房颤房扑的规范化抗凝治疗

Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60岁 后 每 10年 增 加 1倍 Circulation. 2004;110:1042-1046 40岁 50岁 60岁 70岁 80岁男 性 26.0 25.9 25.8 24.3 女 性 23.0 23.2 23.4 23.0 N Engl J Med 1969;281:555).LAA小 血 栓 （ 5mm） LA大 血 栓 临 床 症 状 心 功 能 （ 心 动 过 速 性 心 肌 病 ） 栓 塞 （ 卒 中 占 80 ， 外 周 血 栓 栓 塞 占 20 ）Framingham研 究 年 卒 中 率 平 均 5% 50-69岁 为 1.5%, 80-89岁 为 23.5%非 瓣 膜 病 房 颤 卒 中 率 普 通 人 群 的 2 7倍瓣 膜 病 房 颤 卒 中 率 普 通 人 群 的 17倍 非 瓣 膜 病 房 颤 的 5倍约 2/3外 周 栓 塞 在 下 肢 血 管 ， 其 中 上 肢 占 15 ， 肾 动 脉 加 内 脏 血 管 占 15 10% 45% 45% 致 死 性 中 到 重 度 轻 度 Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.0510152025 30 35 无 房 颤 有 房 颤 P0.0011年 死 亡 率 （ %） Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.0102030405060 70 80 急 性 期 月 月 月 有 房 颤 无 房 颤 卒 中 患 者 严 重致 残 率 （ ） JACC 2005; 45:1807-1812 危 险 因 素 评 价 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危 险 因 素 记 分 02 46 810 1214 1618 20 0 1 2 3 4 5 6CHADS 2 计 分 年 卒 中 率 (%)CHADS2 1 华 发 林AFI : 卒 中 史 、 高 龄 、 高 血 压 和 糖 尿 病SPAF : 卒 中 史 、 高 血 压 、 近 期 心 衰 、 75岁 以 上 女 性+ JAMA 2003; 290:1049-1056Framingham Heart Study 房 颤 卒 中 预 防 抗 栓 治 疗 左 心 耳 堵 闭 （ PLAATO， WATCHMAN ） 外 科 结 扎 LAA 恢 复 并 维 持 窦 性 心 律 （ 导 管 消 融 根 治 ） 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） VS.华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501 ASA VS.华 发 林 预 防 房 颤 卒 中 荟 萃 分 析16个 试 验 中 的 9874例 患 者 平 均 随 访 1.7年 卒 中 减 少 : 22% 绝 对 风 险 减 少 : 1.5%每 年 (一 级 预 防 ) 2.5%每 年 (二 级 预 防 ) Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501 ASA VS.华 发 林 预 防 房 颤 卒 中 荟 萃 分 析16个 试 验 中 的 9874例 患 者 平 均 随 访 1.7年 卒 中 减 少 : 62% 绝 对 风 险 减 少 : 2.7%每 年 (一 级 预 防 ) 8.4%每 年 (二 级 预 防 ) 颅 外 出 血 风 险 增 加 : 0.3%每 年 Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501 ASA VS.华 发 林 预 防 房 颤 卒 中 荟 萃 分 析16个 试 验 中 的 9874例 患 者 平 均 随 访 1.7年 卒 中 减 少 : 36% Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501 ASA VS.华 发 林 预 防 房 颤 卒 中 荟 萃 分 析16个 试 验 中 的 9874例 患 者 平 均 随 访 1.7年结 论 监 测 调 整 剂 量 的 华 发 林 和 阿 斯 匹 林 可 减 少 房 颤 卒 中 华 发 林 较 阿 斯 匹 林 更 有 效 抗 栓 治 疗 的 益 处 不 会 因 增 加 出 血 而 减 小 ASA150-160mgN=369 华 发 林INR 2.0-3.0N=335Randomize(n =704 )主 要 终 点 : 死 亡 和 缺 血 性 卒 中次 要 终 点 : 腔 隙 性 脑 梗 塞 , 外 周 栓 塞 , TIA, 无 症 状 卒 中 , AMI, 严 重 出 血 非 瓣 膜 病 房 颤 (NVAF) ASA VS.华 发 林 随 机 对 比 研 究 华 发 林 组 阿 斯 匹 林 组 p值 INR23(74.48%) 160mg主 要 终 点 2.7% 6.0% 44% 0.03缺 血 卒 中 1.8% 4.6% 62% 0.04总 栓 塞 5.4% 10.6% 52% 0.01 次 要 终 点 5.67% 7.05% 0.457 ICH 0.89% 0 0.05 major 1.49% 0 0.05Major+minor 6.86% 2.44% 0.05华 发 林 VS.阿 斯 匹 林 主 要 终 点 : 死 亡 和 缺 血 性 卒 中次 要 终 点 : 腔 隙 性 脑 梗 塞 , 外 周 栓 塞 , TIA, 无 症 状 卒 中 , AMI, 严 重 出 血 Ischemic Stroke 2 1 Hemorrhage 0 2Neoplasia 2 1 AMI 1 0HF 1 0SD 2 0 Total 8 4 P=NS 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) 华 发 林 AHA 2005， Dallas? 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) 华 发 林 Thrapie 2000;55:681-9 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) 华 发 林 PCI后 房 颤复 合 抗 血 小 板 药 物 （ ASA+Plavix） 华 发 林 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) 华 发 林 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 华 发 林 XIMELEGATRAN口 服固 定 剂 量不 需 监 测 INR起 效 快肝 毒 性 功 败 垂 成 房 颤 的 抗 栓 治 疗 单 个 抗 血 小 板 药 物 （ 阿 斯 匹 林 ） 复 合 抗 血 小 板 药 （ 阿 斯 匹 林 氯 吡 格 雷 ） 单 个 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 复 合 抗 血 小 板 药 物 华 发 林 （ PCI后 ） 肝 素 （ 暂 时 替 代 性 措 施 ） 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 (功 败 垂 成 ) 华 发 林 ! 马 长 生 , 刘 旭 , 董 建 增 , 王 乐 丰 , 胡 大 一 . 二 尖 瓣 狭 窄 合 并 左 心 房 血 栓 患 者 小剂 量 华 法 令 抗 凝 溶 栓 作 用 评 价 .中 华 心 血 管 病 杂 志 , 1996, 24( 4): 285-287 CHEST 1999;115:140143 Am Heart J 2000;140:150-6 房 颤 抗 凝 主 要 指 南 7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456 ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266 AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft) 年 龄 危 险 因 素 建 议 75岁 所 有 病 人 华 法 林低 危 个 体 如 患 者 本 人 更 担 心 卒 中 并 发 症 ， 也 可 选 用 华 法 林 Chest 2004;126;429-456以 一 言 蔽 之 : 65岁 以 下 无 危 险 因 素 者 不 用 ,其 余 均 用 华 发 林 抗 凝 强 度 INR 2-3（ 房 扑 同 房 颤 ） 华 发 林 卒 中 史 、 TIA、 全 身 栓 塞 2个 以 下 因 素 （ 75岁 、 高 血 压 、 心 衰 、 LVEF 35%、 糖 尿 病 ） 阿 斯 匹 林 325mg 或 华 发 林 以 下 任 意 一 个 因 素 （ 65岁 、 女 性 、 高 血 压 、 心 衰 、 LVEF 35%、 糖 尿 病 、 CAG） 华 发 林 应 用 抗 凝 治 疗 强 度 与 血 栓 和 出 血 事 件 华 法 林 发 生 “ 缺 血 性 卒 中 ” 时 的 INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0 PT比 值 ISI 2.44.03.02.01.0INR 指 南 推 荐 INR ： 2-3 不 同 研 究 INR的 目 标 范 围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0 PT比 值 ISI 2.44.03.02.01.0INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指 南 推 荐 INR ： 2-3 不 同 研 究 INR的 目 标 范 围 0 2 4 6 8 10 严 重 出 血 脑 卒 中 INR2.2-3.0 INR1.5-2.1 INR0 1.0-1.44.0 70605040302010% 2378（ INR 23 , 68.3% ） Follow-up period :median 19m（ 2 24m） Mean dose of warfarin: 3.19 0.69 mg（ 1.5-5mg） Combined Endpoint Occurrence (%) 02.01.51.00.52.53.0 INR0 1.0-1.43.0N=15 N=4 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0 108642% INR0 1.0-1.91.0 2.0-2.9 3.0-3.9 4.0-4.9 5.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding 5例 严 重 出 血 的 INR 颅 内 3例 3.85, 4.89, 5.76 消 化 道 2例 4.75, 4.89, 5.24 普 通 门 诊 华 法 林 治 疗 DU Xin, et al. Chin Med J 2005;118( 14):1206-1209 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3 4 5 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 3 4 5 8安 贞 医 院 房 颤 中 心 华 发 林 3mg QN 华 发 林 5mg QN天 INR2.4 INR 34， 平 均 需 要 停 药 2天 ; INR4.0， 需 要 停 药 45天012345 6 停 药 前 D1 D2 D3 D4 D5 No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 No.6 No.7 No.8 No.9 No.10 No.11 No.12安 贞 医 院 房 颤 中 心 可 达 龙 200 mg tid,华 发 林 3mg qd, 倍 他 乐 克 25mg bid蒙 诺 10mg qd心 律 平 450 mg PO.华 发 林 3mg qd, 倍 他 乐 克 25mg bid蒙 诺 10mg qd华 发 林 3周 后 用 可 达 龙 华 发 林 3mg qd, 倍 他 乐 克 25mg bid蒙 诺 10mg qdDC. 心 律 平 150 mg tid 或 可 达 龙华 发 林 3mg qd, 倍 他 乐 克 25mg bid蒙 诺 10mg qdINR 谢 谢