骨伤科手术学.ppt

2021-5-16 1、 化 脓 性 关 节 炎 手 术2、 化 脓 性 骨 髓 炎 手 术3、 良 性 骨 肿 瘤 手 术4、 截 肢 术主讲：何洪阳 2021-5-16 十 六 章 化 脓 性 关 节 炎 手 术n关 节 穿 刺 抽 吸 注 药 术 图 911n关 节 闭 式 冲 洗 和 负 压 吸 引 术 图 912n关 节 切 开 引 流 术 2021-5-16 一 、 关 节 切 开 引 流 术n一 、 目 的 ： 排 脓n （ 一 ） 控 制 感 染 ： “ 排 脓 泄 毒 ” 。n （ 二 ） 减 轻 毒 素 吸 收 ： 减 轻 中 毒 症 状 。n （ 三 ） 减 轻 软 骨 面 损 害 ： 减 压 、 减 轻 脓汁 对 软 骨 面 的 侵 蚀 。 2021-5-16 一 、 关 节 切 开 引 流 术n*二 、 切 开 部 位 选 择n （ 一 ） 引 流 充 分n （ 二 ） 关 节 囊 粘 连 轻n （ 三 ） 避 开 重 要 血 管 、 神 经 及 肌 腱n （ 四 ） 除 肩 、 髋 外 ， 多 从 腱 旁 或 腱 膜 一侧 进 入 2021-5-16 一 、 关 节 切 开 引 流 术 操 作 要 点 1n三 、 操 作 要 点n （ 一 ） 关 节 囊 和 滑 膜 切 口 应 与 皮 肤 切 口在 一 直 线 上 。n （ 二 ） 先 吸 净 关 节 腔 内 脓 汁 再 扩 大 关 节囊 切 口 。 （ 免 污 染 邻 近 组 织 ）n （ 三 ） 病 程 长 者 须 刮 除 肉 芽 组 织 及 坏 死脱 落 软 骨 。n （ 四 ） 并 发 蜂 窝 组 织 炎 者 ， 不 可 经 蜂 窝组 织 炎 作 关 节 穿 刺 或 切 开 。 2021-5-16 一 、 关 节 切 开 引 流 术 操 作 要 点 2n （ 五 ） 冲 洗 后 缝 合 ： 早 急 ： 肠 线 缝 合 ， 注 入 抗 生 素 ， 留 置 2根 硅 胶 管 供 冲 洗 后 缝 合 晚 期 ： 不 缝 合n *（ 六 ） 引 流 物 放 置 ： 除 闭 冲 外 均 须 放 。 若 缝 合 关 节 囊 ， 引 流 物 近 端 置 囊早 急 ： 外 ， 不 可 入 囊 ； 若 未 缝 合 关 节 囊 ， 引 流 物 近 端 置 囊 及 滑 膜 开 口 处 ， 不 可 入 腔 。晚 期 ： 关 节 面 破 坏 严 重 者 ， 引 流 物 伸 入 关 节 腔 。 2021-5-16 二 、 骨 或 关 节 闭 式 引 流 法*一 、 特 点 ： 引 流 ； 减 压 ； 冲 洗 ； 给 药 。 2021-5-16 二 、 骨 或 关 节 闭 式 引 流 法n二 、 适 应 症 ：n（ 一 ） 四 肢 大 关 节 化 脓 关 节 炎n（ 二 ） 骨 髓 炎 死 骨 摘 除 残 留 死 腔 者 2021-5-16 二 、 骨 或 关 节 闭 式 引 流 法n三 、 手 术 要 点n（ 一 ） 选 出 入 口 ：n（ 二 ） 插 套 管 ：n（ 三 ） 插 入 冲 洗 管 与 引 流 管n（ 四 ） 缝 合 固 定 双 管n（ 五 ） 连 接 冲 洗 管 与 负 压 引 流 管 。 2021-5-16 十 七 章 化 脓 性 骨 髓 炎 手 术n急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术n慢 性 骨 髓 炎 的 病 灶 清 除 术 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术n一 、 病 理 改 变 与 特 点n （ 一 ） 改 变 ：n 骨 髓 腔 淤 脓 、 骨 膜 下 脓 肿 、 软 组 织 脓 肿n （ 二 ） 特 点 ：n 1、 好 发 于 儿 童 四 肢 长 骨 干 骺 端n 2、 骨 髓 腔 淤 脓 难 溃 毒 素 滞 留 体 内n 3、 脓 毒 血 症n 4、 衰 竭 n 5、 病 理 骨 折 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术n二 、 手 术 目 的n（ 一 ） 引 流 钻 孔 或 开 窗 引 流 ，使 脓 毒 外 泄n（ 二 ） 减 压 降 低 髓 腔 压 力 ， 阻断 病 情 发 展 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术n三 、 适 应 症 （ 即 手 术 指 征 ）n1、 脓 毒 血 症 +干 骺 端 肿 痛n2、 骨 膜 下 穿 刺 抽 吸 脓 汁 ， 或 穿 刺 冲洗 液 有 脓 细 胞n3、 抗 感 染 无 效 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术 手 术 步 骤 （ 1）n四 、 手 术 步 骤n （ 一 ） 切 口 ： 脓 肿 最 明 显 处 纵 切 口 ， 便 于 引 流 。n （ 二 ） 显 露 ：n 深 筋 膜 ，n 分 开 肌 肉 显 露 骨 膜 ， 放 出 脓 ， n 剥 离 骨 膜 ， 显 露 骨 质 ， 骨 质 粗 糙 失去 光 泽 。 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术 手 术 步 骤 （ 2）n （ 三 ） 钻 孔 或 开 窗 ：n 脓 少 则 钻 孔 ； 脓 多 则 开 窗 。n （ 四 ） 清 除 脓 腔 ： 吸 脓 ， 冲 洗 。n （ 五 ） 引 流 或 闭 式 冲 洗 ：引 流 ： 脓 少 时 ； 传 统 用 凡 士 林 油 纱 松 松 填 放 ； 抗 生 素 +胶 片 引 流 。闭 式 冲 洗 ： 脓 多 时 用 。 因 疗 效 好 可 首 选 。 2021-5-16 一 、 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 切 开 引 流 术n五 、 手 术 注 意 点n（ 一 ） 勿 损 伤 骺 板 及 关 节 囊 以 免 感 染 延 及 关 节 。n（ 二 ） 严 格 掌 握 开 窗 指 征 ： 宁 开 勿 钻 。n（ 三 ） 防 止 病 理 骨 折 。 2021-5-16 二 、 慢 性 骨 髓 炎 的 病 灶 清 除 术n一 、 病 理 改 变n （ 一 ） 经 久 不 愈 的 窦 道 ： （ 注 意 有 无 分支 ； 与 骨 窦 道 、 骨 腔 是 否 一 致 ； 可 用 探针 探 察 或 造 影 。 ）n （ 二 ） 死 骨 ： （ 是 否 游 离 ； 大 小 、 数 目 、位 置 ； 何 处 便 于 切 取 。 ）n （ 三 ） 破 坏 的 骨 腔 及 肉 芽 组 织 。n （ 四 ） 骨 包 壳 ： （ 是 否 完 整 牢 固 。 ） 2021-5-16 二 、 慢 性 骨 髓 炎 的 病 灶 清 除 术n*二 、 适 应 症 （ 有 下 述 之 一 便 可 ）n（ 一 ） 死 骨 形 成 ， 包 壳 足 够 支 持n（ 二 ） 窦 道 +破 坏 骨 腔n（ 三 ） 髓 腔 闭 塞 2021-5-16 二 、 慢 性 骨 髓 炎 的 病 灶 清 除 术 手 术 步 骤 （ 1）n三 、 手 术 步 骤n （ 一 ） 切 口 ： 沿 窦 道 作 切 口 ， 便 于 摘 除 死 骨 。n （ 二 ） 显 露 ： 切 除 窦 道 疤 痕 （ 适 可 而 止 ） ， 显 露 骨 质 。n （ 三 ） 病 灶 清 除 ： 摘 除 死 骨 ： 先 开 窗 ； 刮 除 脓 腔 壁 及 肉 芽 ； 钻 骨 髓 腔 。 2021-5-16 二 、 慢 性 骨 髓 炎 的 病 灶 清 除 术 手 术 步 骤 （ 2）n（ 四 ） 骨 腔 处 理 ： 油 纱 填 塞 冲 洗 缝 合 +闭 式 引 流 肌 瓣 填 塞 松 质 骨 填 塞 2021-5-16 （ 完 ）成 都 中 医 药 大 学骨 科 教 研 室何 洪 阳 制 作 ： 骨 伤 2000 2021-5-16 *第 十 八 章 良 性 骨 肿 瘤 的 手 术n肿 瘤 刮 除 术n肿 瘤 切 除 术n肿 瘤 骨 段 切 除 术 2021-5-16 一 、 肿 瘤 刮 除 术n*一 、 适 应 症n 呈 膨 胀 性 生 长 、 囊 腔 样 改 变 的 良 性肿 瘤 。 如 骨 巨 c瘤 、 骨 囊 肿 、 软 骨 瘤等 。 2021-5-16 一 、 肿 瘤 刮 除 术二 、 手 术 步 骤（ 一 ） 取 髂 骨 术（ 二 ） 肿 瘤 刮 除 术 （ 刮 除 +植 骨 ） 1、 切 口 ： 以 病 变 部 位 为 中 心 的 纵 切 口 。 2、 显 露 瘤 壁 ： 分 层 切 开 ， 剥 离 骨 膜 。 3、 开 窗 搔 刮 。 4、 冲 洗 ， 烧 灼 。 5、 植 骨 缝 合 。 2021-5-16 二 、 肿 瘤 切 除 术 将 肿 瘤 及 周 围 健 康 组 织 一 并 切 除 ，以 杜 绝 复 发 。n一 、 适 应 症 ： 呈 赘 生 性 生 长 的 良 性 骨 肿 瘤 。 如骨 软 骨 瘤 、 成 骨 c瘤 、 骨 样 骨 瘤 等 。 2021-5-16 二 、 肿 瘤 切 除 术n二 、 手 术 步 骤n （ 一 ） 切 口 ： 以 病 变 部 位 为 中 心 的 纵 切 口 。n （ 二 ） 显 露 ： 分 层 切 开 ， 显 露 瘤 体 。n （ 三 ） 切 除 瘤 体 骨 膜 ： 远 离 病 根 1cm处 环 切 骨 膜 ； 瘤 体 ： 沿 皮 质 骨 切 除 。n （ 四 ） 冲 洗 止 血 。n （ 五 ） 分 层 缝 合 。 2021-5-16 二 、 肿 瘤 切 除 术n三 、 注 意 点 ： 骨 软 骨 瘤 帽 盖 较 大 时 需 及 时 活 检 。 2021-5-16 三 、 肿 瘤 骨 段 切 除 术 特 点n一 、 特 点n（ 一 ） 彻 底 治 疗 ： 可 防 止 发 展 及 恶变 。n（ 二 ） 可 延 长 生 命 及 保 留 功 能 （ 配合 植 骨 、 人 工 关 节 置 换 ） 2021-5-16 三 、 肿 瘤 骨 段 切 除 术 适 应 症n二 、 适 应 症n （ 一 ） 肿 瘤 破 坏 严 重 、 功 能 已 不 保 。n （ 二 ） 有 恶 变 倾 向 ： 如 活 跃 型 骨 巨 c瘤 。n （ 三 ） 不 需 植 骨 修 补 的 部 位 ： 如 尺 骨 下 段 ， 腓 骨 上 段 ， 肋 骨 ， 肩 胛 骨 等 。n （ 四 ） 如 骨 巨 细 胞 瘤 、 软 骨 瘤 、 骨 囊 肿 、 骨 纤 维 结 构 不 良 症 等 。 2021-5-16 三 、 肿 瘤 骨 段 切 除 术 手 术 种 类n三 、 手 术 种 类n（ 一 ） 单 纯 瘤 段 切 除 ： 如 上 “ （ 三 ） 不 需 植 骨 修 补 的 部 位 ” 所 述 。n（ 二 ） 瘤 段 切 除 +腓 骨 植 骨 。 2021-5-16 （ 完 ）成 都 中 医 药 大 学骨 科 教 研 室何 洪 阳 制 作 ： 骨 伤 2000 2021-5-16 第 十 九 章 截 肢 术 2021-5-16 截 肢 术 概 述n一 、 概 述n（ 一 ） 定 义 ： 将 失 活 、 危 害 、 无 功 能 肢 体 截 除 。n（ 二 ） 种 类 瓣 状 截 肢 术 ： 做 成 适 宜 的 皮 瓣 ， 一 次 缝 合 ； 开 放 截 肢 术 ： 战 伤 ， 气 性 坏 疽 。 2021-5-16 截 肢 术 一 般 原 则n二 、 截 肢 术 的 一 般 原 则 ：n（ 一 ） 平 面 选 择 要 点 ： 图 21-1/1207n1、 保 留 残 端 长 度 ， 便 于 安 装 假 肢 。n2、 手 部 应 尽 量 保 留 拇 指 长 度 。n3、 足 部 应 尽 量 保 留 1、 5跖 骨 。 2021-5-16 截 肢 术 操 作 要 点 （ 1）n（ 二 ） 操 作 要 点 残 端 处 理 原 则n 1、 皮 瓣 ：n *（ 1） 弧 形 皮 瓣 ： 呈 双 舌 瓣 状 ， 凸 向 远端 上 肢 ： 前 后 等 长 ； 下 肢 ： 前 长 后 短 ； 手 部 ： 掌 长 背 短 ； 足 部 ： 跖 长 背 短 。n （ 2） 愈 合 后 疤 痕 远 离 负 重 或 义 肢 筒 摩 擦处 。 2021-5-16 截 肢 术 操 作 要 点 （ 2）n2、 皮 肤 ： 松 紧 合 适 ； 皮 下 层 勿 剥 离太 多 。n3、 筋 膜 ： 覆 盖 残 端 ： 是 肌 肉 附 着 点 ，形 状 同 皮 瓣 ； 与 皮 肤 勿 剥 离 太 多 。n4、 肌 肉 ：n 呈 圆 锥 状 ， 断 面 高 于 筋 膜 ；n 不 能 覆 盖 或 衬 垫 骨 端 ！ ！n 不 缝 合 肌 肉 ， 让 其 附 于 筋 膜 。 2021-5-16 截 肢 术 操 作 要 点 （ 3）n5、 肌 腱 ： 应 在 肌 腹 与 肌 腱 交 界 处 切 断 ； 除 肘 、 膝 外 ， 一 般 不 缝 。n6、 神 经 ： 拉 出 ， 利 刀 切 断 ， 任 其 回 缩 ； 断 端 出 血 时 ， 可 止 血 后 让 其 回 缩 。 2021-5-16 截 肢 术 操 作 要 点 （ 4）n7、 血 管 ： 一 般 血 管 ： 烙 或 细 丝 线 结 扎 ； 肘 、 膝 以 上 动 脉 ： 中 号 丝 线 结 扎 ， 远 端 再 缝 扎 双 重 扎 ； 外 伤 性 截 肢 ， 血 管 回 缩 ， 应 剥 离 寻 找 结 扎 。n8、 骨 膜 骨 端 ： 骨 膜 ： 截 骨 处 环 形 切 开 ， 向 远 侧 剥 离 ； 骨 端 ： 锉 平 滑 。 2021-5-16 截 肢 术 操 作 要 点 （ 5）n 9、 缝 合 ： 深 筋 膜 、 皮 下 、 皮 肤 。n 10、 引 流 ： 腕 、 踝 下 ： 置 1片 橡 皮 条 ， 48小 时 后 取 出 ； 腕 、 踝 上 ： 置 2片 橡 皮 条 ， 24小 时 拔 出 部 分 ， 4872小 时 拔 除 ； 渗 血 或 渗 液 多 ： 闭 式 负 压 吸 引 引 流 。n 11、 残 端 加 压 包 扎 。n 12、 开 放 性 截 肢 ： 凡 士 林 油 纱 填 塞 ， 丝 线 固 定 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 处 理 （ 1）n三 、 术 后 处 理n（ 一 ） 体 位 ： 均 可 仰 卧 ， 残 肢 置 易 于观 察 位 。n（ 二 ） 高 位 截 肢 术 后 观 察 P、 BP、 R，每 15一 次 ， 至 平 稳 止 。n（ 三 ） 髋 关 节 离 断 、 半 骨 盆 切 除 、 肩胛 带 解 脱 垫 高 床 尾 ， 血 压 平 稳 前 忌 翻身 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 处 理 （ 2）n（ 四 ） 腕 、 踝 以 上 切 肢 病 人 ， 术 后 2周内 ， 床 头 备 一 止 血 带 ， 以 便 及 时 控 制大 出 血 。n（ 五 ） 闭 式 负 压 引 流 术 后 35日 停 止 。n（ 六 ） 拔 引 流 物 时 ， 如 伤 口 情 况 良 好 ，可 不 必 再 更 换 敷 料 ， 至 术 后 1014天拆 线 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 并 发 症 （ 1）n四 、 术 后 并 发 症n（ 一 ） 血 肿 与 出 血 ： 因 血 管 断 端 血 栓 脱 落 或 以 外 创 伤 致 。n大 出 血 指 征 ： 1、 突 感 患 肢 疼 痛 发 胀 ； 2、 残 肢 肿 胀 、 波 动 感 ； 3、 血 压 可 无 下 降 ， 敷 料 可 无 血 染 。n处 理 ： 立 即 绑 扎 止 血 带 ， 手 术 止 血 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 并 发 症 （ 2）n（ 二 ） 残 端 感 染 ：n原 因 ： 1、 术 前 未 能 消 除 感 染 源 ； 2、 术 中 手 套 破 裂 未 及 时 更 换 ； 3、 操 作 粗 暴 ， 止 血 不 彻 底 。n处 理 ： 拆 线 、 引 流 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 并 发 症 （ 3、 4）n（ 三 ） 残 端 窦 道 或 溃 疡 ：n 1、 窦 道 ： 病 灶 清 除 +闭 式 引 流 。n 2、 溃 疡 ： 切 除 创 面 +植 皮 。n（ 四 ） 残 肢 痛 ：n 特 点 ： 活 动 、 使 用 、 压 迫 残 肢 时 可 诱 发 。n 原 因 ： 1、 神 经 断 端 被 疤 痕 或 骨 端 压 迫 切 除 。 2、 广 泛 粘 连 或 骨 端 骨 刺 切 除 。 2021-5-16 截 肢 术 术 后 并 发 症 （ 5、 6）n（ 五 ） 幻 肢 痛 ： 特 点 ： 持 续 性 疼 痛 ， 夜 间 尤 甚 。 处 理 ： 1、 离 子 透 入 。 2、 普 鲁 卡 因 封 闭 。n（ 六 ） 幻 肢 觉 ： 觉 患 肢 仍 存 在 ， 不 必 治 疗 ， 可 逐 渐 消 失 。 2021-5-16 截 肢 术 截 指 和 截 手 的 原 则n五 、 截 指 和 截 手 的 原 则n（ 一 ） 尽 可 能 保 留 残 指 长 度 。n（ 二 ） 拇 、 食 指 严 重 损 伤 也 应 保留 而 不 轻 易 截 去 。n（ 三 ） 保 留 25掌 骨 头 有 利 于 保 留手 的 握 力 。 2021-5-16 （ 完 ）成 都 中 医 药 大 学骨 科 教 研 室何 洪 阳 制 作 ： 骨 伤 2000