不稳定性心绞痛2

上传人:sha****en 文档编号:21946837 上传时间:2021-05-16 格式:PPT 页数:45 大小:938.50KB
返回 下载 相关 举报
不稳定性心绞痛2_第1页
第1页 / 共45页
不稳定性心绞痛2_第2页
第2页 / 共45页
不稳定性心绞痛2_第3页
第3页 / 共45页
点击查看更多>>
资源描述
(三 )抗 缺 血 治 疗 1、 硝 酸 酯 类 药 物 : 2、 受 体 阻 滞 剂 的 抗 缺 血 作 用 3、 钙 离 子 通 道 拮 抗 剂 拮 抗 剂 : 硝 酸 酯 治 疗 心 肌 缺 血 的 机 制降 低 心 肌 氧 耗 量n 静 脉 扩 张前 负 荷 心 室 壁 张 力 n 动 脉 扩 张后 负 荷 增 加 心 肌 供 氧n 冠 状 动 脉 扩 张n 痉 挛n 病 变 血 管 扩 张n 侧 支 开 放 n 血 流 阻 力 显 著 硝酸酯:剂量依赖性的血管舒张效应n 小剂量:大的容量血管(静脉)扩张,LVEDP - 回心血量下降 - 心室容积下降 - 左心室灌注压、收缩压下降 - 心室壁张力下降(心肌需氧量的决定因素) - 心肌前负荷下降 心肌氧需求量(MVO 2) 硝酸酯: 剂量依赖性的血管舒张效应n 中剂量:选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管 - 心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张 - 有利于血液向缺血区的流动,增加灌注与供氧 - 扩张侧枝血管 - 有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区 - 避免“窃血”现象 血流的重新分布: 改善缺血区灌注 n连续静脉给药24小时,即产生耐药性;n若需连续24小时以上静点,则应小剂量间断给药n对稳定的患者,持续静脉NTG24小时内,即过渡为非耐药制剂的口服药急性期硝酸酯药物应用的注意事项 AHA/ACC的ACS 治疗指南 硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因产生耐药性的可能原因 巯 基 耗 竭 鸟 苷 酸 环 化 酶 敏 感 性 下 降 神 经 内 分 泌 异 常 激 活 氧 自 由 基 的 增 加 破 坏 NO的 生 成 9Am J Cardiol.1989; 63 : 18-24 具 有 独 特 双 重 机 制 的 K通 道 开 放 剂尼可地尔首个上市的钾离子通道开放剂Nitrates-like effects类 硝 酸 酯 作 用KATP channel openerATP敏 感 的 钾 离 子 通 道 开 放 剂 VMSC 类 硝 酸 酯 作 用 Ca2+Ca 2+敏 感 性 KATP通 道 开 放 作 用 K+ 超 极 化 cG MP 产 生 Ca 2+ Ca2+i降 低血 管 舒 张 尼 可 地 尔 的 抗 心 绞 痛 作 用 机 制 10激 活 Ca2+泵 , 钙 离 子 外 流 降 低 收 缩 蛋 白 对 Ca2+的 敏 感 性 Ca2+通 道 关 闭 ,Ca2+内 流 尼 可 地 尔 的 有 效 性适合各种类型心绞痛,总有效率达71.8% (n=8349) 0% 20% 80% 100%40% 60% 71.8%总有效率71.8%劳力型心绞痛75.9%卧位心绞痛67.3%心肌梗死后心绞痛72.6%变异型心绞痛 71.8%不稳定性心绞痛73.5%混合性心绞痛 (三 )抗 缺 血 治 疗n 2.-受 体 阻 滞 剂 :n 控 制 心 绞 痛 症 状 以 及 改 善 其 近 、 远 期 预 后 均 有 好 处 ,除 有 禁 忌 证 如 肺 水 肿 、 未 稳 定 的 左 心 衰 竭 、 支 气 管 哮喘 、 低 血 压 (SBP90 mm Hg)、 严 重 窦 性 心 动 过 缓 或 二、 三 度 房 室 传 导 阻 滞 者 , 主 张 常 规 服 用 。n 首 选 高 1选 择 性 的 药 物 , 如 阿 替 洛 尔 、 美 托 洛 尔 和 比索 洛 尔 等 。 n 剂 量 应 个 体 化 , 根 据 症 状 、 心 率 及 血 压 情 况 调 整 剂 量阿 替 洛 尔 12.5 25 mg每 日 2次 , 美 托 洛 尔 25 50 mg每日 2次 或 每 日 3次 , 比 索 洛 尔 5 10 mg每 日 1次 , 不 伴 有劳 力 型 心 绞 痛 的 变 异 性 心 绞 痛 不 主 张 使 用 。 (三 )抗 缺 血 治 疗n 3、 钙 离 子 通 道 拮 抗 剂 拮 抗 剂 :n 已 经 使 用 足 量 硝 酸 脂 和 受 体 阻 滞剂 的 患 者n 或 不 能 耐 受 硝 酸 和 受 体 阻 滞 剂 的患 者n 或 变 异 性 心 绞 痛 患 者 (三 )抗 缺 血 治 疗n 地 尔 硫 卓 ( 合 心 爽 ) :n 有 减 慢 心 率 、 降 低 心 肌 收 缩 力 的 作 用 , 一 般 使 用 剂 量为 30 60 mg每 日 3次 或 每 日 4次 。n 该 药 可 与 硝 酸 酯 类 合 用 , 亦 可 与 -受 体 阻 滞 剂 合 用 ,但 与 后 者 合 用 时 需 密 切 注 意 心 率 和 心 功 能 变 化 , 对 已有 窦 性 心 动 过 缓 和 左 心 功 能 不 全 的 患 者 , 应 禁 用 此 药n 对 于 一 些 心 绞 痛 反 复 发 作 , 静 脉 滴 注 硝 酸 甘 油 不 能 控制 的 患 者 , 也 可 试 用 地 尔 硫 卓 短 期 静 脉 滴 注 , 使 用 方法 为 5 15 g*kg-1*min-1, 可 持 续 静 滴 24 48 h, 在 静滴 过 程 中 需 密 切 观 察 心 率 、 血 压 的 变 化 , 如 静 息 心 率低 于 50次 /min, 应 减 少 剂 量 或 停 用 。 ( 四 ) 调 脂 药 物 治 疗 他 汀 类 贝 特 类 烟 酸 类 胆 酸 螯 合 剂 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 其 他 : 普 罗 布 考 , -3脂 肪 酸 降 低 LDL-C 18-55%, TG 7-30% 升 高 HDL-C 5-15% 药物降脂的现有共识n 循证医学证实 他汀类药物是目前唯一可明显降低冠心病死亡率与致残率而不增加非心血管疾病(自杀、车祸、癌症)等死亡率的降脂药物 他汀类药物作用的多重性LDL-C 下降乳糜微粒和VLDL残粒, IDL, LDL-C减少恢复内皮功能维持平滑肌功能抗炎作用减少血栓形成内腔 脂质核心巨噬细胞平滑肌细胞*不同他汀类药物在这些作用/机制方面的表现有显著差异 他汀药物* 4S研究显示,在心肌梗塞后和心绞痛患者6年n 舒降之使寿命延长总 死 亡 危 险 性 -30%中 风 危 险 性 -28%冠 心 病 死 亡 危 险 性 -42%糖 尿 病 患 者 的 冠 心 病 死 亡 危 险 性 -55% 他汀类: What is in a mane?n 实验与临床研究证实,他汀n类药物不仅是调脂药物,依其现有n证据,建议定位为一种抗动脉粥样 硬化的有效药物 我 国 心 血 管 病 综 合 危 险 分 层 危 险 分 层 TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37 -4.14mmol/L TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L无 高 血 压 且 其 他 危 险 因 素 3高 血 压 且 其 他 危 险 因 素 1高 血 压 、 或 其 他 危 险 因 素 3冠 心 病 及 其 等 危 症 低 危低 危中 危 高 危 低 危中 危高 危极 高 危 其 他 危 险 因 素 : 吸 烟 、 低 HDL-C45岁 , 女 55岁 血 脂 异 常 患 者 开 始 治 疗 标 准 值 及 治 疗 目 标 值mg/dl(mmol/L) LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07) TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14)极 高 危 : 急 性 冠 脉 综合 征 , 或 缺 血 性 心 血管 病 合 并 糖 尿 病 LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6)LDL-C 100(2.6) TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高 危 : CHD或 CHD等 危症 , 或 10年 危 险 性 1015 LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.41) TC 200(5.2)TC 240( 6.21)TC 200(5.2)中 危 : (10年 危 险 性 5 -10 ) LDL-C 160(4.14)LDL-C 190(4.92)LDL-C 160(4.14) TC 240(6.21)TC 270(6.99)TC 240(6.21)低 危 : (10年 危 险 性 5%) 治 疗 目 标 值药 物 治 疗 开 始TLC开 始危 险 等 级 各 国 指 南 极 高 危 人 群 LDL-C目 标 值指 南 极 高 危 人 群 目 标 值NCEP ATPIII(2004) 冠 心 病 合 并 多 个 危 险 因 素 , ACS 40% 中 国 指 南2007 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 , ACS 40% ESC/EAS血 脂 异常 指 南 ( 2011) CVD、 DM合 并 靶 器 官 损害 、 中 重 度 CKD 50% 2011年 6月 28日 欧 洲 首 部 血 脂 指 南 ( ESC/EAS) 正 式 公 布 n 2011年 欧 洲 首 部 血 脂 指 南 六 大 亮 点 n 指 南 亮 点 一 : LDL-C是 血 脂 管 理 的 首 要 目 标 , HDL-C不 作 为 干 预靶 点 ;指 南 亮 点 二 : 冠 心 病 、 缺 血 性 卒 中 、 糖 尿 病 是 极 高 危 ;指 南 亮 点 三 : 极 高 危 人 群 目 标 值 更 低 : LDL-C目 标 值 50%; 指 南 亮 点 四 : ACS入 院 后 1-4天 内 即 需 启 动 大 剂 量 他 汀 治 疗 , PCI术 前 推 荐 负 荷 剂 量 他 汀 治 疗 ; n 指 南 亮 点 五 : 所 有 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 或 TIA患 者 均 推 荐 他 汀 治疗 ;n 指 南 亮 点 六 : 首 次 明 确 提 出 CKD患 者 为 极 高 危 , 需 要 关 注 其 心 血管 风 险 。n 一般调脂治疗与强化调脂治疗u 一般调脂治疗目标: LDL-C2.07mmol/L( 100mg/dL) 降 低 LDL-C 30% 40% (使 用 他 汀 类 的 经 典 剂 量 )u强化调脂治疗目标: LDL-C1.8mmol/L( 70mg/dL) 或 降 低 50-55%以 上 (使 用 他 汀 类 的 大 剂 量 ) LDL-C50%降 幅 干 预 策 略 证 据n SPARCL研 究 : 心 血 管 获 益 都 出 现 在 LDL- C降 幅 超 过 50%的 患 者 中 。n REVERSAL研 究 : 当 LDL-C降 幅 超 过 50%时, 班 斑 块 体 积 缩 小 。n JUPITER研 究 : LDL-C降 幅 超 过 50%时 心 血管 事 件 发 生 率 更 低 。n 降 低 LDL-C带 来 的 获 益 , 与 患 者 的 基 线 水 平 无关 , 而 与 降 幅 有 关 。 现 有 他 汀 降 低 LDL-C 水 平 30%- 40% 所 需 剂 量 (标 准 剂 量 )*药 物 剂 量 ( mg/d) LDL-C降 低 ( %)阿 托 伐 他 汀 10 39洛 伐 他 汀 40 31普 伐 他 汀 40 34辛 伐 他 汀 20-40 35-41氟 伐 他 汀 40-80 25-35瑞 舒 伐 他 汀 5-10 39-45 他汀类药物的特殊现象 6%规律 ( 6% Principle)u 推荐剂量已获得次最佳效果,剂量每增u 加一倍,降低胆固醇的效果仅增加6%。 逃逸现象 (Escape Phenomenon)u初期降脂效果明显,进一步应用血脂水u平回升。机理:非药物治疗顺应性下 u降与P450 酶的正反馈。 肠 道 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂依 折 麦 布 : 10 mg/d 在 他 汀 治 疗 基 础 上 加 用 依 折 麦 布 ,能 使 LDL-C水 平 进 一 步 降 低 18-25%。 依折麦布(Ezetimibe) 唯 一 的 胆 固 醇 吸 收 抑 制 剂 单 药 治 疗 (10mg/d)LDL-C约 降 低 18% 与 他 汀 类 合 用 对 LDL-C, HDL-C和 TG 的 作 用 进 一 步 增 强 未 见 有 临 床 意 义 的 药 物 间 药 代 动 力 学 的 相 互 作 用 安 全 、 耐 受 性 良 好 他汀类药物的安全性他 汀 类 药 物 不 会 增 加 癌 症 的 发 生 率 (Am J Med. 2001;110:716-723)不 会 增 加 其 他 非 心 血 管 疾 病常 见 的 不 良 反 应 : - 消 化 道 症 状 (恶 心 、 腹 胀 等 )严 重 的 少 见 不 良 反 应 :- 转 氨 酶 升 高 ( 2%)- 肌 病 ( 1/1000例 )- 横 纹 肌 溶 解 症 ( 1/100万 处 方 ) n 起 始 剂 量 和 中 等 剂 量 他 汀 治 疗 , 肝 酶 ( ALT或 AST) 3 ULN比 率 1%, 但 使 用 高 剂 量 ( 80mg/d) 则 达 2%-3%。n ALT/AST升 高 常 呈 一 过 性 ,多 发 生 于 用 药 初 期 , 继 续 用 药 70%患 者 肝 酶 将 自 然 恢 复n 同 时 伴 有 肝 肿 大 、 黄 疸 、 直 接 胆 红 素 升 高 、 凝 血 酶 原 时 间 延长 , 提 示 示 肝 脏 毒 性 发 生 迄 今 为 止 , 他 汀 引 起 肝 功 能 衰 竭 非 常罕 见 .约 1例 /百 万 人 年他 汀 对 肝 脏 的 影 响 n 临 床 试 验 中 他 汀 治 疗 患 者 肌 肉 症 状 发 生 率 1.5%-3%, 临 床 实 践 中 报 道 比 例 为 0.3%-33%n 21个 临 床 试 验 结 果 显 示 , 肌 病 比 率 5/10万 人 年, 横 纹 肌 溶 解 1.6/10万 人 年n 他 汀 类 药 物 致 死 性 横 纹 肌 溶 解 症 的 发 生 率 为1/100万 处 方 他 汀 对 肌 肉 的 影 响 关 于 肌 肉 系 统 与 他 汀 安 全 性 的 推 荐n 肌 肉 症 状 (疼 痛 /疲 乏 /无 力 等 )n 伴 肌 肉 症 状 患 者 测 定 CK, 并 测 定 甲 状 腺 功 能 以 鉴 别 是 否 存在 甲 状 腺 机 能 低 下n 无 加 重 因 素 情 况 下 , 若 患 者 肌 肉 症 状 不 可 耐 受 , 不 管 CK水平 如 何 , 应 停 用 他 汀 , 直 到 症 状 消 失 后 再 重 新 启 用n 若 症 状 可 以 耐 受 , CK正 常 或 轻 度 升 高 ( 10ULN) , 可 继续 他 汀 治 疗 ( 维 持 原 剂 量 或 减 量 ) 。 n 如 CK中 度 或 明 显 升 高 , 则 停 用 他 汀 。 安 全 有 效 推 广 应 用 他 汀当 前 我 国 他 汀 应 用 的 问 题 : 不 足 -应 用 面 不 够 广 不 规 范 -安 全 掌 握 不 够 谨 慎指 南 要 求 严 格 注 意 事 项 治 疗 : -根 据 不 同 对 象 进 行 危 险 估 计 ,设 定 起 治 要 求 、 治 疗 目 标 值 -按 降 脂 强 度 和 安 全 性 合 理 选 用 药 物 -达 标 或 降 低 30-40%LDL-C值 -选 择 他 汀 单 药 或 与 其 他 药 物 合 并 应 用 -起 用 前 后 检 查 肌 酶 和 肝 酶 ,严 密 观 察 肌 肉 症 状 -合 理 安 排 剂 量 ,不 宜 追 求 高 效 而 盲 目 加 大 剂 量 n 主 要 作 用n 降 低 LDL-C 5-20% (伴 正 常 TG)n 可 能 升 高 LDL-C (伴 高 TG 时 )n 降 低 TG 20-50%n 升 高 HDL-C 10-20%n 副 作 用 : 便 泌 , 胆 石 , 肌 病n 禁 忌 症 : 严 重 肾 或 肝 病 UA患 者 有 下 列 高 危 特 征 之 一 , 应 早 期 PCI:(1)强 化 抗 缺 血 治 疗 后 , 仍 有 静 息 或 低 活 动 量的 复 发 性 心 肌 缺 血(2)cTnT或 cTnI升 高(3)新 出 现 的 ST段 下 移(4)复 发 性 心 绞 痛 /心 肌 缺 血 伴 心 衰 表 现 , 奔马 律 、 肺 水 肿 、 肺 部 啰 音 增 多 , 或 新 出 现 或 恶化 的 二 尖 瓣 关 闭 不 全(五 )UA的 冠 状 动 脉 血 运 重 建 治 疗 (5)无 创 性 负 荷 试 验 有 高 危 表 现 (6)左 室 收 缩 功 能 障 碍 (LVEF24为 超 重 , 28为 肥 胖 。n 腹 型 肥 胖 : 男 性 腰 围 90cm,女 性 腰 围85cm。n 人 群 中 平 均 体 重 下 降 5-10公 斤 , 收 缩 压可 下 降 5-20mmHg 44 45
展开阅读全文
相关资源
正为您匹配相似的精品文档
相关搜索

最新文档


当前位置:首页 > 图纸专区 > 课件教案


copyright@ 2023-2025  zhuangpeitu.com 装配图网版权所有   联系电话:18123376007

备案号:ICP2024067431-1 川公网安备51140202000466号


本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!