血液净化病历书写.ppt

血液净化病历 书写及临床意义 书写病历重要性o是病情观察的真实记录；o真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；o通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；o涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；o在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。 病历书写的原则o客观 尊重事实o真实 实事求是o准确 准确无误o及时 及时到位o完整 完整无缺 病历书写要求o病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名o按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序o使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写o表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改o要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔o项目填写齐全，在规定的时间内完成 病历保管o具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。o避免潮湿处存放，防止文件毁坏。o文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。o不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。 血液透析病历内容o首次病历o透析记录o化验记录o用药记录o健康教育实施单 血液透析文书内容血液透析治疗（溶栓、置管、造瘘）知情同意书o一般资料o病情摘要o初步诊断o处理建议o预后及后果o本人或亲属意见 血液透析文书内容血液透析治疗记录单o一般资料o主要诊断o血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：临时、长期o透析机型、透析器选择o医嘱o抗凝剂o参数设定o治疗、护理记录o透析小结 血液净化医生记录内容 病人一般资料 透析模式 、时间、脱水量 透析器类型 抗凝剂 透析液浓度、温度 透前血压、脉搏 药物医嘱 血液透析护理记录内容肝素余量透析液温度电导度生命体征临床表现处理签名时间血流量动脉压静脉压跨膜压超滤率已脱水量内瘘穿刺冲洗管路查对组长下机拔针透析小结 血液净化治疗记录单 血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单o一般资料o主要诊断o血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：临时、长期o滤器选择o置换液配方o抗凝剂o参数设定o补充说明 血液透析文书内容床旁血滤护理治疗记录o时间o生命体征o治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）o压力监测o出入量o临床表现o医嘱调整 床旁血滤治疗记录单 血液透析文书内容健康教育评价表o一般资料o健康教育内容o健康指导日期o指导对象o健康护士签名o效果评价 血液透析交班内容o透析病情变化：低血压、高血压、肌肉痉挛等o 首次透析病人：临时透析、诱导期透析等病人o 新瘘使用病人：首次使用内瘘病人o 大静脉置管病人：观察渗血、感染、通畅情况o 精神异常病人：交代注意事项o 床旁血滤病人：床号、姓名、诊断、病情、时间、置换量、滤出液量等 血液透析交班目的o交代危重病人o新病人基本情况o提醒安全隐患及注意事项o传达上级精神o做好投入新的一天工作准备 谢 谢