眩晕诊断流程课件

头头 晕晕眩晕：运动性的错觉总称，包括旋转性，摆动性，跷跷板样等眩晕眩晕眩晕=庞然大物？眩晕就是 眩晕的诊断应该在患者进入诊室十五分钟之内完成前庭中枢前庭外周？颈性眩晕的再思考颈性眩晕的诊断颈性眩晕诊断标准颈性眩晕诊断标准 1.眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头多因头位和位和/或体位改变而诱发或体位改变而诱发；2.眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状；它症状；3.有轻微的脑干损害体征；有轻微的脑干损害体征；4.病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。糖尿病、心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志中华神经精神杂志 1988;21:14颈性眩晕的诊断标准 眩晕的诊断 从“忘记颈性眩晕”开始！？内耳及前庭基础上半规管后半规管水平半规管椭圆囊球囊耳蜗半规管的感受器：壶腹嵴椭圆囊和球囊的感受器：囊斑前庭眼动反射*眼球运动的平面和受刺激的半规管的平面相一致前庭眼动反射和眼震眼震：快相和慢相 快相指向前庭相对兴奋侧*眼震是眩晕诊断的一扇窗最多见的眩晕疾病 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 （BPPV)BPPV 症状：起床，躺下以及翻身的时候出现眩晕眩晕时间一般小于1分钟程度可轻可重，轻者休息数分钟即可消失，重者无法起床 流行病学BPPV是最常见的眩晕疾病人群中发病率：10.764/10万BPPV占眩晕患者的2050不等美国七十岁以上老人有50的患者至少发生过一次BPPV耳石后半规管阻塞术手术录像后半规管BPPV诊断Dix-Hallpike检查法From Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course水平半规管BPPVFrom Dr.Barin and GN Otometrics VNG/ENG course伴听力改变的眩晕疾病 梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病梅尼埃病正常梅尼埃病发作性眩晕 眩晕持续时间：20分钟至数小时波动性耳聋波动性耳鸣耳胀满感梅尼埃病临床上容易忽略的眩晕 前庭神经炎前庭神经炎突然发作的眩晕不伴听觉症状眩晕多持续数天发作前可以有“上感”病史前庭神经炎病理正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩变性推测前庭神经炎为病毒感染性病变Strupp M,et al.N Engl J Med.2004,351:354-61.前庭神经炎诊断要点1.单侧前庭功能减退（双侧发病罕见）2.排除引起单侧前庭功能减退的明确其他病变如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病等前庭神经炎诊断要点单侧前庭功能减退的“金标准”冷热水试验（前庭双温试验）冷热水试验|右44+右30|-|左44+左30|右44+右30+左44+左30100%CP%=冷水诱发快相向对侧的眼震热水诱发快相向同侧的眼震“COWS”前庭神经炎的诊断要点“上感”病史并非必要条件！单侧前庭功能减退：自发性眼振凝视性眼振甩头试验阳性发病时间推移前庭神经炎的诊断要点凝视性眼震：水平性眼震，快相向健侧RL前庭神经炎的诊断要点甩头试验中枢性眩晕？危及生命的眩晕小脑脑干梗塞/出血性疾病Wallenberg综合症剧烈眩晕，伴恶心、呕吐声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（舌咽、迷走神经受损）病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）Horner征（网状结构内的间脑脊髓束受损）病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的侧脊髓丘脑束受损）小脑出血/梗塞眩晕水平性眼振小脑性共济失调和行动不稳不伴有肢体运动障碍头痛及颅高压表现小脑出血指鼻试验小脑脑干卒中特征*可有头痛*声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难*分离性眼振是中枢性眩晕所独具有的眼振类型*指鼻试验阳性！目前争议最大的眩晕 偏头痛相关性眩晕偏头痛相关性眩晕突然发作的眩晕，反复发作，可以持续数秒钟，数分钟，数小时，甚至数天不伴有听觉症状患者可有偏头痛病史，眩晕可以和头痛同时发作，也可以交替发作有些患者并无偏头痛发作问诊手法检查必要的器械检查诊断眩晕的诊断头晕眩晕？YES体位诱发？BPPV？起，躺，翻身诱发持续时间1分钟眩晕问诊流程 持续时间？听力下降/耳闷NO非体位诱发20分钟数小时梅尼埃病？MRV？YES梅尼埃病？MRV？非体位诱发数天前庭神经炎？前庭神经炎？后循环卒中？声音嘶哑饮水呛咳吞咽困难NOYES后循环卒中？非体位诱发数秒/数分/数小时听力下降/耳闷NO伴/不伴偏头痛MRV?外周性眩晕诊断流程前庭神经炎？BPPV？梅尼埃病？体位诱发试验（Dix-Hallpike；Roll test）纯音听力测定冷热水试验/甩头试验（确定诊断）纯音听力测定（排除诊断）后循环卒中指鼻试验CT/MRIMRV生活和饮食调整；试验性药物治疗体格检查诊断过程自发性眼震凝视性眼震甩头试验体位诱发试验（Dix-Hallpike，roll test等）纯音测听前庭功能检查（-）（+）（-）（-）指鼻试验（-）（+）影像学检查分析医生的问题患者的理解楚河楚河 汉界汉界楚河楚河 汉界汉界分析医生的问题患者的理解*医生问题的设计要充分考虑到患者的可能的理解的歧义问诊的重要性问诊为眩晕诊断提供方向根据“方向”进行相应的检查，包括简单的手法检查及必要的器械检查问诊核心问诊核心问诊诱发因素发作类型持续时间扩展问诊扩展问诊听力，耳鸣，耳闷意识状况头痛核心问诊三部曲发作前有无诱发因素？建议的具体提问句式：感觉周围事物转动（晃动）之前正在做什么，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？*要把诱发的动作掺杂进日常活动的项目中，对于患者，做选择题的难度小过问答题核心问诊三部曲感觉周围事物旋转的发作类型：持续存在？OR 间断存在？核心问诊三部曲眩晕持续时间？持续性眩晕：提问句式：从发作到结束一共多长时间？发作性眩晕：提问句式：出现天旋地转后，如果不动的话，天旋地转的感觉还有没有，会有多长时间？OR 每次发作会有多长时间，最短多长，最长多长？病例医生：旋转发作过几次了？患者：A.发作了好多次了 B.就发作了这一次医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作医生：发作天旋地转会有多长时间？患者：A.1分钟左右 B.至少20分钟，一般都两三个小时 C.转了两天多了BPPV?病例医生：旋转发作过几次了？患者：A.发作了好多次了 B.就发作了这一次医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作医生：发作天旋地转会有多长时间？患者：A.1分钟左右 B.至少20分钟，一般都两三个小时 C.转了两天多了前庭神经炎？病例医生：旋转发作过几次了？患者：A.发作了好多次了 B.就发作了这一次医生：旋转发作前都是在什么情况下发作，走路，起床，看电视，还是在床上翻身的时候？患者：A.起床，躺下时 B.什么情况下都可能发作医生：发作天旋地转会有多长时间？患者：A.1分钟左右 B.至少20分钟，一般都两三个小时 C.转了两天多了继续问诊：听力波动性下降梅尼埃病？眩晕诊断眩晕诊断起床，躺下以及仰卧位转身诱发眩晕眩晕持续时间小于1分钟反复发作眩晕诊断Dix-Hallpike(+)/Roll test(+)眩晕诊断BPPV眩晕诊断BPPV发作性眩晕波动性耳聋，耳鸣耳胀满感眩晕：二十分钟至数小时眩晕诊断BPPV电测听：低频下降型感音神经性聋眩晕诊断BPPV梅尼埃病眩晕诊断BPPV梅尼埃病眩晕发作突然、剧烈不伴听觉症状多持续数日单次发作眩晕诊断BPPV梅尼埃病前庭功能检查：患侧半规管功能减退眩晕诊断BPPV梅尼埃病前庭神经元炎眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病眩晕反复发作眩晕持续约数分钟到数小时不伴有体位诱发因素眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病不伴神经系统定位体征不伴耳科症状及体征部分患者伴有偏头痛眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病MPV?眩晕诊断BPPV小脑/脑干出血/梗塞前庭神经元炎梅尼埃病MRV?其他体格检查诊断过程自发性眼震凝视性眼震甩头试验体位诱发试验（Dix-Hallpike，roll test等）纯音测听前庭功能检查（-）（+）（-）（-）指鼻试验（-）（+）影像学检查眩晕诊断的“五个一”一张嘴一双手一双眼一张床一个音叉（256Hz）