全胃肠外营养.ppt

全 胃 肠 外 营 养 Total Parenteral Nutrition 林 海 燕 全 胃 肠 外 营 养（ Total ParenteralNutrition， TPN）n 又 称 静 脉 高 营 养 （ Intravenous Hyperlimentation， IVH） ， 即 不 经 口 也 不经 胃 管 或 胃 肠 造 口 ， 而 是 经 静 脉 输 注 营 养液 来 供 应 病 人 所 需 要 的 全 部 营 养 物 质 。n 目 的 ： 使 病 人 在 无 法 正 常 进 食 的 状 况 下 仍可 以 维 持 营 养 状 况 、 体 重 增 加 和 创 伤 愈 合 全 胃 肠 外 营 养 全 胃 肠 外 营 养 静 脉 输 注 途 径 和 输 注 技 术 是 肠 外 营养 的 必 要 保 证 TPN 输 入 途 径n 1.经 周 围 静 脉 (PVC)n 2.经 中 心 静 脉 (CVC)n 3.经 周 围 置 中 心 静 脉 （ PICC） TPN 适 应 证 n 1 胃 肠 道 梗 阻 。n 2 胃 肠 道 吸 收 功 能 障 碍 ： 短 肠 综 合 征 ： 广 泛 小 肠 切 除 70 80 。 小 肠 疾 病 ： 免 疫 系 统 疾 病 、 肠 缺 血 、 多 发 肠 瘘 。 放 射 性 肠 炎 。 严 重 腹 泻 、 顽 固 性 呕 吐 7天 。n 3 重 症 胰 腺 炎 ： 先 输 液 抢 救 休 克 或 MODS， 待 生 命 体 征 平 稳 后 ，若 肠 麻 痹 未 消 除 、 无 法 完 全 耐 受 肠 内 营 养 ， 则 属 肠 外 营 养 适 应 证 。n 4 高 分 解 代 谢 状 态 ： 大 面 积 烧 伤 、 严 重 复 合 伤 、 感 染 等 。n 5 严 重 营 养 不 良 ： 蛋 白 质 -热 量 缺 乏 型 营 养 不 良 常 伴 胃 肠 功 能 障碍 ， 无 法 耐 受 肠 内 营 养 。 TPN 组 成 n 葡 萄 糖n 1.肠 外 营 养 的 主 要 能 源 物 质 。n 2.机 体 所 有 组 织 、 器 官 都 能 利 用 葡 萄 糖 。n 3.高 浓 度 （ 25 ， 50 ） 葡 萄 糖 渗 透 压 高 ，对 静 脉 壁 刺 激 性 大 ， 不 能 经 周 围 静 脉 输 注 。n 4.来 源 丰 富 ， 价 格 低 廉 ， 监 测 方 便 。n 5.50 70 的 非 蛋 白 热 量 ， 7g/kg/d。 TPN 组 成 n 脂 肪 乳 剂n 1.高 能 物 质 ， 每 克 氧 化 产 热 9.3kcal， 为 葡萄 糖 的 2.3倍 ， 20 30 的 非 蛋 白 热 量 ，应 激 状 态 可 达 50 ， 2g/kg/d。n 2.颗 粒 直 径 0.6m， 几 乎 无 渗 透 压 并 发 症 ；n 3.肝 脏 对 脂 肪 乳 剂 中 间 代 谢 和 转 运 具 有 重 要作 用 ， 单 脂 肪 乳 剂 为 非 蛋 白 能 源 时 ， 可 发生 酮 症 ；n 4.价 格 昂 贵 ， 约 为 葡 萄 糖 的 15倍 。 TPN 组 成n 脂 肪 乳 剂n 6.脂 肪 乳 剂 最 大 用 量 为 2g/kg/dn 7.LCT包 含 EFA， MCT不 含 EFA， 代 谢 过 程 不 依赖 肉 毒 碱 。n 8.对 肝 功 能 不 良 病 人 ， 选 用 LCT/MCT乳 剂 （ 1： 1）n 9.鱼 油 （ 一 3脂 肪 酸 ） ： 具 有 调 节 免 疫 功 能 、 减轻 炎 症 反 应 和 抑 制 血 小 板 聚 集 等 功 能 。n 10.一 般 主 张 采 用 双 能 源 系 统 。 n 11.肿 瘤 组 织 缺 乏 降 解 脂 肪 的 关 键 酶 ， 很 少 利 用 脂 TPN 组 成n 氨 基 酸n 1.是 肠 外 营 养 的 唯 一 氮 源 。n 2.蛋 白 质 含 氮 量 :16% ,蛋 白 质 系 数 :6.25;成 人 在 基础 需 要 量 的 情 况 下 ， 每 日 最 低 供 应 量 为 氮0.10.2g/kg/d， 即 复 方 氨 基 酸 0.7g/kg/d；n 3.实 际 上 ， 由 于 希 望 得 到 较 好 的 正 氮 平 衡 ， 每 日至 少 应 供 应 复 方 氨 基 酸 1g/kg/d；n 4.热 量 与 氮 之 比 为 100150:1 ， 此 时 氨 基 酸 利 用 最 佳 。 TPN 组 成n 氨 基 酸n 5.分 平 衡 型 和 特 殊 型 。n 6.芳 香 氨 基 酸 (aromaticamino-acids, AAA)包 括 苯 丙 氨 酸 ， 酪 氨 酸 和 色 氨 酸 ， 主 要 在肝 脏 代 谢 。 支 链 氨 基 酸 (branched chain amino-acids, BCAA)包 括 缬 氨 酸 、 亮 氨 酸 和 异 亮 氨 酸 ，属 EAA， 主 要 在 肌 肉 代 谢 ， 可 通 过 血 脑 屏障 ， 在 肝 性 脑 病 时 应 TPN 组 成 Caloriesn 1 g lipids= 9.3kcaln 1 g protein = 4 kcaln 1 g carbohydrates = 3.4kcal TPN 组 成n 谷 氨 酰 胺n 肠 细 胞 能 量 的 来 源n 保 护 肠 道 屏 障 功 能n 防 止 肠 道 菌 群 易 位n 提 高 机 体 免 疫 功 能n 水 溶 性 差 ， 目 前 应 用 二 肽 物 质 （ 丙 氨 酰 谷 氨 酰 胺 ） 。 TPN 组 成 n 水 、 电 解 质 和 微 量 元 素n 是 组 织 和 体 液 的 重 要 成 分n 维 持 机 体 内 环 境 的 稳 定 和 营 养 代 谢n 神 经 肌 肉 的 应 激 性n 维 护 各 种 酶 的 活 性n 水 份 占 成 人 体 重 的 50 70 ， 一 般 成 人 每日 生 理 需 要 量 为 30 40ml/kg/d。 TPN 组 成 n维 生 素n1.水 溶 性 、 脂 溶 性 。n2.机 体 无 水 溶 性 维 生 素 储 备 。n3.短 期 禁 食 （ 2 3周 ） 不 会 产 生 脂 溶性 维 生 素 缺 乏 。 TPN 组 成 全 营 养 混 合 液 （ Total Nutrients Administration）三 升 袋 ： 把 各 种 营 养 液 在 体 外 预 先 混 合 在 三 升 塑 料 袋 内 ， 再同 时 输 入 。各 营 养 素 同 时 进 入 体 内 ， 各 司 其 职 ， 最 接 近 生 理 条 件避 免 了 单 一 营 养 液 输 入 的 一 些 副 作 用 ：n 高 浓 度 葡 萄 糖 被 稀 释 使 之 可 以 周 围 静 脉 输 注 n 避 免 了 脂 肪 乳 剂 输 入 过 快 的 副 反 应 。 TPN 组 成 TPN 的 并 发 症 TPN 的 并 发 症 TPN 的 并 发 症 n 技 术 性 并 发 症 原 因n 空 气 栓 塞 插 管 时 深 吸 气 或 导 管 脱n 导 管 折 断 、 大 血 管 损 伤 操 作 不 熟 练 或 导 管 材 料 质 量 不 高 （ 太 硬 ）n 败 血 症 导 管 或 TPN液 污 染n 血 、 气 胸 及 神 经 损 伤 穿 刺 不 当 ， 误 人 胸 膜 腔 TPN 的 并 发 症 n 代 谢 性 并 发 症 原 因n 低 血 糖 外 源 性 胰 岛 素 用 量 过 大 ， 突 然 停 输 高 浓 度 葡 萄 糖 。n 高 血 糖 、 高 渗 输 入 糖 总 量 大 、 输 速 快 ， 内 源 性非 酮 性 昏 迷 胰 岛 素 不 足 或 补 充 不 够n 肝 功 能 损 害 葡 萄 糖 超 负 荷 致 肝 脂 肪 变 性 （ 未采 用 双 能 源 ） TPN 的 并 发 症n 代 谢 性 并 发 症 原 因n 电 解 质 紊 乱 ， 微 量 胃 肠 减 压 ， 肠 瘘 致 丢 失 过 元 素 缺 乏 多 ， 补 充 不 足n 必 需 脂 肪 酸 缺 乏 采 用 单 能 源 ， 未 补 充 脂 肪 乳 剂n 血 清 氨 基 酸 谱 不 平 衡 应 用 特 殊 氨 基 酸 制 剂n 肠 屏 障 功 能 减 退 肠 道 缺 乏 食 物 刺 激 ， 体 内 谷 氨 酰 胺 缺 乏n 胆 汁 淤 积 、 结 石 消 化 道 缺 乏 食 物 刺 激 ， 胆 囊 收 缩 素 分 泌 减 少 TPN 监 测