晕厥的诊断与治疗元.ppt

晕 厥 的 诊 断 与 治 疗 主 讲 人 ： 李 莉 晕 厥 是 一 种 “ 流 行 病 ” 1/3的 美 国 人 在 一 生 中 经历 1次 晕 厥 每 年 美 国 1 百 万 患 者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在 急 诊 室 就 诊 病 人 中 比例 为 3% 在 住 院 病 人 中 比 例 为 1-6% 每 年 花 费 30亿 美 元 National Disease and Therapeutic Index, 1997Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990National Inpatient Sample, 2002 流 行 病 学 分 析Framingham研 究 显 示男 性 发 生 率 为 3 ，女 性 发 生 率 为 3.5 ，75岁 以 上 的 老 年 人 中 的 发 生 率 为 6 有 将 近 50 的 晕 厥 因 未 能 明 确 诊 断 而 不 能 得 到有 效 治 疗 。 晕 厥 病 人 的 生 活 质 量 评 价晕 厥 年 死 亡 率 7.5%， 其 中 心 源 性 达 33%。 明 显 高 于 非 晕 厥 人 群 。老 年 人 跌 倒 的 10% 与 晕 厥 有 关 ， 严 重 致 残 率 6%， 心 源 性 晕 厥 6个 月死 亡 率 10%。 二 、 晕 厥 的 诊 断 与 分 类 何 谓 晕 厥 ？晕 厥 是 一 过 性 全 脑 低 灌 注 导 致 的 短 暂 意 识丧 失 （ T-LOC） ， 特 点 为 速 发 、 短 暂 持 续 和 自发 性 完 全 恢 复 。2009 ESC 晕 厥 诊 断 及 处 理 指 南 T-LOC包 括 了 各 种 机 制 导 致 的 、 以 自 限 性意 识 丧 失 为 特 征 的 所 有 临 床 病 症 ， 而 晕 厥 是 T-LOC的 一 种 形 式 ， 需 要 与 其 他 意 识 改 变 鉴 别 。 晕 厥 是 T-LOC分 类 中 的 一 种 摔 倒 意 识 改 变是 否是一 过 性 ？突 然 发 生 ？短 暂 ？自 限 性 ？ 昏 迷 SCD幸 存 其 他 T-LO C非 创 伤 创 伤晕 厥 癫 痫 抽 搐 心 理 性 少 见 原 因临 床 表 现 意 识 丧 失 SCD ： 心 源 性猝 死 非 晕 厥 !v 急 性 中 毒 (e.g., 酒 精 )v 癫 痫 发 作v 睡 眠 障 碍v 机 能 紊 乱 (精 神 性 假 性 晕 厥 ) v 外 伤 /脑 震 荡v 低 血 糖v 过 度 换 气 晕 厥 的 病 理 生 理 学 机 制任 何 原 因 引 起 急 性 脑 中 断 或 严 重 不 足 达 6-8秒 或 20%的脑 供 氧 量 减 少 可 导 致 意 识 丧 失 。正 常 情 况 下 机 体 存 在 着 一 套 动 态 的 调 节 机 制 ， 但 是 当其 中 的 任 何 一 个 机 制 失 代 偿 就 会 最 终 导 致 晕 厥 的 发 生 1. 脑 血 管 管 径 根 据 血 压 而 变 动 的 自 动 调 节 机 制 。 2. 脑 局 部 过 低 的 氧 分 压 或 过 高 的 二 氧 化 碳 分 压 对 脑 循 环 血管 的 扩 张 作 用 。 3. 外 周 动 脉 通 过 动 脉 壁 反 馈 回 路 调 节 心 率 ， 心 收 缩 力 和 外周 体 循 环 阻 力 以 保 证 脑 血 供 。 4. 肾 脏 与 神 经 内 分 泌 系 统 对 循 环 血 容 量 的 调 节 作 用 。 晕 厥 的 病 理 生 理 学 机 制 2晕 厥 的 原 因体 位 性 心 律 失 常 结 构 性 心肺 病 变VVSCSS（ 颈动 脉 窦 综 合征 ）情 境 性咳 嗽排 尿 后 药 源 性ANS（ 自 主神 经 功 能 衰竭 ）原 发 性继 发 性 SSSAVBVTSVT 4 急 性 心 梗 主 动 脉 缩 窄 HCM 肺 动 脉 高 压 主 动 脉 夹 层神 经 介 导 原 因 不 明 约 占 18% 脑 血 管 疾 病 ACS主 动 脉 狭 窄HCM（ 肥 厚性 心 肌 病 ）肺 栓 塞主 动 脉 夹 层 4 急 性 心 梗 主 动 脉 缩 窄 HCM 肺 动 脉 高 压 主 动 脉 夹 层急 性 心 梗主 动 脉 缩 窄肺 动 脉 高 压主 动 脉 夹 层TIA锁 下 窃血 s颈 椎 病其 他56% 2% 20% 3% 1% 流 行 病 学 调 查 对 晕 厥 原 因 的 分 析 迷 走 性 晕 厥 是 导 致 晕 厥 的 最 主 要 原 因 ； 心 源 性 晕 厥 是 导 致 晕 厥 的 第 二 位 原 因 。 不 同 研 究 中 ，心 源 性 晕 厥 的 患 病 、 发 病 情 况 差 别 很 大 。 医 院 中 的 老年 患 者 心 源 性 晕 厥 发 病 率 较 高 ； 在 小 于 40岁 的 患 者 中 ， 体 位 性 低 血 压 所 导 致 的 晕 厥 较为 少 见 。 因 体 位 性 低 血 压 而 导 致 的 晕 厥 多 见 于 老 年 人 。 个 别 患 者 的 病 情 较 为 复 杂 ， 在 医 疗 转 诊 、 救 治 的 过 程中 ， 一 些 非 晕 厥 的 意 识 丧 失 患 者 常 被 误 诊 为 晕 厥 2009 ESC 晕 厥 诊 断 及 处 理 指 南 晕 厥 的 分 类 及 病 因 ：1） 血 管 迷 走 神 经 性 晕 厥 （ 最 常 见 ） 典 型 非 典 型2） 颈 动 脉 窦 性 晕 厥3） 情 境 性 晕 厥 急 性 出 血 咳 嗽 、 打 喷 嚏 胃 肠 道 刺 激 （ 吞 咽 、 排 便 、 腹 痛 ） 排 尿 （ 排 尿 后 ） 运 动 后 餐 后 其 他 （ 如 铜 管 乐 器 吹 奏 、 举 重 ）4） 非 典 型 性 晕 厥 （ 诱 因 不 明 和 /或 症 状 不 典 型 ）1、 反 射 性 晕 厥 (神 经 介 导 性 晕 厥 ) 晕 厥 的 分 类 及 病 因 ：2、 直 立 性 晕 厥1） 原 发 性 自 主 神 经 异 常 性 晕 厥 ： 如 单 纯 自 主 神经 调 节 失 常 、 多 系 统 萎 缩 、 伴 有 植 物 神 经 功 能障 碍 的 Parkinsons病 。2） 继 发 性 自 主 神 经 异 常 性 晕 厥 ： 如 糖 尿 病 性 神经 病 变 、 淀 粉 样 变 性 神 经 病 变 。3） 药 物 （ 和 酒 精 ） 导 致 的 体 位 性 低 血 压4） 血 容 量 不 足 出 血 、 腹 泻 、 Addisons病 （ 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能减 退 症 ） 晕 厥 的 分 类 及 病 因 ：3、 心 源 性 晕 厥1） 心 律 失 常 引 起 的 晕 厥心 动 过 缓心 动 过 速药 物 导 致 的 心 动 过 缓 和 心 动 过 速遗 传 性 心 律 失 常 综 合 征 （ 如 长 QT综 合 征 、 Brugada综 合 征 ）2） 器 质 性 病 变 引 起 的 晕 厥梗 阻 性 心 脏 瓣 膜 病 急 性 心 肌 梗 死 /缺 血肥 厚 型 梗 阻 性 心 肌 病心 房 粘 液 瘤主 动 脉 夹 层心 包 疾 病 /心 脏 压 塞 肺 栓 塞 /肺 动 脉 高 压 30%23%10% 18% 19%心 源 性 晕 厥 意 义 重 大心 源 性 晕 厥 （ 心 律 失 常 性晕 厥 ） ：1） 窦 房 结 障 碍2） 房 室 阻 滞3） 获 得 性 SVT/VT（ 室 上 性 /室 性 心 动 过 速 ）4） 遗 传 性 VT/VF（ 室 速 /室 颤 ）5） 起 搏 器 、 ICD障 碍6） 药 物 诱 发ICD ： 心 脏 复 律 除 颤 器 脑 血 管 疾 病 1.锁 骨 下 窃 血 ： 是 指 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 、 血 流 通 过 椎 动 脉供 应 上 肢 血 流 ， 上 肢 剧 烈 运 动 时 ， 椎 动 脉 不 能 供 应 双 上 肢 和 脑部 血 流 从 而 导 致 脑 缺 血 发 生 。 窃 血 多 影 响 左 侧 。 2.颈 动 脉 （ 前 循 环 ） 相 关 的 TIA不 引 起 T-LOC。 椎 动 脉 系 统 引 起的 TIA可 导 致 T-LOC， 但 总 有 定 位 体 征 ， 通 常 是 肢 体 无 力 、 步态 和 肢 体 共 济 失 调 、 眼 球 运 动 失 调 和 口 咽 功 能 失 调 。 临 床 实 践中 ， 一 般 TIA有 神 经 系 统 定 位 体 征 而 无 意 识 丧 失 ， 而 晕 厥 恰 恰相 反 。 3.癫 痫 ： 癫 痫 可 引 起 T-LOC， 患 者 依 次 发 生 无 反 应 、 摔 倒 、 遗忘 ， 这 种 情 况 仅 在 强 直 、 阵 挛 、 强 直 -阵 挛 及 全 身 发 作 时 出 现 。在 儿 童 失 神 发 作 和 成 人 部 分 复 杂 癫 痫 表 现 为 意 识 的 变 化 ， 而 不是 丧 失 ， 与 T-LOC相 比 ， 这 些 患 者 在 站 立 时 出 现 症 状 发 作 。 无意 识 过 程 中 身 体 完 全 松 弛 不 支 持 癫 痫 ， 唯 一 的 例 外 是 “ 松 弛 发作 ” ， 但 很 少 报 道 。 三 、 晕 厥 的 评 估 晕 厥 评 估 时 医 师 的 观 点 分 歧神 经 科 医 生 心 脏 科 医 生 晕 厥 诊 断 评 估 流 程 图 初 步 评 估 包 括 ：仔 细 询 问 病 史体 格 检 查 （ 包括 直 立 位 血 压 测量 ）标 准 ECG。 初 步 评 估 的 重 要 性 ：1) 典 型 血 管 迷 走 神 经 性 晕 厥 ： 有 促 发 事 件 如 恐 惧 、 剧 烈 疼 痛 、 悲 痛 、 吹 奏乐 器 或 长 时 间 站 立 导 致 典 型 的 前 驱 症 状 。2) 情 境 性 晕 厥 ： 在 排 尿 、 排 便 、 咳 嗽 或 吞 咽 期 间 或 紧 跟 其 后 发 生 的 晕 厥 。3) 直 立 性 低 血 压 晕 厥 ： 证 实 直 立 性 低 血 压 与 晕 厥 或 先 兆 晕 厥 有 关 。4) 心 肌 缺 血 ： 无 论 发 生 机 制 如 何 ， 晕 厥 伴 有 急 性 缺 血 的 ECG证 据 ， 则 诊 断 为 心肌 缺 血 相 关 性 晕 厥 。5) 当 存 在 下 列 情 况 时 ， 根 据 ECG可 以 诊 断 心 律 失 常 相 关 性 晕 厥 ： 40次 /分 的 窦 性 心 动 过 缓 或 反 复 出 现 的 窦 房 阻 滞 或 3秒 的 窦 性 停 搏 。 II度 II型 或 III度 房 室 阻 滞 。 交 替 性 的 左 右 束 支 阻 滞 快 速 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 或 室 性 心 动 过 速 起 搏 器 出 现 故 障 时 发 生 心 脏 停 搏 基 于 初 步 评 估 的 诊 断 初 步 评 估 后 进 一 步 倾 向 性 检 查心 脏 评 估 检 查 ：超 声 心 动 图 ，心 脏 负 荷 试 验 ，心 电 监 测 （ Holter， 必 要 时 埋 藏 植 入 式 心 电 事 件 记录 仪 ） 和 电 生 理 检 查 。神 经 介 导 性 晕 厥 的 检 查 ：主 动 站 立 检 查 、 倾 斜 试 验 和 颈 动 脉 窦 按 摩 。 植 入 式 心 电 记 录 仪 (ILR) 心 脏 电 生 理 检 查 颈 动 脉 窦 按 摩 （ CSM） 先 右 后 左 按 摩 而 不 是 阻 断 单 侧 按 摩 5-10秒 立 位 或 卧 位出 现 3秒 长 间 隙 或 50m m Hg收 缩 压 下 降 或症 状 可 诊 断 ， 普 鲁 卡 因 封 闭 颈 动 脉 窦 后 发 作减 轻 。 迷 走 型 ： 有 反 射 性 窦 性 心 动 过 缓 ， 或 有 房 室 传 导 阻 滞 减 压 型 ： 主 要 表 现 为 血 压 显 著 下 降 中 枢 型 ： 主 要 表 现 为 晕 厥 ， 而 血 压 和 心 率 表 现 不 明 显 禁 忌 ： 颈 A杂 音 , 已 知 颈 A疾 病 ， 脑 梗 死 史 ， 3M以 内 MI 主 动 性 站 立 检 查 推 荐 推 荐 等 级 证 据 水 平指 征 当 初 步 怀 疑 存 在 体 位 性 低 血 压 则 应 行 该 检 查 ， 用 血压 计 分 别 手 测 平 卧 位 时 和 站 立 3分 钟 后 的 血 压 。 对 有 疑 问 的 患 者 应 用 持 续 性 即 刻 模 式 转 换 无 创 血 压检 测 可 能 有 用 。 IIib BC诊 断 标 准 若 出 现 症 状 性 血 压 下 降 ： 与 基 线 值 相 比 收 缩 压 下 降 20mmHg,或 舒 张 压 下 降 10mmHg， 则 为 阳 性 。 若 出 现 无 症 状 性 血 压 下 降 ： 收 缩 压 与 基 线 值 相 比 下 降 20mmHg,或 舒 张 压 下 降 10mmHg， 或 收 缩 压 降至 90mmHg以 下 ， 则 为 考 虑 结 果 为 阳 性 。 IIIa CC2009ESC 晕 厥 诊 断 及 处 理 指 南 倾 斜 试 验 心 脏 抑 制 型 ： BP下 降 伴 HR下 降 ，HR10秒 ， 不 伴 窦性 停 搏 为 IIA型 ， 伴 窦 性 停 搏3s为 IIB型血 管 抑 制 型 ： BP下 降 为 主 ， 心率 下 降 小 于 峰 值 的 10%混 合 型 ： BP下 降 伴 HR下 降 ，HR=40Bpm或 40Bpm但 持 续 时 间500 msec) 三 分 支 阻 滞 或 停 搏 2-3 秒 持 续 性 窦 缓 ： 心 率 40-60 次 /分 房 颤 和 无 症 状 非 持 续 室速 心 脏 植 入 装 置 功 能 异 常 (起 搏 器 或 ICD) 低 危年 龄 50岁 ， 无 以 下 病史 心 血 管 疾 病症 状 符 合 神 经 反 射 介导 或 血 管 迷 走 性 晕 厥心 血 管 检 查 正 常正 常 心 电 图中 危年 龄 50岁 ， 有 以 下 既 往史 冠 心 病心 肌 梗 死充 血 性 心 衰心 肌 病 经 药 物 治 疗 无 活 动性 症 状束 支 阻 滞 或 Q波 无 心 电 图急 性 演 变早 发 家 族 史 (50岁 ), 不明 原 因 猝 死症 状 不 符 合 神 经 反 射 介 导或 血 管 迷 走 性 晕 厥心 脏 植 入 装 置 无 功 能 异 常的 证 据医 生 判 断 怀 疑 心 源 性 可 能 Shen, Circ 2004 四 、 晕 厥 的 治 疗 经 常 发 生 严 重 晕 厥 的 人 常 常 会 猝 死 ！ - Hippocrates, 1000 BC一 旦 明 确 诊 断 晕 厥 ， 即 刻 需 要 治 疗 谁 来 进 行 晕 厥 的 治 疗 ? 大 内 科 神 内Entry Points急 诊 家 庭 及 全 科 医 生 心 内 晕 厥 的 治 疗 原 则主 要 目 标 ： 减 少 复 发 降 低 死 亡 率次 要 目 标 ： 防 止 晕 厥 复 发 所 导 致 的 意 外 和 创 伤 提 高 生 活 质 量 ESC推荐的晕厥的治疗流程 反射性晕厥的治疗 反 射 性 晕 厥 的 治 疗 PCMS双 腿 肌 肉 等 长 收 缩 PC2Ms（ 双 腿 交 叉 ） ， 或 双 上 肢肌 肉 等 长 收 缩 PCMs（ 双 手 紧 握 和 上 肢 紧 绷 ） 倾 斜 训 练 药 物 治 疗受 体 激 动 血 管 收 缩 剂 （ 依 替 福 林 和 米 多 君 ） ， 但 疗效 不 一 致 OH和 直 立 性 不 耐 受 综 合 征 的 治 疗 教 育 和 生 活 方 式 的 改 变 ：睡 眠 时 床 头 抬 高 10 ， 预 防 夜间 多 尿腹 带 、 弹 力 袜PCMs 消 除 药 物 作 用 扩 张 细 胞 外 容 量对 无 高 血 压 患 者 ， 应 指 导 摄入 足 够 的 盐 和 水 （ 每 天 2-3L液 体 和 10g氯 化 钠 ） 药 物 ：氟 氢 可 的 松 、 米 多 君 心 源 性 晕 厥 的 治 疗 心 律 失 常 性 晕 厥 的 治 疗起 搏 治 疗导 管 消 融植 入 ICD药 物 治 疗 继 发 于 器 质 性 心 血 管 疾 病 的 晕 厥 的 治疗 治 疗 基 础 疾 病 心律失常性晕厥的治疗 推 荐 意 见 建 议 级 别 证 据 水 平心 律 失 常 造 成 的 晕 厥 必 须 针 对 病 因 进 行 治 疗 I B窦 性 停 搏 （ 症 状 -心 电 图 相 关 ） 且 病 因 无 法 治 愈 的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治疗 I C晕 厥 并 且 校 正 窦 房 结 恢 复 时 间 异 常 的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治 疗 I C晕 厥 伴 有 无 症 状 停 搏 大 于 3秒 （ 除 外 年 轻 运 动 员 、 睡 眠 中 或 药 物 相 关 ）的 窦 房 结 疾 病 应 起 搏 治 疗 I C晕 厥 伴 2度 莫 氏 II型 、 高 度 和 完 全 房 室 传 导 阻 滞 的 患 者 应 行 起 搏 治 疗 I B束 支 传 导 阻 滞 并 且 电 生 理 检 查 阳 性 的 晕 厥 患 者 应 行 起 搏 治 疗 I B对 症 状 与 心 电 图 记 录 心 律 失 常 相 关 的 室 上 性 和 室 性 心 动 过 速 且 无 器 质 性 心 脏 病 的 患 者 应 行 导 管 消 融 （ 房 颤 除 外 ） I C与 快 速 房 颤 发 作 相 关 的 晕 厥 应 行 导 管 消 融 IIb C与 快 速 房 颤 发 作 相 关 的 晕 厥 应 予 以 包 括 室 率 控 制 药 物 在 内 的 抗 心 律 失 常药 I C对 症 状 与 心 电 图 记 录 心 律 失 常 相 关 的 室 上 性 和 室 性 心 动 过 速 且 不 能 进 行导 管 消 融 或 者 失 败 的 患 者 应 予 以 药 物 治 疗 IIa C植 入 性 心 脏 复 律 除 颤 器 (ICD)有 器 质 性 心 脏 病 且 有 室 速 证 据 的 患 者 应 予 以 ICD I B有 心 肌 梗 死 病 史 且 电 生 理 可 以 诱 发 持 续 性 单 形 室 速 的 患 者 应 予 以 ICD I B有 室 速 证 据 且 有 遗 传 性 心 肌 病 或 离 子 通 道 病 的 患 者 可 以 考 虑 予 以 ICD IIa B 不明原因的晕厥和心脏性猝死高危患者安装ICD的指征 临 床 情 况 建 议 级别 证 据水 平 备 注缺 血 性 心 肌 病 伴 有 LVEF明 显 下 降 或 心 衰 ， 根 据 目 前 的ICD-再 同 步 化 治 疗 指 南 建 议 ICD治 疗 A非 缺 血 性 心 肌 病 伴 有 LVEF明 显 下 降 或 心 衰 ， 根 据 目 前 的ICD-再 同 步 化 治 疗 指 南 建 议 ICD治 疗 A高 危 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 应 该 考 虑 安 装 ICD a C 非 高 危 患 者 则 考 虑 ILR检 查高 危 右 室 心 肌 病 患 者 应 该 考 虑 安 装 ICD a C 非 高 危 患 者 则 考 虑 ILR 检 查自 发 性 1型 心 电 图 改 变 的 Brugada 综 合 征 患 者 应 该 考 虑 安装 ICD a B 非 自 发 1型 心 电 图 改 变的 患 者 则 考 虑 ILR检 查长 QT综 合 征 有 高 危 因 素 应 该 考 虑 阻 滞 剂 和 安 装 ICD联 合治 疗 a B 非 高 危 患 者 则 考 虑 ILR检 查缺 血 性 心 肌 病 但 LVEF无 明 显 下 降 或 心 衰 ， 程 序 电 刺 激 阴性 时 可 以 考 虑 ICD b C 考 虑 ILR， 确 定 不 能 解释 晕 厥 的 原 因非 缺 血 性 心 肌 病 但 LVEF无 明 显 下 降 或 心 衰 ， 可 以 考 虑ICD b C 考 虑 ILR， 确 定 不 能 解释 晕 厥 的 原 因 晕 厥 诊 治 中 的 特 殊 问 题 老 年 人 晕 厥 应 反 复 进 行 OH评 价 ,最 好 在 早 晨 和 /或 晕 厥 刚 刚 发 生 后 进 行 。 对 既 往 没 有 晕 厥 史 者 ,颈 动 脉 窦 按 摩 检 查 也 是 特 别 重 要 的 。 评 估 时 ， 倾 斜 试 验 耐 受 性 和 安 全 性 均 很 好 。 其 阳 性 率 与 年 轻人 相 仿 ,特 别 是 在 硝 酸 甘 油 激 发 后 。 如 果 怀 疑 血 压 不 稳 定 (如 服 药 后 或 者 餐 后 ) , 24 h动 态 血 压 监测 可 能 有 帮 助 。 由 于 老 年 人 心 律 失 常 发 生 频 率 高 ,对 不 明 原 因 晕 厥 的 老 年 人ILR特 别 有 用 。 晕 厥 诊 治 中 的 特 殊 问 题 儿 童 晕 厥 诊 断 评 估 及 治 疗 策 略 与 成 人 类 似 反 射 性 晕 厥 占 病 因 学 绝 大 部 分 ， 很 少 部 分 是 源于 威 胁 生 命 的 病 因 。 注 意 患 儿 心 脏 方 面 的 评 估 晕厥诊治中的特殊问题：晕厥患者驾驶的建议 诊 断 第 一 组私 人 驾 驶 者 第 二 组职 业 驾 驶 者心 律 失 常心 律 失 常 ， 药 物 治 疗植 入 起 搏 器消 融 手 术植 入 ICD 成 功 治 疗 后一 周 后成 功 治 疗 后总 体 危 险 性 低 ， 按 目 前指 南 应 限 制 成 功 治 疗 后起 搏 器 功 能 正 常 后确 认 长 期 有 效 后永 久 限 制反 射 性 晕 厥单 次 /轻 度 反 复 /严 重 无 限 制症 状 控 制 后 无 限 制 ， 除 非 有 高 危 活 动 除 非 有 效 治 疗 ， 否 则 永 久 限 制不 明 原 因 的 晕 厥 无 限 制 ， 除 非 无 先 兆 ，驾 驶 时 发 作 ， 或 有 严 重器 质 性 心 脏 病 明 确 诊 断 和 治 疗 后 可 以 驾 驶 晕 厥 的 预 后预 后 不 佳 器 质 性 心 脏 病预 后 良 好 45岁 ， 健 康 ， ECG正 常 神 经 介 导 的 晕 厥 体 位 性 低 血 压 不 明 原 因 晕 厥