《血尿的鉴别诊断》ppt课件

血尿的诊断思路haem aturia 红/棕色尿就是血尿吗？ 血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿尿酸卟啉病尿黑酸尿药物 止痛药：双氯芬酸 安替比林 抗菌素：利福平 克林霉素 头孢拉定 抗凝剂：华法令 脱水药：甘露醇蔬菜水果染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素 血尿定义离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3个/高倍视野，或尿沉渣 Addis计数，每小时红细胞数10万个或12小时尿红细胞数50万个则称为血尿。小量出血呈显微镜下血尿出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿 分 类 肉眼血尿 - 镜下血尿有症状 - 无症状一过性 - 持续性 肾脏疾病尿路损伤肾脏及尿路以外疾病血尿原因 血尿病因内科：肾小球肾炎遗传性肾炎薄基底膜肾病泌尿系感染结核多囊肾外科：结石/肿瘤/创伤全身出血性疾病剧烈运动 运动后发热胃肠炎邻近器官污染全身出血性疾病肾脏及尿路以外疾病 感染结石梗阻 外伤肿瘤尿路原因相关 肾小球性 - 急性链感后 - IgAN - 遗传性肾病( Alport syndrome) -薄基底膜肾病 - 膜增生性肾炎 - 新月体性肾炎 - 狼疮性肾炎 - 紫癜性肾炎 - 溶血尿毒综合征肾脏原因 非肾小球性 - 感染 ( Pyelonephritis ) - 间质性肾炎 - 代谢 ( Uric Acid, Nephrocalcinosis ) - 多囊肾 - 肿瘤 ( Wilms, Acute Leukemia) - 高钙血症 - 血管性 - 外伤 肾脏原因 如何鉴别内科性 OR 外科性血尿？尿RBC的形态 多形性红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。红细胞经疾病肾单位而进入尿液 方法相差显微镜光学显微镜油镜微粒容积自动分析仪 均一红细胞血尿一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红细胞内血红蛋白分布均匀，整个红细胞与外周血红细胞相似。血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产生。 尿红细胞变形机理红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损。红细胞通过肾小管时受到管腔内渗透压、pH值及代谢物质(脂肪酸、溶血卵磷脂及胆酸等)作用，而发生外形及大小多样化变化。 异型蛋白不凝全程无痛肾小球源性OR非肾小球源性血尿 血尿诊断方法及评价病史和体格检查实验室检查特殊检查肾活检随访 病史和体检(1)排除假性血尿家族史耳聋血尿肾脏病 血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系急性链球菌感染后肾小球肾炎：感染后1014天出现血尿 IgA肾病：上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。血尿伴随症状肾绞痛尿路刺激症 水肿、高血压及全身其他症状等腰痛-血尿综合征：多见于青年妇女，服用含雌激素避孕药病史和体检(2) 注意血凝块血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血大而厚的血块见于膀胱出血小的条形血块见于上尿路出血病史和体检(3) 实验室检查(1)尿液分析尿常规相差显微镜三杯尿试验初段血尿：尿道疾病终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血尿脱落细胞检查细菌学检查 尿钙尿酸血生化实验室检查(2) 腹部平片：血尿伴腹痛首选泌尿系CT超声波检查膀胱镜检查特殊检查(1) 肾静脉肾盂造影肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎透X光结石、膀胱肿瘤逆行尿路造影动脉及肾静脉造影肾占位性病变肾血管疾患：动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓特殊检查(2) 肾活检多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检 病例 患者男性，42 岁，因尿检血尿阳性（+）入院，无蛋白尿，无肉眼血尿、无下尿路症状、无提示肾结石的症状、无全身性症状。患者有吸烟史（已戒烟），无相关疾病史、职业病史或家族史，没有使用处方 / 非处方药物，也没有服用营养品。血压 136/88mmHg，体检没有发现异常，血肌酐 95mol/L，肾小球滤过率估计值（GFR）为 80 mL/min/1.73m2。 无症状性血尿 对泌尿外科来说，血尿通常意味着肿瘤或者是结石；对肾内科来说，血尿更多的考虑肾病。肿瘤和肾病，从诊断到治疗，每一步都完全不一样。 无症状镜下血尿转诊标准转诊到肾内科 eGFR30 mL/min/1.73m2 eGFR持续减少25%以上，分期改变或持续减少15mL/min/1.73m2 两次尿白蛋白/肌酐比30 mg/mmol 已知或怀疑有罕见或遗传性可以导致血尿的病因转诊到泌尿外科 年龄大于3540岁 吸烟或有吸烟史注意：不要常规将患者同时转诊到肾内科和泌尿外科 随访无症状血尿患者每半年一次尿液分析和细胞学检查每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影若血尿反复发作，随访期至少3年 谢谢大家！