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血液净化标准操作规程B-CRO 王 荣 美 一 、 血 液 透 析 管 理 SOP 血 液 净 化 中 心 控 制 管 理 要 求 专 业 人 员 资 质 二 、 血 液 净 化 感 染 控 制 SOP 透 析 前 准 备 透 析 机 消 毒 透 析 消 耗 品 使 用 消 毒 处 理 三 、 血 液 净 化 临 床 操 作 干 体 重 血 液 透 析 并 发 症 及 处 理 1、 清 洁 区 空 气 清 新 ， 每 日 空 气 消 毒 。2、 更 换 床 单 ， 所 有 的 物 品 表 面 及 地 面 进 行 擦 洗消 毒 。3、 被 污 染 的 表 面 应 使 用 500mg/L 的 含 氯 消毒 剂 消 毒 。4、 透 析 管 路 预 冲 后 4 小 时 内 使 用 ， 否 则 重 新预 冲 。5、 重 复 使 用 的 消 毒 物 品 应 标 明 消 毒 有 效 期 限 。 6、 透 析 废 水 应 排 入 医 疗 污 水 系 统 （ 一 ） 医 生 肾 脏 病专 业 的主 治 医生 及 以上 人 员负 责 （ 二 ） 护 士 5 6 台 执 行 医嘱 、 熟练 掌 握血 液 透析 机 、护 理 、操 作 、 定 期 巡视 患 者 、做 好 透析 记 录 。 （ 三 ） 工 程 技术 人 员 机 械 和电 子 学知 识 及一 定 的医 疗 知识 （ 一 ） 乙 肝 、 丙 肝 、 梅 毒及 艾 滋 病 感 染 的 相 关 检 查（ 首 次 透 析 、 转 入 ） 。（ 二 ） 签 署 透 析 治 疗 知 情同 意 书 。（ 三 ） 建 立 患 者 档 案 ， 在排 班 表 、 病 历 及 相 关 文 件 （ 一 ） 透 析 机 器 外 部 消 毒 1、 透 析 结 束 ， 500mg/L的 含 氯 消 毒 剂 擦 拭 2、 血 液 污 染 到 透 析 机 ， 立 即 用 1500mg/L浓 度 的 含 氯 消 毒 剂 的 一 次 性 布 擦 拭 去 掉 血迹 后 ， 再 用 500mg/L浓 度 的 含 氯 消 毒 剂 擦 拭消 毒 机 器 外 部 。 （ 二 ） 机 器 内 部 消 毒 1、 每 日 透 析 结 束 时 应 对 机 器 内 部 管 路 进行 消 毒 。 2、 透 析 时 如 发 生 破 膜 、 传 感 器 渗 漏 ， 在透 析 结 束 时 立 即 消 毒 。 （ 一 ） 经 SFDA批 准 的 可 复 用 透析 器 才 可 重 复 使用 。（ 二 ） 透 析 器 管路 不 能 复 用 。 （ 三 ） 乙 肝 病 毒 、丙 肝 患 者 、 HIV及 梅 毒 感 染 患 者不 得 复 用 透 析 器 。（ 四 ） 一 次 性 物品 按 医 疗 废 物 处理 。 血 液 透 析 室 （ 中 心 ） 发 现 新 发 的 乙 型肝 炎 、 丙 型 肝 炎 或 其 他 传 染 病 应 按 照 国 家有 关 传 染 病 报 告 制 度 报 告 相 关 部 门 。 指 病 人 在 透 析 后 既 无 钠 水 潴 留 ， 也 无脱 水 现 象 的 体 重 。 衡 量 指 标 ： 1 症 状 ， 生 活 自 理 ,无 呼 吸 困 难 ,无 夜 间阵 发 性 呼 吸 困 难 ,血 压 稳 定 ,全 身 无 浮 肿 , 2 心 血 管 系 统 稳 定 ,无 心 力 衰 竭 ,肺 部 无啰 音 ,血 压 平 稳 .无 肝 大 .无 下 肢 水 肿 ,无 胸腔 积 液 和 腹 水 . （ 一 ）低 血 压 （ 二 ） 肌 肉 痉挛 （ 三 ） 恶 心 和呕 吐 （ 四 ） 头 痛 （ 五 ） 胸 痛 和背 痛 （ 六 ） 皮 肤 搔痒 （ 七 ） 失 衡 综合 症 （ 八 ） 透 析 器反 应 （ 九 ） 心 律 失常 （ 十 ） 溶 血 （ 十 一 ）空 气 栓塞 （ 十 二 ） 发 热 （ 十 三 ）透 析 器破 膜 （ 十 四 ） 体 外 循环 凝 血 （ 一 ） 透 析 中 低 血 压1、 紧 急 处 理 ： 头 低 位 停 止 超 滤 密 切 观 察 补 充 生 理 盐 水 甘 露 醇 或 白 蛋 白 2、 积 极 寻 找 透 析 中 低 血 压 原 因 ：（ 1） 容 量 相 关 性 因 素 ： 超 滤 速 度 过 快 、 干 体 重 过 低 、 或 透 析液 低 钠 等 。（ 2） 血 管 收 缩 功 能 障 碍 ： 透 析 液 温 度 较 高 、 透 析 前 应 用 降 压药 物 、 透 析 中 进 食 、 中 重 度 贫 血 及 采 用 醋 酸 盐 透 析 者 。（ 3） 心 脏 因 素 ： 如 心 脏 舒 张 功 能 障 碍 、 心 律 失 常 、 心 脏 缺 血 、 心 包 填 塞 、 心 肌 梗 死 。（ 4） 其 它 少 见 原 因 ： 如 出 血 、 溶 血 、 空 气 栓 塞 、 透 析 器 反 应 、脓 毒 血 症 等 。 （ 二 ） 肌 肉 痉 挛 1、 寻 找 诱 因 低 血 压 低 血 容 量 超 滤 速 度 过 快 低 钠 透 析 液 血 电 解 质 紊 乱 酸 碱 失 衡 2、 治 疗 诱 发 原 因 采 取 措 施 ， 可 快 速 输 注 生 理 盐水 、 高 渗 葡 萄 糖 或 甘 露 醇 ， 外 力 挤 压 按 摩也 有 一 定 疗 效 。 （ 三 ） 恶 心 和 呕 吐 1、 常 见 原 因 低 血 压 透 析 失 衡 综 合 征 透 析 器 反 应 糖 尿 病 导 致 的 胃 轻 瘫 透 析 液 受 污 染 电 解 质 成 份 异 常 2、 处 理 （ 1） 低 血 压 紧 急 处 理 。 （ 2） 采 取 对 症 处 理 ， 如 应 用 止 吐 剂 。 （ 3） 加 强 对 患 者 的 观 察 及 护 理 ， 避 免 发 生误 吸 事 件 。 （ 四 ） 头 痛 1、 寻 找 原 因 ： 透 析 失 衡 综 合 征 、 严 重 高 血压 和 脑 血 管 意 外 等 、 长 期 饮 用 咖 啡 者 2、 治 疗 （ 1） 明 确 病 因 ， 针 对 病 因 进 行 干 预 。 （ 2） 无 器 质 性 病 变 ， 可 应 用 对 乙 酰 氨 基 酚等 止 痛 对 症 。 （ 五 ） 胸 痛 和 背 痛 1、 寻 找 原 因 常 见 原 因 是 心 绞 痛 ， 还 有透 析 中 溶 血 、 低 血 压 、 空 气 栓 塞 、 透 析 失衡 综 合 征 、 心 包 炎 、 胸 膜 炎 等 。 2、 治 疗 在 明 确 病 因 的 基 础 上 采 取 相 应治 疗 。 （ 六 ） 皮 肤 搔 痒 1、 可 能 原 因 尿 毒 症 患 者 透 析 器 反 应 药 物 或 肝 病 诱 发 皮 肤 瘙 痒 2、 治 疗 对 症 处 理 应 用 抗 组 胺 药 物 外 用 皮 肤 润 滑 油 （ 七 ） 失 衡 综 合 症 以 脑 电 图 异 常 及 全 身 和 神 经 系 统 症状 为 特 征 的 一 组 病 症 ， 轻 者 为 头 痛 、 恶 心 、呕 吐 及 躁 动 ， 重 者 出 现 抽 搐 、 意 识 障 碍 甚至 昏 迷 。 1、 病 因 血 液 透 析 快 速 清 除 溶 质 血 浆 渗 透 压 下 降 血 液 和 脑 组 织 液 渗 透 压 差 增 大 失 衡 综 合 征 多 见 于 首 次 透 析 、 透 前 血肌 酐 和 血 尿 素 很 高 、 快 速 清 除 毒 素 等 。 2、 治 疗 （ 1） 轻 者 减 慢 血流 速 度 ， 以 减 少 溶 质清 除 ， 减 轻 血 浆 渗 透压 和 pH 过 度 变 化 。对 伴 肌 肉 痉 挛 者 可 同时 输 注 高 张 盐 水 或 高渗 葡 萄 糖 。 （ 2） 重 者 立 即 终止 透 析 ， 排 除 脑 血 管意 外 ， 同 时 输 注 甘 露醇 。 引 起 的 昏 迷 一 般24 小 时 内 好 转 。 （ 八 ） 透 析 器 反 应 A 型 反 应 快 速 的 变 态 反 应 。 依 据 反 应 轻 重 可 表现 为 皮 肤 瘙 痒 、 荨 麻 疹 、 咳 嗽 、 喷 嚏 、 流清 涕 、 腹 痛 、 腹 泻 、 甚 至 呼 吸 困 难 、 休 克 、死 亡 等 。 （ 1） 紧 急 处 理 1） 立 即 停 止 透 析 ， 夹 闭 血 路 管 ， 丢 弃 管路 和 透 析 器 中 血 液 。 2） 抗 组 胺 药 、 激 素 或 肾 上 腺 素 药 物 治 疗 。 3） 呼 吸 循 环 障 碍 ， 立 即 心 脏 呼 吸 支 持 治疗 （ 2） 明 确 病 因 体 外 循 环 管 路 、 透 析 膜等 物 质 发 生 变 态 反 应 所 致 ， 可 能 的 致 病 因素 包 括 透 析 膜 材 料 、 管 路 和 透 析 器 的 消 毒 。 B型 反 应 多 表 现 为 胸 痛 和 背 痛 。 （ 1） 明 确 病 因 首 先 应 排 除 心 脏 等 器 质性 疾 病 ， 如 心 绞 痛 、 心 包 炎 等 。 B 型 反 应 多认 为 是 补 体 激 活 所 致 ， 与 应 用 新 的 透 析 器及 生 物 相 容 性 差 的 透 析 器 有 关 。 （ 2） 处 理 多 较 轻 ， 予 鼻 导 管 吸 氧 及 对症 处 理 即 可 ， 常 不 需 终 止 透 析 。 （ 九 ） 心 律 失 常 1、 诱 发 因 素 血 电 解 质 紊 乱 酸 碱 失 衡 心 脏 器 质 性 疾 病 等 。 2、 合 理 应 用 抗 心 律 失 常 药 物 ， 考 虑 肾 衰导 致 的 药 物 蓄 积 。 3、 严 重 者 需 安 装 起 搏 器 （ 十 ） 溶 血 胸 痛 、 胸 部 压 迫 感 、 呼 吸 急 促 、 腹 痛 、发 热 、 畏 寒 等 。 1、 明 确 病 因 （ 1） 血 路 管 相 关 因 素 如 狭 窄 或 梗 阻 等 引起 对 红 细 胞 的 机 械 性 损 伤 。 （ 2） 透 析 液 相 关 因 素 低 钠 、 温 度 过 高 ，透 析 液 受 消 毒 剂 污 染 。 （ 3） 透 析 中 错 误 输 血 。 2、 处 理 （ 1） 重 者 应 终 止 透 析 ， 夹 闭 血 路 管 ， 丢 弃管 路 中 血 液 （ 2） 及 时 纠 正 贫 血 ， 必 要 时 可 输 新 鲜 全 血 ，将 Hb 提 高 至 许 可 范 围 （ 3） 严 密 监 测 血 钾 ， 避 免 发 生 高 钾 血 症 。 （ 十 一 ） 空 气 栓 塞 1、 紧 急 抢 救 （ 1） 立 即 夹 闭 静 脉 血 路 管 ， 停 止 血 泵 。 （ 2） 采 取 左 侧 卧 位 ， 头 胸 部 低 脚 高 位 。 （ 3） 心 肺 支 持 ， 吸 纯 氧 、 采 用 面 罩 或 气 管插 管 。 （ 4） 如 空 气 量 较 多 ， 右 心 房 或 右 心 室 穿 刺抽 气 。 2、 明 确 病 因 连 接 松 开 、 脱 落 或 管 路 或 透 析 器 破 损 开 裂 等3、 预 防 死 亡 率 极 高（ 1） 上 机 前 严 格 检 查 管 路 和 透 析 器 有 无 破 损 。（ 2） 做 好 内 瘘 针 或 深 静 脉 插 管 的 固 定 ， 透 析 管 路 之 间 、 管 路 与 透 析 器 之 间 的 连 接 。（ 3） 透 析 过 程 中 密 切 观 察 内 瘘 针 或 插 管 、 透 析 管 路 连 接 等 有 无 松 动 或 脱 落 。（ 4） 透 析 结 束 时 不 用 空 气 回 血 。（ 5） 注 意 透 析 机 空 气 报 警 装 置 的 维 护 。 （ 十 二 ） 发 热 1、 原 因 （ 1） 多 由 致 热 源 进 入 血 液 引 起 （ 2） 透 析 时 无 菌 操 作 不 严 ， 可 引 起 病 原 体进 入 血 液 或 原 有 感 染 因 透 析 而 扩 散 ， 而 引起 发 热 。 （ 3） 其 它 少 见 原 因 如 急 性 溶 血 、 高 温 透 析等 。 2、 处 理 （ 1） 对 症 处 理 物 理 降 温 、 退 热 药 、 调低 透 析 液 温 度 。（ 2） 细 菌 感 染 抗 生 素 治 疗 。 （ 3） 非 感 染 引 起 者 ， 可 以 应 用 小 剂 量 糖 皮质 激 素 治 疗 。 （ 十 三 ） 透 析 器 破 膜 1、 紧 急 处 理 （ 1） 立 即 夹 闭 透 析 管 路 的 动 脉 端 和 静 脉 端 ，丢 弃 体 外 循 环 中 血 液 。 （ 2） 更 换 新 的 透 析 器 和 透 析 管 路 进 行 透 析 （ 3） 严 密 监 测 患 者 生 命 体 征 、 症 状 和 体 征 情况 ， 出 现 发 热 、 溶 血 等 ， 采 取 相 应 处 理 措 施 2、 寻 找 原 因 （ 1） 透 析 器 质 量 问 题 。 （ 2） 透 析 器 储 存 不 当 。 （ 3） 透 析 中 因 凝 血 或 大 量 超 滤 等 而 导 致 跨 膜压 过 高 有 关 。 3、 预 防 （ 1） 透 析 前 应 仔 细 检 查 透 析 器 。 （ 2） 透 析 中 严 密 监 测 跨 膜 压 ， 避 免 出 现 过高 跨 膜 压 。 （ 3） 透 析 机 漏 血 报 警 等 装 置 应 定 期 检 测 ，避 免 发 生 故 障 。 （ 十 四 ） 体 外 循 环 凝 血 1、 原 因 常 与 不 用 抗 凝 剂 或 抗 凝 剂 用 量不 足 等 有 关 。 （ 1） 血 流 速 度 过 慢 。 （ 2） 外 周 血 Hb 过 高 。 （ 3） 超 滤 率 过 高 。 （ 4） 透 析 中 输 血 、 血 制 品 或 脂 肪 乳 剂 。 （ 5） 透 析 通 路 再 循 环 过 大 。 （ 6） 使 用 了 管 路 中 补 液 壶 （ 引 起 血 液 暴 露于 空 气 、 壶 内 产 生 血 液 泡 沫 或 血 液 发 生 湍流 ） 。 2、 处 理 （ 1） 轻 度 凝 血 追加 抗 凝 剂 用 量 ， 调 高血 流 速 度 。 凝 血 程 度加 重 ， 应 立 即 回 血 ，更 换 透 析 器 和 管 路 。 （ 2） 重 度 凝 血 常需 立 即 回 血 。 如 凝 血重 而 不 能 回 血 ， 则 建议 直 接 丢 体 外 循 环 管路 和 透 析 器 ， 以 免 凝血 块 进 入 体 内 发 生 栓塞 事 件 。 3、 预 防 （ 1） 治 疗 前 全 面 评 估 凝 血 状 态 、 合 理 选 择抗 凝 剂 （ 2） 加 强 透 析 中 凝 血 状 况 的 监 测 ， （ 3） 避 免 透 析 中 输 注 血 液 、 血 制 品 和 脂 肪乳 等 。 （ 4） 定 期 监 测 血 管 通 路 血 流 量 。 （ 5） 避 免 透 析 时 血 流 速 度 过 低 。