血流动力学不稳定时能否行EEN治疗.ppt

徐 州 医 学 院 附 属 医 院 Critically ill patients Enteral nutrition suspension 前 言 早 期 肠 内 营 养 （ EEN） 支 持 能 保 护 胃 肠 粘 膜 屏 障结 构 和 功 能 的 完 整 性 ， 减 轻 粘 膜 通 透 性 ， 减 少 肠 道菌 群 易 位 ， 促 进 胃 肠 道 蠕 动 ， 提 高 胃 肠 道 血 流 供 应以 及 局 部 和 全 身 的 免 疫 功 能 ， 从 而 降 低 危 重 病 人 的感 染 率 ， 缩 短 住 院 时 间 ， 明 显 改 善 病 人 预 后 1。 1.Artinian V, Krayem H, DiGiovinw, etal. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest,2006,129(4):960-967. n 有 关 营 养 支 持 的 临 床 指 南 均 推 荐 危 重 患 者入 ICU24 48 h实 施 早 期 EN， 但 对 血 流 动 力 学不 稳 定 、 肠 道 循 环 障 碍 的 患 者 开 始 实 施 EN的时 间 及 方 式 仍 存 在 争 议 。 因 为 肠 道 循 环 不 良可 能 带 来 肠 道 缺 血 及 肠 黏 膜 损 伤 ， 使 病 情 恶化 ， 这 就 为 该 类 患 者 的 早 期 EN带 来 了 挑 战 。如 何 应 对 挑 战 ， 思 辨 施 治 ， 才 能 使 这 部 分 患者 从 早 期 EN中 真 正 获 益 ? n 目 前 ， 一 些 动 物 实 验 结 果 虽 然 支 持 血 流 动力 学 不 稳 定 下 EEN支 持 能 明 显 改 善 胃 肠 道血 流 灌 注 及 功 能 ， 但 诸 多 问 题 尚 未 解 决 ，如 大 多 数 研 究 给 予 EN时 机 均 为 早 期 液 体 复苏 后 ， 很 少 考 虑 血 管 活 性 药 物 因 素 的 影 响 。 n 危 重 病 人 在 血 流 动 力 学 难 以 稳 定 的 情 况 下 ， 因 生 理 需 要 ，血 流 重 新 分 布 至 大 脑 、 心 脏 等 重 要 器 官 ， 导 致 胃 肠 道 血 流减 少 ， 引 起 肠 道 循 环 病 变 ， 导 致 小 肠 绒 毛 功 能 障 碍 ， 细 菌易 位 ， 从 而 影 响 营 养 物 质 吸 收 。 复 苏 后 的 缺 血 再 灌 注 损 伤则 会 进 一 步 加 重 绒 毛 萎 缩 和 功 能 障 碍 ， 造 成 血 流 动 力 学 不稳 定 下 给 予 EEN时 胃 肠 道 血 供 与 需 求 的 失 衡 。 导 致 临 床 所见 的 EN不 耐 受 ， 甚 至 肠 缺 血 坏 死 。 另 一 方 面 ， 食 物 刺 激会 明 显 增 加 胃 肠 道 血 流 ， 导 致 全 身 血 流 重 新 分 布 ， 而 心 排量 不 会 因 此 增 加 1。 n 1Cresci G, Cue J. The patient with circulatory shock: to feed or not to feed? Nutr Clin Pract,2008,23(5): 501-509. 病 例 简 介n 患 者 ， 王 某 ， 男 ， 67岁 。n 主 诉 ： 反 复 咳 嗽 、 咳 痰 伴 体 温 升 高 20天n 病 史 简 介 ： 既 往 有 糖 尿 病 病 史 ， 自 服 “ 二 甲 双胍 ” ， 血 糖 控 制 欠 佳 。n 入 室 查 体 ： T39.4 ， R26次 /分 ， HR134次 /分 ，BP73/40mmHg（ 多 巴 胺 10.0 g/kg/min） ， SpO2 87%。 意 识 、 瞳 孔 、 心 肺 、 腹 部 （ -） 。 体 重 ：60Kg。 辅 助 检 查血 常 规 WBC 20.9 109/L， NE% 94.6%， 淋 巴 细 胞 计 数0.3 109/L， HGB185g/L， PLT 65 109/L尿 常 规 尿 WBC正 常 范 围 ， 红 细 胞 正 常 ， 形 态 均 一 。急 诊 生 化 AST20U/L， ALT 14U/L， CREA41umol/L， UREA 5.29mmol/L。 HGB20.7g/L,前 白 蛋 白 ： 0.12g/L.LDH 502U/L， CK 40U/L， BNP1500pg/ml， TN10.10ug/L凝 血 功 能 PT 16.3sec， APTT 41.4sec胸 片 下 叶 示 巨 大 空 洞 ， 洞 壁 厚 薄 不 均 ， 内 壁 凹 凸 不 平 ， 欠光 滑 ， 内 可 见 气 液 平 ， 大 小 93mm*90mm， 边 界 不 清 ，周 围 肺 组 织 内 示 片 状 稍 高 密 度 影 。 另 两 肺 多 发 结 节 影 ， 斑 片 影 及 索 条 影 ， 较 大 结 节 位 于 右 肺 上 叶 前 段 。 气 管及 两 侧 主 支 气 管 通 畅 。 心 影 不 大 。 纵 隔 内 未 见 明 显 增大 淋 巴 结 。 右 侧 少 量 胸 腔 积 液 。 血 气 分 析 全 套n PH 7.15n PCO2 34mmHgn PO2 76mmHgn HCO3- 21.4mmol/Ln BE（ B） -10.3mmol/Ln GLU 14.3mmol/Ln LAC 9.4mmol/L n K+3.6mmol/Ln Na+139mmol/Ln Ca+1.09mmol/Ln SO2c 90%n Hct 57%n THbc 200g/L 入 院 诊 断 肺 脓 肿感 染 性 休 克 治 疗 方 案 相 应 药 物 疗 效积 极 液 体 复 苏 羟 乙 基 500ml+生 理 盐 水 1000ml+聚 明 胶 肽 500ml 血 压 较 前 回 升加 强 抗 感 染 美 罗 培 南 2.0 q8h+万 古 霉 素 0.5 q12h 体 温 较 前 下 降 至38.3稳 定 循 环 BP75-95/34-54mmHg维 持 内 环 境 稳 定 纠 酸 、 调 整 电 解 质 紊 乱保 护 重 要 脏 器 功 能 血 必 净 +前 列 地 尔 +氯 汀 诺 +奥 美拉 唑 +乌 司 他 丁 等 待 复 查 结 果 回 示营 养 支 持 氨 基 酸 、 脂 肪 乳 、 白 蛋 白 30g其 他 痰 、 血 、 尿 培 养 ， CVP、 尿 量 监 测 ， 胸 部 X线 、 肿 瘤 标 记 物 入 院 当 日 各 生 命 体 征 T 38.0 -38.4 P 107次 /分 -123次 /分 BR15-20次 /分 BP84-96/37-48mmHg（ 去 甲 肾 1.34-1.10ug/kg/min）营 养 指 标 HGB24.7g/L,前 白 蛋 白 0.13g/L， 淋 巴 细 胞 计 数0.7 109/L。 重 要 脏 器 功能 指 标 WBC 17.3 109/L， NE% 90.6%， AST23U/L， ALT 16U/L，CREA47umol/L， UREA 7.40mmol/L； LDH 447U/L， CK 43U/L， BNP1254pg/ml， TN1 0.10ug/L重 要 体 征 病 人 神 志 较 前 改 善 ， 双 肺 听 诊 湿 罗 音 较 前 减 少 ， 无 腹 胀 、腹 泻 。医 嘱 调 整 插 胃 管 ， 鼻 饲 肠 内 营 养 液 500ml， 30ml每 小 时 ， 同 时 予 促 胃 肠 动 力 药 物 莫 沙 必 利 10mg q12h； 根 据 循 环 情 况 调整 血 管 活 性 药 物 剂 量 入 院 第 2天 各 生 命 体 征 T 37.6 -38.3 P 104次 /分 -116次 /分 BR13-16次 /分 BP92-103/44-50mmHg（ 去 甲 肾 1.10-1.02ug/kg/min）营 养 指 标 HGB26.0g/L,前 白 蛋 白 0.18g/L， 淋 巴 细 胞 计 数 1.0 109/L。 重 要 脏 器 功能 指 标 WBC 15.3 109/L， NE% 87.5%， PCT及 CRP较 前 下 降重 要 体 征 双 肺 听 诊 少 量 湿 罗 音 ， 有 轻 度 腹 胀 、 无 腹 泻 。胃 潴 留 量 约 250ml， 患 者 有 呕 吐 ， 量 不 多 医 嘱 调 整 继 续 予 肠 内 营 养 液 鼻 饲 ， 调 整 速 度 至 25ml/h 入 院 第 3天 各 生 命 体 征 T 37.3 -38.0 P 100次 /分 -110次 /分 BR13-18次 /分 BP87-110/44-50mmHg（ 去 甲 肾 1.08-1.00ug/kg/min）营 养 指 标 HGB31.7g/L,前 白 蛋 白 0.22g/L， 淋 巴 细 胞 计 数 1.7 109/L。 重 要 脏 器 功能 指 标 WBC 12.0 109/L， NE% 80.5%重 要 体 征 双 肺 听 诊 少 量 湿 罗 音 ， 有 轻 度 腹 胀 、 无 腹 泻 。胃 潴 留 量 仍 有 胃 潴 留 ， 量 约 250ml， 患 者 腹 胀 ， 有 呕 吐 ， 量 不 多医 嘱 调 整 暂 停 肠 内 营 养 ， 胃 肠 减 压 ； 预 约 消 化 系 超 声 及 CT入 院 第 4天 胃 肠 道 水 肿 ？胃 肠 道 动 力 不 足 ？胃 肠 道 血 供 不 足 ？原 因 何 在 ？ 第 5天n 继 续 予 肠 内 营 养 液 500ml鼻 饲 ,25ml/hn 根 据 血 压 情 况 、 逐 步 调 整 去 甲 肾 上 腺 素 剂量 ： BP96-110/50-56mmHg： （ 去 甲 肾 1.00-0.40ug/kg/min） 第 6天肠 内 营 养 液 剂 量 增 加 至 1000ml， 减 少 PN量24小 时 胃 潴 留 量 约 50ml，无 明 显 腹 胀 症 状 第 7天 24小 时 胃 潴 留 量 约 100ml，无 明 显 腹 胀 症 状肠 内 营 养 液 1000ml 第 8天 肠 内 营 养 液 剂 量 增 加 至 1500ml24小 时 胃 潴 留 量 约 50ml，无 明 显 腹 胀 症 状 24小 时 胃 潴 留 量 约 100ml，无 明 显 腹 胀 症 状各 营 养 指 标 明 显 改 善患 者 生 命 体 征 基 本 稳 定感 染 得 到 控 制第 9天 讨 论n 1、 当 患 者 血 流 动 力 学 极 不 稳 定 时 能 否 给 予EEN支 持 治 疗 ？n 2、 应 用 血 管 活 性 药 物 情 况 下 肠 内 营 养 时 机如 何 选 择 ？ 血 管 活 性 药 物 在 提 供 血 流 动 力 学 支 持 的 同 时 ， 对 胃 肠道 血 流 同 样 具 有 影 响 。 Krejci1等 发 现 ， 去 甲 肾 上 腺 素 和肾 上 腺 素 在 提 高 心 搏 量 的 同 时 降 低 了 肠 道 血 流 和 所 占 心 搏量 的 比 例 。 因 此 ， 在 EN支 持 的 同 时 使 用 血 管 活 性 药 物 ， 尤 其 较 大剂 量 时 ， 应 警 惕 血 管 活 性 药 物 可 能 增 加 的 肠 道 缺 血 风 险 。因 为 ， 小 肠 非 血 管 闭 塞 性 缺 血 坏 死 仍 是 不 容 忽 视 的 严 重 并发 症 2。 1.Krejci v, Hiltebrand LB, Sigurdsson GH, et al. Effects of epinephrine, norepinephrine, and phenylephrine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis. Critical Care Medicine,2006,34(5):1456-1463.2.杨 硕 菲 ， 虞 文 魁 ， 黎 介 寿 . 危 重 症 病 人 血 流 动 力 学 不 稳 定 时 的 早 期 肠 内 营 养 支 持 . 肠 内与 肠 外 营 养 .2014,21(4):247-250. n 于 娣 等 1在 研 究 时 发 现 ， 血 流 动 力 学 不 稳 定 重 症 患 者 在 去甲 肾 上 腺 素 剂 量 低 于 1ug/kg/min时 EN耐 受 性 较 好 ， 约 80 患 者 可 耐 受 ， 当 去 甲 肾 上 腺 素 剂 量 高 于 1ug/kg/min时 ，患 者 EN耐 受 性 差 ， 需 严 密 监 测 EN不 耐 受 时 的 腹 部 症 状 和体 征 ;血 流 动 力 学 不 稳 定 的 重 症 患 者 保 存 有 一 定 程 度 的 胃排 空 和 小 肠 吸 收 功 能 ， 小 剂 量 的 血 管 活 性 药 物 对 肠 内 营 养的 成 份 吸 收 无 明 显 影 响 。 1.于 娣 ， 重 症 患 者 血 流 动 力 学 不 稳 定 时 肠 内 营 养 的 安 全 性 和 有 效 性 .2015 总 结