亚太地区非静脉曲张上消化道出血共识.ppt

v 2011年 亚 太 地 区非 静 脉 曲 张 上 消 化 道 出 血 的 专 家 共 识 的 解 读 消 化 内 科 张 锋 uuuuuuv 出 血 患 者 做 内 镜 的 判 断 方 法vBlatchford评 分 为 0的 患 者 无 需 接 受 内 镜 检查 和 干 预 ，vBlatchford评 分 1的 患 者 则 需 接 受 内 镜 检查 和 内 镜 下 干 预 v急 性 上 消 化 道 出 血 患 者 的Blatchford评 分 急 性 上 消 化 道 出 血 患 者 的Blatchford评 分 v亚 太 共 识 也 指 出 ， 溃 疡 再 出 血 的 低 危 病 变（ Forrest分 级 为 C或 级 )并 不 代 表 患 者 死亡 风 险 的 低 危 险 性 ， 应 该 引 起 我 们 临 床 医师 的 高 度 重 视 。 香 港 l项 大 规 模 研 究 显 示 消化 性 溃 疡 出 血 患 者 死 亡 原 因 大 多 是 合 并 心肺 功 能 不 全 或 多 器 官 功 能 衰 竭 ， 因 此 本 次亚 太 共 识 专 家 组 建 议 溃 疡 再 出 血 低 危 患 者在 充 分 考 虑 其 他 并 存 疾 病 的 基 础 上 可 以 尽早 出 院 。 内 镜 检 查 前 的 处 理v本 次 亚 太 共 识 进 一 步 明 确 内 镜 检 查 前 PPI治疗 的 必 要 性 。 香 港 的 NVUGIB模 式 分 析 结 果 提 示镜 检 查 前 使 用 大 剂 量 的 PPI能 降 低 需 要 内 镜 治疗 的 患 者 比 例 ， 缩 短 住 院 时 间 ， 符 合 成 本 效 益原 则 。 此 外 ， 本 次 亚 太 共 识 明 确 指 出 有 些 地 区在 无 法 进 行 24 h内 的 急 诊 内 镜 检 查 时 ， 应 给 予NVUGIB患 者 PPI治 疗 ， 能 为 这 类 患 者 在 获 得 肯定 有 效 的 止 血 治 疗 措 施 前 赢 得 时 间 。 内 镜 检 查 的 适 应 症本 次 亚 太 共 识 还 对 急 诊 内 镜 检 查 的 适 应 证进 行 了 相 关 的 探 讨 ， 指 出 在 患 者 大 出 血 、病 情 不 稳 定 、 处 于 高 危 状 态 时 ， 必 须 对 患者 先 行 复 苏 。 待 病 情 稳 定 后 实 施 相 关 检 查和 治 疗 。 对 同 时 存 在 严 重 其 他 器 官 疾 病 的患 者 。 需 在 患 者 生 命 体 征 稳 定 后 再 行 内 镜干 预 。 内 镜 止 血 的 补 救 措 施v当 首 次 内 镜 止 血 失 败 后 ， 外 科 治 疗 是 一 项很 有 效 的 措 施 。 但 是 ， 外 科 治 疗 比 重 复 内镜 治 疗 有 更 多 的 并 发 症 ， 而 且 对 于 部 分 患者 ， 如 高 龄 或 同 时 患 有 其 他 严 重 疾 病 不 能耐 受 手 术 (这 部 分 患 者 在 再 出 血 者 中 占 有 很大 比 例 )， 外 科 治 疗 就 不 是 最 佳 的 选 择 。 内 镜 止 血 的 补 救 措 施v目 前 临 床 常 用 的 一 种 有 效 的 治 疗 方 法 是 血管 栓 塞 ， 主 要 用 明 胶 海 绵 、 聚 氯 乙 烯 乙 醇、 氰 基 丙 烯 酯 酸 、 钢 圈 来 栓 塞 血 管 以 减 少出 血 损 害v目 前 并 没 有 确 凿 的 证 据 支 持 血 管 栓 塞 术 能取 代 外 科 手 术 作 为 内 镜 下 止 血 失 败 的 补 救措 施 ， 但 是 也 有 几 项 相 关 研 究 支 持 这 种 观点 。 内 镜 止 血 的 补 救 措 施v血 管 栓 塞 用 于 首 次 内 镜 止 血 失 败 的 患 者 ， 对 再出 血 能 取 得 非 常 好 的 治 疗 效 果 ， 且 不 增 加 其 死亡 率 ， 因 此 可 以 将 血 管 栓 塞 作 为 止 血 治 疗 措 施的 一 种 选 择 。 但 是 由 于 该 方 面 临 床 研 究 还 有 限， 尤 其 是 来 自 亚 太 地 区 的 相 关 数 据 还 不 多 ， 我们 同 意 亚 太 专 家 达 成 的 共 识 ， 将 血 管 栓 塞 作 为内 镜 止 血 的 补 救 措 施 之 一 ， 并 建 议 只 有 具 备 此项 技 术 的 医 疗 机 构 才 能 将 血 管 栓 塞 作 为 治 疗 的选 择 。 目 前 迫 切 需 要 更 多 前 瞻 性 的 随 机 对 照 研究 来 评 估 血 管 栓 塞 止 血 的 有 效 性 和 安 全 性 。 内 镜 检 查 时 机v不 管 周 末 还 是 节 假 日 ， 都 应 能 在 患 者 起 病后 24 h内 进 行 内 镜 检 查 。 同 时 ， 专 家 组 也建 议 下 列 2种 情 况 需 慎 重 考 虑 是 否 进 行 急 诊内 镜 检 查 ： 一 是 患 者 因 大 量 出 血 、 病 情 不稳 定 、 处 于 高 危 的 状 态 ， 内 镜 检 查 须 在 患者 复 苏 、 病 情 稳 定 后 施 行 ； 另 一 种 情 况 是当 患 者 同 时 伴 有 严 重 的 心 肺 疾 病 时 ， 内 镜检 查 须 在 患 者 的 血 压 、 心 率 、 血 氧 饱 和 度稳 定 之 后 再 予 实 施 内 镜 复 查 的 规 定v对 于 内 镜 止 血 后 的 非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道出 血 患 者 是 否 需 要 进 行 内 镜 复 查 ， 仍 然 存在 争 议 。 现 有 支 持 内 镜 复 查 的 证 据 都 是 基于 小 样 本 的 研 究 。v国 际 共 识 建 议 “ 对 常 规 的 内 镜 复 查 不 作 要求 ” 药 物 治 疗v 2010年 非 静 脉 曲 张 性 上 消 化 道 出 血 (nonvarieeal upper gastrointestinal bleeding， NVUGIB)国 际共 识 已 明 确 不 推 荐 维 生 素 K， 、 生 长 抑 素 等 止 血 药物 和 H。 受 体 拮 抗 剂 (H。 RA)在 ANVUGIB的 一 线 应 用， 并 肯 定 了 质 子 泵 抑 制 剂 (PPI)在 内 镜 治 疗 后 预 防再 出 血 的 积 极 作 用 。 本 次 亚 太 地 区 NVUGIB专 家 共 识意 见 (以 下 简 称 亚 太 共 识 )在 国 际 共 识 的 基 础 上 ， 结合 亚 太 地 区 人 群 和 医 疗 环 境 特 点 ， 未 再 提 及 止 血 药物 和 H。 RA的 应 用 ， 而 着 重 讨 论 PPI在 NVUGIB围 内 镜期 的 应 用 策 略 。 PPI在 ANVUGIB中 的 应 用 存 在 着 应 用 时 机 (内 镜 检 查 前 、 中 、 后 )， 给 药 途 径 ， 应 用 剂 量和 成 本 效 益 等 问 题 一 、 内 镜 检 查 前 PPI的 应 用 策 略v， 亚 太 共 识 认 为 内 镜 检 查 前 使 用 PPI是 有 其 实践 价 值 的 ， 因 为 其 为 患 者 在 获 得 肯 定 有 效 的 措施 止 血 治 疗 前 赢 得 时 间 。 因 此 亚 太 共 识 建 议 ：如 果 不 能 在 24 h内 施 行 急 诊 内 镜 检 查 或 者 治 疗， 建 议 在 内 镜 检 查 前 使 用 PPI。 尽 管 亚 太 共 识并 没 有 给 出 明 确 的 给 药 途 径 和 应 用 剂 量 ， 但 追踪 相 关 参 考 文 献 (来 自 中 国 香 港 的 一 项 随 机 对照 研 究 )可 给 我 们 进 一 步 提 示 ： 所 有 PPI均 是 静脉 大 剂 量 (如 埃 索 美 拉 唑 80 mg负 荷 剂 量 +8 mg h维 持 静 脉 滴 注 )应 用 至 内 镜 检 查 前 ， 以 保 证这 期 间 患 者 病 情 的 稳 定 。 二 、 内 镜 治 疗 中 是 否 联 合 PPI的 问 题v亚 太 共 识 肯 定 了 内 镜 治 疗 中 联 合 使 用 PPI在 亚溯 人 群 中 的 益 处 ， 但 内 镜 干 预 仍 在 粘 附 性 血 凝块 处 理 中 处 主 导 地 位 ， 而 非 PPI。 因 此 ， 建 议对 于 溃 疡 面 上 无 法 冲 洗 掉 的 粘 附 性 血 凝 块 ， 内镜 干 预 加 PPI联 合 治 疗 要 优 于 单 独 使 用 PPI， 即不 建 议 单 独 使 用 PPI。 根 据 其 所 引 用 的 文 献 资料 ， 这 里 所 指 的 使 用 PPI方 法 应 为 内 镜 治 疗 的同 时 静 脉 应 用 标 准 大 剂 量 PPI(例 如 ： 埃 索 美 拉v唑 80 mg负 荷 剂 量 +8 mg h维 持 静 脉 滴 注 )。 三 、 内 镜 止 血 治 疗 后 的 辅 助 治 疗 措 施v凝 血 块 的 形 成 与 维 持 需 要 pH6 0的 环 境 。当 pH6 0时 ， 凝 血 块 趋 于 稳 定 ， 从 而 起 到巩 固 内 镜 治 疗 效 果 的 作 用 。 PPI几 乎 完 全 抑制 胃 酸 分 泌 ， 且 作 用 持 久 ， 可 使 胃 内 pH值平 稳 6 0。 从 国 际 共 识 来 看 ， 已 有 充 分 证据 表 明 成 功 的 急 诊 内 镜 治 疗 后 静 脉 应 用 大剂 量 PPI效 果 是 确 切 的 ， 可 降 低 再 出 血 率 和死 亡 率 。 本 次 亚 太 共 识 认 可 了 大 剂 量 (标 准剂 量 的 4倍 )口 服 PPI在 亚 洲 地 区 的 疗 效 ， 并纳 入 到 共 识 意 见 当 中 。 致 谢