生 的 新 的 失衡 ， 这 种 失 衡 使 机 体 进一 步 受 到 损 害 。（ trade off hypothesis） 肾 单 位GFR 磷 排泌 血 磷 血 钙 PTH健 存 肾 单 位磷 重 吸 收 尿 磷血 磷 溶 骨活 性骨 磷 释 放入 血 肾 性 骨 营养 不 良 矫枉 矫枉失衡图 3 以 钙 磷 代 谢 障 碍 为 例 说 明 “ 矫 枉 失 衡 ” （ 四 ） 肾 小 管 -肾 间 质 损 伤 学 说典 型 病 理 改 变 ： 肾 小 管 肥 大 或 萎 缩 ， 小 管 上皮 细 胞 增 生 、 堆 积 堵 塞 管 腔 ， 肾 间 质 炎 症 和纤 维 化 。1. 慢 性 炎 症 其 机 制 是 ：单 核 -巨 噬 浸 润 并 释 放 多 种 炎 症 因 子 ， 诱 导小 管 上 皮 细 胞 的 增 殖 、 分 化 和 间 质 纤 维 化 。 2. 慢 性 缺 氧 有 人 提 出 ： 慢 性 缺 氧 导 致 肾小 管 萎 缩 和 肾 间 质 纤 维 化 损伤 是 终 末 期 肾 脏 疾 病 的 最 后共 同 通 路 。 肾 间 质 纤 维 化（ 1） 缺 氧 致 RAS激 活 ， 出 球小 动 脉 强 烈 收 缩 ， 肾 小 管 及肾 间 质 严 重 缺 血 。（ 2） 出 现 氧 化 应 激 反 应 ：氧 化 应 激 （ Oxidative Stress， OS） ： 是 指 机 体 内 氧化 系 统 和 抗 氧 化 系 统 失 衡 ， 活 性 氧 和 氧 自 由 基 等 产 生过 多 ,从 而 导 致 组 织 损 伤 。 3.肾 小 管 高 代 谢在 慢 性 肾 功 能 不 全 的 发 生 发 展 过 程 中 ， 部 分肾 单 位 破 坏 后 ， 健 存 肾 单 位 的 肾 小 管 重 吸 收及 分 泌 功 能 均 明 显 增 强 ， 肾 小 管 上 皮 细 胞 呈现 出 耗 氧 量 增 加 和 代 谢 亢 进 的 状 态 ， 称 之 为肾 小 管 高 代 谢 。 氧 自 由 基 生 成 增 多 补 体 旁 路 途 径 活 化 （ NH 3) （ 四 ） 其 他 因 素1.蛋 白 尿 （ proteinuria ）2.高 血 压 （ hypertension ）3.高 脂 血 症 （ hyperlipoidemia ）（ 1） 形 成 蛋 白 管 型 ， 阻 塞 肾 小 管（ 2） 激 发 炎 症 反 应（ 1） 肾 组 织 脂 质 沉 积（ 2） 产 生 活 性 氧 等 四 、 慢 性 肾 衰 的 功 能 代 谢 变 化1、 尿 量 的 变 化l（ 1） 夜 尿 ： 夜 间 排 尿 增 多 。l（ 2） 多 尿 ： 每 24小 时 尿 量超 过 2000ml 称 为 多 尿 。发 生 机 制 ： l（ 3） 晚 期 出 现 少 尿 . 2、 尿 渗 透 压 的 变 化 1.035 1.020 1.012 1.008 1.002 低 渗 尿正 常 等 渗 尿l尿相对密度早 期 浓 缩 功 能 减 退 而 稀 释 功 能 相 对 正 常 ， 晚期 浓 缩 稀 释 功 能 均 减 退 。 3、 尿 液 成 分 的 变 化 肾 小 球 滤 过 膜 通 透 性 增 加（ 1） 蛋 白 尿 肾 小 管 重 吸 收 蛋 白 减 少 两 者 兼 而 有 之（ 2） 血 尿 ： 尿 中 有 红 细 胞 ; 脓 尿 ： 尿 中 有 白 细 胞 ;（ 3） 管 型 尿 ： 多 种 管 型 肾 功 能 不 全 时 ， 由 于 肾 小 球 滤 过 率 下 降 ，含 氮 的 代 谢 终 产 物 如 尿 素 、 肌 酐 、 尿 酸等 在 体 内 蓄 积 ， 因 而 血 中 非 蛋 白 氮（ nonprotein nitrogen， NPN） 的 含 量增 加 （ 28.6mmol/L， 相 当 于400mg/L） ， 称 为 氮 质 血 症 。 （ 三 ） 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱1、 钠 水 代 谢 紊 乱对 水 负 荷 变 化 的 调 节 能 力 减 弱 ： 水 肿 或 脱 水慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 摄 钠 过 多 可 致 钠 水 潴 留 。限 制 钠 的 摄 入 又 可 以 导 致 严 重 低 钠 血 症 ,机 制 为 ：（ 1） 渗 透 性 利 尿 引 起 钠 的 大 量 丢 失（ 2） 甲 基 胍 等 毒 性 物 质 抑 制 肾 小 管 对 钠 的 重吸 收（ 3） 呕 吐 、 腹 泻 导 致 钠 的 丢 失 2、 钾 代 谢 障 碍早 期 多 尿 ， 血 钾 浓 度 可 正 常 。 也 可 出 现 低 钾低 钾 血 症 的 机 制 ：晚 期 高 钾 血 症 ， 机 制 ：（ 1） 多 尿 使 钾 排 出 增 多（ 2） 呕 吐 和 腹 泻 丢 失 钾（ 3） 长 期 使 用 排 钾 利 尿 剂（ 1） 尿 量 减 少 使 排 钾 减 少 （ 2） 酸 中 毒（ 3） 使 用 保 钾 利 尿 剂 （ 4） 感 染 使 分 解 代 谢 增 强（ 5） 溶 血 （ 6） 含 钾 药 物 或 食 物 摄 入 过 多 3、 镁 代 谢 障 碍高 镁 血 症 ： 其 发 生 机 制 为 慢 性 肾 功 能 衰 竭 晚期 少 尿 ， 镁 的 排 泌 减 少 。机 制 ： 抑 制 神 经 -肌 肉 接 头 处 兴 奋 传 递 和 中枢 神 经 的 突 触 传 递 ； 降 低 心 肌 兴 奋 性 ， 抑 制房 室 和 室 内 传 导 。4、 钙 磷 代 谢 障 碍 ： 血 磷 增 高 ， 血 钙 降 低肌 肉 无 力 、 麻 痹 、 心 跳 骤 停 、 昏 迷 等 表 现 。 血 磷 增 高 ： 血 浆 Ca P为 常 数 ， 血 磷 升高 ， 血 钙 降 低 ； 维 生 素 D代 谢 障 碍 ， 1， 25-（ OH） 2D3 减 少 ，影 响 肠 道 钙 吸 收 。 血 磷 升 高 可 使 肠 道 分 泌 磷 酸 根 增 多 ， 抑 制 肠道 吸 收 钙 。 毒 性 物 质 滞 留 损 伤 肠 黏 膜 导 致 钙 吸 收 减 少 。 5、 代 谢 性 酸 中 毒 (Metabolic alkalosis)（ 1） 肾 小 球 滤 过 率 降 低 ， 固 定 酸 排 泄 障 碍 （ 发 生 AG增 大 型 代 谢 性 酸 中 毒 )（ 2） 继 发 性 PTH增 多 ， 抑 制 碳 酸 酐 酶 活 性 ， 使 泌 H+减 少 和 NaHCO3重 吸 减 少（ 3） 肾 小 管 上 皮 细 胞 泌 氨 减 少 ， NaHCO 3重 吸 收 减 少发 生 机 制 ： 慢 性 肾 功 能 衰 竭1,25-（ OH）2VD3生 成肠 钙 吸 收PTH分 泌 肾 小 球 率 过 率排 磷高 磷 血 症溶 骨 活 性肾 性 骨 营 养 不 良 酸 中 毒骨 质 脱 钙（ 四 ） 肾 性 骨 营 养 不 良低 钙 血 症骨质钙化障碍 铝蓄积 肾 脏 疾 病肾 小 球 率 过 滤钠 水 排 出钠 水 潴 留血 容 量心 输 出 量 肾 血 液 灌 流 量肾 素 分 泌血 管 紧 张 素 外 周 阻 力高 血 压 肾 实 质 破 坏肾 降 压 物 质 生 成激 肽 、 PGE2等醛 固 酮（ 五 ） 肾 性 高 血 压 （ renal hypertension） ) 主 要 原 因 是 体 内 潴 留的 毒 性 物 质 导 致 血 小 板质 的 变 化 （ 即 血 小 板 功能 受 抑 制 ） 而 非 数 量 上的 减 少 。 PF3释 放 减 少 血 小 板 粘 附 和 聚 集能 力 减 弱 （ 七 ） 肾 性 贫 血 （ Renal anemia）90%的 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 常 伴 有 贫 血 。 肾 性 贫血 的 发 生 机 制 ： 1、 促 红 细 胞 生 成 素 减 少 ； 2、 血 液 中 的 毒 性 物 质 抑 制 骨 髓 造 血 功 能 ； 3、 毒 物 使 红 细 胞 破 坏 速 度 加 快 引 起 溶 血 ； 4、 毒 性 物 质 抑 制 血 小 板 功 能 引 起 出 血 ； 5、 毒 性 物 质 抑 制 肠 道 对 铁 和 叶 酸 等 造 血 原料 的 吸 收 和 利 用 。 尿 毒 症 是 急 慢 性 肾 功 能 不 全 的 最严 重 阶 段 。 又 称 为 终 末 期 肾 功 能 衰竭 （ end-stage renal failure),除 水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 和 肾 脏内 分 泌 功 能 失 调 外 ， 还 出 现 内 源 性毒 性 物 质 蓄 积 而 引 起 的 一 系 列 自 体中 毒 症 状 ， 称 为 尿 毒 症 。 一 、 尿 毒 症 毒 素 （ uremia toxin)1、 尿 毒 症 毒 素 的 来 源（ 1） 代 谢 废 物 体 内 蓄 积 ；如 ： 尿 素 、 胍 类 物 质 、 多 胺 等 。（ 2） 外 源 性 毒 素 未 经 机 体 解 毒 和 排 泄 ；如 ： 铝 潴 留 等 。（ 3） 毒 物 经 机 体 代 谢 产 生 的 新 的 毒 性 物 质 ；（ 4） 生 理 活 性 物 质 浓 度 持 续 增 高 ；如 ： PTH等 。 如 ： 尿 素 代 谢 可 产 生 氰 酸 盐 2、 尿 毒 症 毒 素 的 种 类（ 1） 小 分 子 毒 素 （ 分 子 量 小 于 500道 尔 顿 ）如 ： 尿 毒 、 尿 酸 、 肌 酐 、 胍 类 物 质 等（ 2） 中 分 子 毒 素 （ 分 子 量 500-5000道 尔 顿 ）如 ： 细 胞 裂 解 产 物（ 3） 大 分 子 毒 素 （ 分 子 量 大 于 5000道 尔 顿 ）如 PTH、 血 管 紧 张 素 等 3、 常 见 尿 毒 症 毒 素（ 1） PTH： 作 为 尿 毒 症 毒 素 的 几 个 依 据 。（ 2） 胍 类 化 合 物 ： 精 氨 酸 异 常 代 谢 产 物（ 3） 尿 素 ：（ 4） 多 胺 :精 胺 、 精 脒 、 丝 胺 和 腐 胺 。（ 破 坏 红 细 胞 、 抑 制 钠 -钾 ATP酶 活 性 ）其 代 谢 产 物 氰 酸 盐 能 使 蛋 白 质 氨 基 端 甲 基 化 。 （ 5） 中 分 子 物 质 ： 分 子 量 500 5000的 一 类 物 质 。 包 括 多 肽 碎 片 、 坏 死 组 织 细 胞 碎 片 等 。二 、 尿 毒 症 时 机 体 的 功 能 和 代 谢 变 化（ 一 ） 神 经 系 统1 、 尿 毒 症 性 脑 病（ 干 扰 细 胞 的 代 谢 与 功 能 ） 早 期 表 现 ： 疲 乏 、 表 情 淡 漠 、 头 晕 、 头 痛 等中 期 表 现 ： 记 忆 力 、 定 向 力 、 判 断 力 减 退 ， 呆 滞 、 幻 觉 、 共 济 失 调 。晚 期 表 现 ： 谵 妄 、 惊 厥 、 昏 迷 。机 制 毒 性 物 质 蓄 积 引 起 神 经 细 胞 变 性水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱脑 循 环 和 脑 代 谢 障 碍 2、 周 围 神 经 病 变病 变 特 点 ： 多 发 性 周 围 神 经 损 害 （ 特 点 ： 由 肢体 远 端 向 近 端 发 展 ， 先 上 肢 后 下 肢 ， 先 感 觉 障碍 后 运 动 障 碍 ） 。临 床 表 现 ： 早 期 肢 体 感 觉 异 常 ， 夜 间 更 明 显 ， 运 动 后 消 失 （ 不 安 腿 综 合 征 ） 。 晚 期 ： 肢 体 无 力 ， 步 态 不 稳 （ 间 隙 性 跛 行 ） ， 腱 反 射 减 弱 ， 麻 痹机 制 ： 尿 毒 症 毒 素 使 神 经 髓 鞘 变 性 。 （ 二 ） 消 化 系 统机 制 ： 尿 素 弥 散 入 肠 腔分 解 产 氨 ， 引 起 尿 毒 症性 胃 炎 和 肠 炎 ， PTH引起 溃 疡 发 生 。表 现 ： 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 口 腔 黏 膜 溃疡 、 消 化 道 出 血 等 。消 化 道 症 状 常 常 是 尿 毒 症 患 者 最 早 出 现 和 最 突出 的 症 状 。 （ 三 ） 心 血 管 系 统心 律 失 常 和 心 力 衰 竭 尿 毒 症 性 心 包 炎（ 四 ） 呼 吸 系 统毒 素 抑 制 呼 吸 中 枢 ： 出 现 潮 式 呼 吸 、 深 而 慢的 呼 吸 。 呼 出 气 有 氨 味 ， 肺 水 肿 （ 尿 毒 症肺 ） ， 纤 维 素 性 胸 膜 炎 ， 胸 腔 积 液 、 肺 组 织钙 化 。初 期 出 现 呼 吸 加 深 、 加 快 。 （ 五 ） 免 疫 系 统免 疫 功 能 低下 ， 主 要 是细 胞 免 疫 抑制 。（ 六 ） 皮 肤 表 现皮 肤 干 燥 、 皮肤 尿 素 霜 、 皮肤 色 素 沉 着 （ 七 ） 物 质 代 谢 紊 乱三 、 防 治 原 则 对 症 治 疗 血 液 透 析 肾 移 植 本 章 小 结1、 掌 握 慢 性 肾 功 能 衰 竭 、 尿 毒 症 、 肾 性 高 血 压 、 肾性 贫 血 、 肾 性 骨 营 养 不 良 、 尿 毒 症 脑 病 等 概 念 。2、 掌 握 慢 性 肾 功 能 衰 竭 发 病 机 制 的 主 要 学 说 。3、 掌 握 慢 性 肾 功 能 衰 竭 时 人 体 机 能 代 谢 的 变 化 、重 点 是 肾 性 高 血 压 、 肾 性 贫 血 、 肾 性 骨 营 养 不 良 的发 生 机 制 。4、 掌 握 尿 毒 症 人 体 机 能 代 谢 的 变 化 。5、 了 解 慢 性 肾 衰 竭 和 尿 毒 症 的 防 治 原 则 。 病 例 分 析 病 例 患 者 李 某 ， 女 ， 30岁 ， 患 慢 性 肾 小 球 肾 炎 8年 ， 近 年 来 ， 尿 量 增 多 ， 夜 间 尤 甚 。 本 次 因 妊娠 反 应 严 重 ， 呕 吐 频 繁 ， 进 食 困 难 而 急 诊 入 院 。入 院 检 查 ， 血 K+ 3.6mmol/L, 内 生 肌 酐 清 除率 为 24%， pH 为 7.39， PaCO2 为 43.8 mmHg，HCO3-为 26.3 mmol/L, Na+ 为 142 mmol/L, CL- 为 96.5 mmol/L。 试 分 析 该 患 者 有 无 肾 功 能衰 竭 、 酸 碱 平 衡 紊 乱 和 钾 代 谢 紊 乱 ？ 其 判 断 依据 是 什 么 ？ 答 案 ：1. 该 患 者 有 肾 功 能 衰 竭 ： 根 据 其 有 长 期 慢 性 肾炎 病 史 ， 今 年 又 出 现 多 尿 和 夜 尿 等 慢 性 肾 衰 的临 床 表 现 ， 尤 其 患 者 内 生 肌 酐 清 除 率 仅 为 正 常的 24%， 可 以 判 断 患 者 已 经 进 入 了 慢 性 肾 功 能衰 竭 较 为 严 重 的 阶 段 。 2. 该 患 者 发 生 了 代 谢 性 酸 中 毒 合 并 代 谢 性 碱 中毒 ： 从 表 面 上 看 该 患 者 似 乎 没 有 酸 碱 平 衡 紊 乱 ，因 为 其 pH 值 在 正 常 范 围 ， 但 根 据 其 慢 性 肾 功 能衰 竭 的 病 史 ， 可 能 有 固 定 酸 的 排 泄 减 少 ， 又 根 据 AG= Na+-( CL- + HCO3-)=142-（ 96.5+26.3） =17.2 mmol/L， 表 明 发 生 了 AG增 大 型 代 谢 性 酸 中 毒 。 患 者 频 繁 呕 吐 ， 可 考 虑其 有 代 谢 性 碱 中 毒 ， 由 于 这 两 种 酸 碱 平 衡 紊 乱使 pH朝 着 相 反 方 向 变 化 ， 相 互 抵 消 ， 故 pH 值在 正 常 范 围 内 。3. 该 患 者 虽 然 没 有 低 钾 血 症 ， 但 肯 定 有 缺 钾 ：依 据 是 患 者 进 食 困 难 可 导 致 钾 摄 入 减 少 ， 频 繁呕 吐 又 导 致 钾 的 大 量 丢 失 。 该 患 者 之 所 以 血 钾正 常 ， 是 由 于 酸 中 毒 所 引 起 的 血 钾 升 高 造 成 的一 种 假 象 。