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哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 重 症 医 学 科康 凯 临 床 营 养 支 持 的 必 要 性 Underfeeding Overfeeding1.肌 肉 (瘦 体 )组 织 减 少 1.VO2增 加2.呼 吸 功 能 障 碍 (无 力 ) 2.CO2产 生 增 加3.免 疫 功 能 降 低 3.血 糖 升 高4.伤 口 愈 合 不 良 4.肝 脏 脂 肪 浸 润5.GI黏 膜 萎 缩 5.血 脂 廓 清 障 碍6.组 织 蛋 白 质 合 成 下 降 人 体 基 本 结 构 组 成n 生 命 的 基 本 单 位 - 细 胞n 细 胞 的 基 本 骨 架 - 蛋 白 质 (氨 基 酸 重 组 )n 细 胞 膜 的 主 要 结 构 - 脂 质 (脂 蛋 白 ,脂 多 糖 )n 细 胞 核 的 重 要 物 质 - 核 酸 (嘌 呤 ,嘧 啶 ,氨 基 多 糖 ) 大 纲n 人 体 的 基 本 营 养 代 谢n 饥 饿 、 创 伤 后 的 代 谢 变 化n 肠 内 营 养n 肠 外 营 养 n 碳 水 化 合 物n 脂 类n 蛋 白 质 和 氨 基 酸 第 一 节 人 体 的 基 本 营 养 代 谢 第 一 节 人 体 的 基 本 营 养 代 谢碳 水 化 合 物n 胰 岛 素 抵 抗 ： 早 年 认 为 是 胰 岛 素 缺 乏 和 周 围 组 织 糖 利 用 障碍 所 致 ； 实 际 上 血 浆 胰 岛 素 水 平 增 高 ， 而 由 于 细 胞 表 面 胰岛 素 受 体 的 数 量 、 亲 和 力 降 低 导 致 ； 此 时 葡 萄 糖 的 产 生 和利 用 也 增 高 ；n 胰 岛 素 抵 抗 导 致 的 高 血 糖 ， 在 某 种 程 度 上 是 一 种 适 应 性 反应 ， 以 保 证 某 些 组 织 对 糖 利 用 的 浓 度 依 赖 ； 第 一 节 人 体 的 基 本 营 养 代 谢脂 质n 创 伤 后 最 重 要 的 能 源 ；n 脓 毒 症 时 ， 肝 脏 中 游 离 脂 肪 酸 再 循 环 增 多 ， VLDL-TG产 生 增 多 ， 其 清 除 氧 化 也 增 多 ， 提 示 高 代 谢 患 者对 外 源 性 脂 肪 的 清 除 和 降 解 均 增 加 ；n 重 症 疾 病 时 由 于 脂 酶 活 性 减 低 ， 血 浆 中 TG清 除 减 少 。 蛋 白 质 和 氨 基 酸n 正 常 机 体 蛋 白 质 合 成 和 分 解 速 率 相 同 ， 正 常 机 体 氨 基 酸需 要 量 0.8-1.0g/（ kg*d） ；n 应 激 、 创 伤 时 蛋 白 需 要 量 增 加 ， 1.2-1.5g/（ kg*d） ；n 中 性 AA（ 支 链 AA、 含 硫 、 芳 香 族 ） 、 碱 性 AA（ 精 、赖 、 组 ） 和 酸 性 AA（ 天 冬 、 谷 ） ；n 必 需 AA（ 8种 ： 赖 、 色 、 苯 丙 、 蛋 、 苏 、 亮 、 异 亮 、颉 ） ；第 一 节 人 体 的 基 本 营 养 代 谢 蛋 白 质 和 氨 基 酸n 支 链 AA（ 亮 、 异 亮 、 颉 ） ： 唯 一 能 在 肝 外 代 谢 的 AA， 是 主要 的 必 需 AA， 负 氮 平 衡 时 肌 肉 主 要 能 源 、 消 耗 量 大 ； 治 疗肝 性 脑 病 ；n 谷 氨 酰 胺 ： 体 内 含 量 最 多 ， 肠 粘 膜 、 纤 维 、 淋 巴 和 巨 噬 细胞 等 生 长 迅 速 细 胞 所 需 ， 可 保 护 胃 肠 道 屏 障 、 预 防 肠 源 性感 染 ， 但 不 稳 定 极 易 分 解 为 谷 AA和 氨 。第 一 节 人 体 的 基 本 营 养 代 谢 营 养 状 态 的 评 定n 人 体 测 量 ： 体 重 、 三 头 肌 皮 皱 厚 度 、 上 臂 周 径 ；n 内 脏 蛋 白 的 测 定 ： 血 清 清 蛋 白 、 转 铁 蛋 白 及 前 清 蛋 白 ； n 淋 巴 细 胞 计 数 ； n 氮 平 衡 试 验 （ 代 谢 ） 。 第 二 节 饥 饿 、 创 伤 后 代 谢 变 化（ 一 ） 饥 饿 时 代 谢 变 化n 血 糖 下 降 ； 糖 原 分 解 增 加 ； 糖 异 生 增 加 ； 脂 肪 水 解 增 加 ；n 水 分 丢 失 ； 脂 肪 分 解 ； 蛋 白 分 解 ；（ 二 ） 创 伤 、 感 染 后 的 代 谢 变 化n 创 伤 下 丘 脑 交 感 兴 奋 胰 岛 素 分 泌 减 少 ， 儿 茶 酚 胺分 泌 增 多 ；n 水 钠 潴 留 ， 基 础 代 谢 率 增 高 ；n 糖 利 用 下 降 高 血 糖 ， 糖 尿 ；n 蛋 白 质 分 解 增 加 尿 素 氮 排 出 增 加 负 氮 平 衡 ； n 糖 异 生 活 跃 ， 脂 肪 分 解 增 加 。 应 激 时 的 代 谢 特 点n 分 解 代 谢 增 加n 合 成 代 谢 减 少n 代 谢 率 明 显 升 高 应 激 时 此 种 高 代 谢 率 由 儿 茶酚 胺 、 糖 皮 质 激 素 、 胰 高 血糖 素 及 某 些 炎 症 介 质 （ 如 肿瘤 坏 死 因 子 、 白 介 素 -1） 的大 量 释 放 以 及 胰 岛 素 的 分 泌减 少 等 变 化 所 引 起 。 营 养 物 质 的 供 给n 能 量 需 求 (kcal/kg/d): 静 息 状 态 - 2025 轻 微 活 动 - 2530 日 常 活 动 - 3040 重 体 力 活 动 -4050 严 重 烧 伤 - 5055 营 养 物 质 的 供 给n 低 热 卡 营 养 支 持 （ hypocaloric nutrition） 创 伤 /手 术 后 早 期n 等 热 卡 营 养 支 持 （ normocaloric nutrition） 代 谢 状 况 稳 定 的 病 人n 高 热 卡 营 养 支 持 （ hypercaloric nutrition） 急 性 营 养 不 良 病 人 ， 1.25 1.5倍 REE 营 养 支 持 途 径 与 选 择 原 则 n 肠 外 营 养 支 持 （ parenteral nutrition, PN， 通 过外 周 或 中 心 静 脉 途 径 ）n 肠 内 营 养 营 养 支 持 （ enteral nutrition, EN， 通过 喂 养 管 经 胃 肠 道 途 径 ） 第 三 节 肠 内 营 养 （ ENTERAL NUTRITION, EN） 肠 内 营 养n 肠 内 营 养 （ EN） ： 是 指 利 用 各 种 不 同 配 方 的 商品 营 养 制 剂 ， 以 口 服 或 管 饲 的 方 法 通 过 胃 肠 道 提供 病 人 的 全 部 或 部 分 营 养 素 的 一 种 营 养 支 持 方 法 。一 般 有 口 、 鼻 饲 、 胃 造 瘘 、 肠 造 瘘 管 灌 入 。n 凡 胃 肠 道 功 能 正 常 ， 或 存 在 部 分 功 能 者 ， 营 养 支持 时 应 首 选 肠 内 营 养 。 肠 内 营 养 历 史1910: Einhorn- 经 上 胃 肠 营 养 的 管 道1918: Anderson- 鼻 胃 管 置 入 空 肠 ,管 饲 (术 后 )1940s: Panikow-术 中 空 肠 造 瘘 ,术 后 管 饲1959: Barron- 管 饲 饮 食 24小 时 均 匀 泵 入1965: Winitz-要 素 饮 食 (ED)-太 空 医 学 研 究 (少 渣 ) 碳 水 化 合 物 ,脂 肪 ,水 解 蛋 白 ,维 生 素 1970s: TPN蓬 勃 发 展 , EN暂 入 低 谷1980s: TPN进 入 平 台 , EN复 苏 ， 新 技 术 设 备1990s: EN发 展 加 速 ,临 床 应 用 ENPN（ 810： 1）2000s： 个 体 化 ， EN与 PN相 辅 相 成 ， 共 同 发 展 肠 内 营 养 的 优 点n 营 养 全 面n 方 法 简 便n 价 格 低n 易 于 消 化 吸 收 （ 营 养 因 子 经 门 静 脉 进 入 肝 脏 符 合 生 理 ）n 抗 原 性 弱n 相 对 肠 外 营 养 并 发 症 少n 安 全 品 名 特 点 氮 源维 沃 含 谷 氨 酰 胺 氨 基 酸爱 伦 多 含 谷 氨 酰 胺 氨 基 酸百 普 素 多 种 氮 源 来 源 85%短 肽15%氨 基 酸 品 名 特 点 氮 源药 品能 全 素 价 格 /热 量 较 低 酪 蛋 白能 全 力 含 膳 食 纤 维 酪 蛋 白安 素 含 纤 维 、 MCT 酪 蛋 白 、 大 豆 蛋 白瑞 素 含 39%MCT 酪 蛋 白 、 大 豆 蛋 白瑞 高 高 能 量 ， 高 蛋 白 酪 蛋 白食 品纽 纯 素 等 热 卡 值 ， 口 感 好 50%酪 蛋 白50%乳 清 蛋 白纽 纤 素 含 纤 维 ， 等 渗 等 热 能 酪 蛋 白力 摄 高 蛋 白 ， 高 铁 ， 高 钙 酪 蛋 白品 名 特 点 氮 源瑞 能 高 脂 低 糖 酪 蛋 白含 -3脂 肪 酸专 为 肿 瘤 病 人 设 计瑞 代 专 为 糖 尿 病 人 设 计益 力 佳 低 糖 含 纤 维 适 合 糖 尿 病 病 人益 菲 佳 高 能 量 密 度 ， 高 脂 低 糖含 20% MCT茚 沛 免 疫 增 强 型 ， 含 精 氨 酸 ， 鱼 油 要 素 膳 非 要 素 膳 组 件 膳特 殊 类 膳 肠 内 营 养 制 剂1. 整 蛋 白 为 主 的 制 剂 （ 非 要 素 膳 ）n 特 点 ： 氮 源 为 完 整 蛋 白 质 （ 酪 蛋 白 或 大 豆 蛋 白 ） ； 蛋 白 质 结 构 完 整 ； 低 渣 ； 口 感 较 好 ； 渗 透 压 较 低 （ 320mmol/l） ； 适 用 于 胃 肠 功 能 正 常 者 。n 产 品 ： 瑞 素 、 瑞 高 、 安 素 、 能 全 力 (整 蛋 白 纤 维 型 ) 肠 内 营 养 制 剂2. 蛋 白 水 解 产 物 或 氨 基 酸 为 主 的 制 剂 （ 要 素 膳 ）n 特 点 ： 无 需 消 化 或 稍 加 消 化 直 接 吸 收 （ 乳 清 蛋 白 水 解 物 ） ； 无 渣 ； 口 感 差 ； 渗 透 压 470850mmol/l易 腹 泻 或 腹 胀 ； 适 用 于 胃 肠 道 消 化 吸 收 功 能 不 良 者 如 短 肠 综 合 征 ，广 泛 肠 切 除 、 炎 症 性 肠 病 、 放 射 性 肠 炎 。 n 产 品 ： 维 沃 、 爱 伦 多 、 百 普 力 (短 肽 型 ) 其 它 肠 内 营 养 制 剂l含 谷 氨 酰 胺 l膳 食 纤 维 ： 可 溶 性 果 胶 等 ， 是 结 肠 粘 膜 的 营 养 物 质 ， 刺 激 粘 膜 增殖 ， 增 加 粪 便 的 容 积 ， 预 防 便 秘 和 腹 泻 ， 可 提 供 约 5%的 热 卡 。l糖 尿 病 专 用 型 ： 碳 水 化 合 物 低 ， 用 支 链 淀 粉 、 果 糖 、 膳 食 纤 维l肿 瘤 专 用 型 ： 低 糖 高 脂l免 疫 增 强 型 ： 精 氨 酸 、 核 糖 核 酸 、 含 -3脂 肪 酸l肺 病 专 用 型 ： 低 糖 高 脂 、 核 糖 核 酸 、 含 -3脂 肪 酸 、 膳 食 纤 维 肠 内 营 养 的 实 施n 口 服n 鼻 胃 管n 鼻 空 肠 管n 胃 造 口 手 术 ， 经 皮 胃 镜 造 口 (PEG)腹 腔 镜 胃 造 口n 肠 造 口 手 术 ， 穿 刺 置 管 ， 经 皮 胃 镜 肠 造 口 (PEJ)腹 腔 镜 肠 造 口 经 胃 肠 内 营 养 内 镜 引 导 下 经 皮 胃 造 瘘 (PEG)n 适 用 于 昏 迷 、 食 道 梗 阻 等 长 时 间 不 能 进 食 ， 但 胃 排 空 良好 的 重 症 病 人 。 如 何 选 择 ？ 肠 内 营 养 的 输 注 方 法1. 一 次 投 给 ： 此 法 主 要 用 于 胃 内 营 养 喂 养 ， 每 次 200、400ml， 每 日 6、 8次 。 一 次 投 给 的 优 点 是 不 受 连 续 输 注 的 约束 ， 有 类 似 于 正 常 膳 食 的 间 隔 ， 但 因 肠 内 容 量 限 制 ， 不 适用 于 肠 内 喂 养 。 2. 间 歇 输 注 ： 将 配 制 的 膳 食 置 于 塑 料 袋 或 玻 璃 瓶 内 ， 经 输液 管 与 喂 养 管 相 连 。 依 靠 重 力 和 输 液 泵 缓 缓 滴 注(30ml/min)， 每 次 持 续 30-60分 钟 ， 每 次 250-500ml， 每 日4-6次 。 其 优 点 为 较 连 续 输 注 有 更 多 的 活 动 时 间 ， 也 有 类 似正 常 膳 食 的 间 歇 时 间 。 肠 内 营 养 的 输 注 方 法3. 连 续 输 注 ： 装 置 与 间 歇 输 注 相 同 。 开 始 一 般 用 等 渗 液 ，速 度 为 25-50ml/h。 或 能 耐 受 ， 则 增 加 速 度 ， 以 每 8-12小时 递 增 25ml/h的 速 度 增 加 用 量 ， 然 后 增 加 浓 度 ， 速 度 和 浓度 不 可 同 时 增 加 ， 对 不 耐 受 者 可 将 浓 度 和 速 度 减 至 耐 受 水平 ， 再 逐 渐 增 加 ， 每 次 加 量 需 有 一 定 的 适 应 期 。 输 液 泵 比重 力 滴 注 好 ， 滴 速 恒 定 ， 但 需 每 小 时 检 查 滴 速 一 次 ， 滴 注一 般 为 每 日 16-24小 时 连 续 均 速 滴 注 ， 也 有 人 采 用 夜 间 滴注 法 。 肠 内 营 养 的 适 应 症n 1.胃 肠 功 能 正 常 、 但 营 养 物 质 摄 入 不 足 或 不 能 摄 入 者昏 迷 、 大 面 积 烧 伤 、 复 杂 大 手 术 及 危 重 病 症 ；n 2.胃 肠 道 功 能 不 良 者 消 化 道 瘘 、 短 肠 综 合 征 。 肠 内 营 养 的 并 发 症n 1.误 吸 吸 入 性 肺 炎 （ 半 卧 位 、 检 查 胃 潴 留 ） ；n 2.胃 肠 道 并 发 症 腹 泻 、 腹 胀 、 恶 心 、 呕 吐 （ 输 注 速 度 、溶 液 浓 度 、 溶 液 渗 透 压 ） ；n 3.代 谢 并 发 症 高 糖 血 症 、 高 碳 酸 血 症 、 电 解 质 平 衡 失调 。 第 四 节 肠 外 营 养 ( PARENTERAL NUTRITION， PN) 肠 外 营 养n 肠 外 营 养 (PN)是 经 静 脉 途 径 供 应 病 人 所 需 要 的 营 养 要 素 ，包 括 热 量 (碳 水 化 合 物 、 脂 肪 乳 剂 )、 必 需 和 非 必 需 氨 基酸 、 维 生 素 、 电 解 质 及 微 量 元 素 。n 全 胃 肠 外 营 养 应 用 的 静 脉 营 养 液 有 好 几 种 组 成 ， 其 渗 透压 相 差 较 大 ， 因 而 也 影 响 了 输 入 静 脉 的 选 择 ,不 超 过 2周的 全 胃 肠 外 营 养 ， 可 采 用 周 围 静 脉 补 给 营 养 ,长 期 的 全胃 肠 外 营 养 一 般 须 采 用 上 腔 静 脉 插 管 ， 24小 时 连 续 滴 注营 养 液 。 肠 外 营 养 的 历 史n 1968年 以 前 ， 肠 外 营 养 不 能 满 足 临 床 病 人 的 营 养 需 要n 1968年 Dudrick, Wilmore 倡 导 了 “ Intravenous Hyperalimentation”n 1970s 肠 外 营 养 狂 热 期n 1980s 肠 外 营 养 疑 惑 期 并 发 症n 1990s 肠 外 营 养 进 入 合 理 使 用 肠 外 营 养 强 适 应 征n 肠 功 能 障 碍 消 化 道 梗 阻 、 穿 孔 、 大 出 血 、 其 它 不 能 行 肠 内 营 养 的 情 况n 重 症 胰 腺 炎n 高 代 谢 状 态 的 危 重 症 人n 严 重 营 养 不 良n 大 剂 量 化 疗 、 放 疗 或 骨 髓 移 植 病 人 肠 外 营 养 中 适 应 征n 肠 外 瘘n 炎 性 肠 道 疾 病n 大 手 术 创 伤 的 围 手 术 期 营 养 治 疗n 严 重 营 养 不 良 的 肿 瘤 病 人n 重 要 脏 器 功 能 不 全 病 人 肠 外 营 养 制 剂1. 葡 萄 糖 来 源 丰 富 、 价 格 低 廉 ； 通 过 血 糖 、 尿糖 监 测 利 用 情 况 ； 高 渗 透 性 ； 胰 岛 素 抵 抗 ；2. 脂 肪 乳 剂 输 注 过 快 导 致 胸 闷 、 心 悸 、 发 热 ；3. 复 方 氨 基 酸 肾 病 、 肝 病 ；4. 电 解 质 钾 、 钙 、 钠 、 氯 、 镁 、 磷 ；5. 维 生 素 水 溶 性 、 脂 溶 性 ；6. 微 量 元 素 锌 、 铜 、 锰 、 铁 、 铬 、 碘 。 全 营 养 混 合 液（ TOTAL NUTRIENTS ADMINISTRATION ， TNA)（total parenteral nutrition, TPN） TPN配 置 方 法n 1. 确 定 容 量 ： 每 日 计 划 总 入 量 常 规 液 体 容 量 （ 包 括 治 疗 药 物 ，血 浆 ， 人 工 胶 体 等 ） ；n 2. 确 定 能 量 ： 不 同 状 态 不 同 能 量 需 求 25Kcal/kg 30Kcal/kg 35-40Kcal/kg； TPN配 置 方 法n 3. 能 量 分 割 一 般 状 况 下 ， 脂 肪 乳 和 葡 萄 糖 各 提 供 50% ， 1g脂肪 乳 提 供 9Kcal,1g葡 萄 糖 提 供 4Kcal；n 4. 确 定 氮 量 氨 基 酸 组 成 复 合 氨 基 酸 （ 10.36%， 12%） 、 肾 安9AA（ 必 需 氨 基 酸 肾 功 不 全 使 用 ） 、 支 链 氨 基 酸 3AA（ 肝 功 不 全 使 用 ） ； TPN配 置 方 法n 5. 补 充 电 解 质 钾 钠 钙 生 理 需 要 量 +损 失 量 维 生 素 （ 水 溶 性 水 乐 维 他 ,脂 溶 性 维 他 利 匹 特 ） 各 1支 微 量 元 素 安 达 美 10mL、 复 方 磷 10mL；n 6. 糖 胰 岛 素 比 例 38： 1；n 7. 补 足 容 量 稀 释 浓 度 。 n 1、 产 热 效 能 ： 1g糖 =1g蛋 白 质 =4kcal， 1g脂 肪 =9kcaln 2、 所 需 能 量 ： 1kcal=4.18KJn 一 般 病 人 =2030kcal/kg/d， 危 重 病 人 =3040kcal/kg/dn 3、 蛋 白 需 要 量 =1g/kg/d， 体 内 蛋 白 质 约 含 氮 16%， 1g氮=6.25g蛋 白 质n 4、 糖 脂 肪 混 合 性 能 源 中 ： 糖 /脂 =11.5/1， 非 蛋 白 热 /氮 =150/1TPN相 关 数 据 肠 外 营 养 输 注 途 径n 1. 经 外 周 静 脉 的 胃 肠 外 营 养 (PPN)；n 2. 经 中 心 静 脉 的 胃 肠 外 营 养 (CPN)上 腔 静 脉 插 管 可 经颈 外 静 脉 、 头 静 脉 、 颈 内 静 脉 和 锁 骨 下 静 脉 等 途 径 ；n 3. 经 外 周 静 脉 至 中 心 静 脉 (PICC)的 肠 外 营 养 。 外 周 静 脉 中 心 静 脉 置 管 PICC TPN并 发 症 技 术 性 并 发 症n 穿 刺 置 管 的 并 发 症 气 胸 、 血 胸 、 水 胸 、 臂 丛 神 经损 伤 、 空 气 栓 塞 ； TPN并 发 症 代 谢 性 并 发 症n 1. 补 充 不 足 ：血 清 电 解 质 紊 乱 ；微 量 元 素 缺 乏 ；必 需 脂 肪 酸 缺 乏 。n 2. 糖 代 谢 紊 乱 ：高 血 糖 、 非 酮 性 高 渗 性 昏 迷 、 低 血 糖 ；肝 功 能 损 伤 （ 肝 脂 肪 变 性 ） 葡 萄 糖 超 负 荷 。 n 3. 肠 外 营 养 本 身 并 发 症 ：胆 囊 内 胆 泥 和 结 石 形 成 胆 囊 收 缩 素 分 泌 减 少 ；淤 胆 和 肝 酶 升 高 葡 萄 糖 超 负 荷 、 胃 肠 道 旷 置 、 谷氨 酰 胺 消 耗 ；肠 萎 缩 和 肠 道 屏 障 功 能 障 碍 肠 源 性 细 菌 易 位 ；TPN并 发 症 代 谢 性 并 发 症 n 导 管 性 脓 毒 症 突 发 寒 战 、 高 热 、 感 染 性 休 克血 培 养 ；丢 弃 输 液 袋 及 输 液 管 ；拔 出 导 管 ， 导 管 尖 端 培 养 。n 预 防 （ 无 菌 操 作 、 避 免 多 用 途 操 作 、 全 封 闭 输 液 系 统、 导 管 护 理 规 范 ）TPN并 发 症 感 染 性 并 发 症 肠 外 营 养 的 监 测n 全 身 情 况 有 无 脱 水 、 水 肿 、 发 热 、 黄 疸 ；n 血 清 电 解 质 、 血 糖 及 血 气 分 析 ；n 肝 肾 功 能 测 定 ；n 营 养 指 标 体 重 、 淋 巴 细 胞 计 数 、 血 清 白 蛋 白 、转 铁 蛋 白 、 前 白 蛋 白 。 什么时候开始营养支持 营 养 支 持 开 始 的 时 间水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定应 激 24-48h 胃肠道耐受性代谢耐受性血糖、甘油三脂和 BUN的血浆水平 EN 优 于 PN, - 如 果 胃 肠 道 耐 受 好 且 没 有 并 发 症 补 充 PN, - 如 果 EN不 能 满 足 热 卡 需 要 量EN PN 如 何 选 择 EN OR PN ？“When the gut works, and can be used safely, use it ” 当肠道有功能时，就应当利用它 教 学 大 纲n 掌 握 内 容 ： 外 科 病 人 的 营 养 补 充 ； 肠 外 营 养 、 肠 内 营 养的 概 念 、 适 应 证 。n 熟 悉 内 容 ： 饥 饿 、 创 伤 或 感 染 时 机 体 代 谢 变 化 ： 病 人营 养 状 况 的 判 定 ； 肠 外 营 养 、 肠 内 营 养 种 类 和 输 入 途 径、 并 发 症 及 注 意 事 项 。n 了 解 内 容 ： 人 体 基 本 营 养 代 谢 ； 肠 外 营 养 、 肠 内 营 养 配制 要 求 。 Thanks!