出血性疾病基础概念及凝血谱ppt课件

基础概念 正常生理状态 在生理状态下，血液在心脏和血管内呈流体状态 进行循环，既不发生出血，也不形成血栓，主要是由 于机体具有正常和功能与机制处于动 态平衡之故。 基础概念 当某些因素使机体的正常止血和凝血功能发生障 碍或抗凝机制增强，则可导致易出血倾向，临床上统 称为( hemorrhagic disorders)。 反之，如果凝血机制增强可引起血栓形成，称为 (thrombotic disorders)。 本节主要介绍出血性疾病。 基础概念 出血性疾病的临床特征为皮肤、粘膜或内脏或。一般由于血管机械性损伤所引起的出血，如肺结 核咯血、溃疡病并发出血，食道、胃底静脉曲张破裂 出血，外伤或手术创伤引起的出血等均不属于出血性 疾病的范畴。 基础概念 机体的完整而有效的止血功能有赖于下列因素 维持： 完整的； 有效的数量与功能； （凝血因子）与 之间的平衡。 基础概念 血管壁有缺陷； 血小板数量异常或功能缺陷； 凝血机制的紊乱： 凝血因子缺陷； 循环系统中抗凝物质增多或纤维蛋白溶解亢进。 引起出血的原因可以是单一原因的缺陷，也可以是 多种原因复合的缺陷。 正常止血机制需要有、和参与来完成。止血过程可以人为的分为两个阶段： 以和的作用为主形成的 ； 以的作用为主形成的。 血 管 损 伤 收缩(反射性； 粘附 (激活) 血管活性物质) 聚集 凝血酶原酶 释放 凝血酶 纤维蛋白 一期止血 二期止血 血管损伤后 1. 血小板（经vWF介导）；2. 血小板（经纤维蛋白原介导）； 3. 血小板继续释放激活，发生反应，加速血小 板聚集，形成(白色血栓)，达到(初 期止血)；4. 提供血小板的膜磷脂 (PF-3)，加速凝血酶原酶 ( 凝血活酶 ) 和凝血酶的形成；5. 血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，血栓更为牢固。 外源性 凝血途径 凝血共同途径 内源性 凝血途径 纤维蛋白单体交联后形成不溶性稳定的纤维蛋白， 构成堵塞创口，达到。 纤溶酶原激活物使纤溶酶原变为纤溶酶(PL)，纤溶 酶作用于： ，使降解为碎片X，Y，D，E，B142 及其附属物 A，B，C，H； ，使降解为碎片 X、Y、D、 E、B1542及其附属物 A，B，C，H； ，使降解为碎片X、Y、D、E、以及D - 二聚体 (D-D) 和其他复合物。 出血性疾病的诊断与筛查主要是明确引起出血的 原因。 一般通过详细完整的采集病史和体格检查可得到 初步印象。 然后通过实验室检查来确诊。 临 床 表 现 血管-血小板缺陷性疾病 凝血机制缺陷性疾病 紫癜 典型 罕见 瘀斑 常较小(23cm),多发性 常较大(5cm),单个出现 鼻衄、齿龈出血 常见 少见 深部血肿 少见 典型 关节内出血 少见 典型 损伤后发生出血 即发出血 迟发出血 时间 出血持续时间 较短暂 较持久 加压止血效果 有效 反应缓慢 性别 女性较为常见 遗传性凝血因子缺陷发生 在男性为多 家族史 少有 常有 指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷。 出血主要是由于血小板数量或质量异常所致，也 可由于毛细血管壁的通透性和脆性增加所引起。 常选用 ( BT) 测定和( BPC) 作为筛选试验。 出血时间(bleeding time，BT)是指在标准状态下，将皮肤毛细血管刺破后，血液从伤口自然流出到自然停止所需的时间。出血时间的长短主要受血小板数量和功能的影响，也不同程度地受到血管壁的通透性和脆性改变的影响。 出血时间延长见于： 1 原发性或继发性血小板减少性 紫癜。 2 如血小板无力症、巨大血 小板综合征 (Bernard-Soulier syndrome) 等。 3 如血管性血友病 ( von-Willebrand disease，vWD )、弥散性血管内凝 血 (DIC) 等。 出血时间延长见于： 4 如遗传性出血性毛细血管扩张 症 、其他血管性紫癜等。 5 如乙醯水杨酸 ( 阿司 匹林)、双嘧达莫(潘生丁)等。 血小板计数 ( platelet count，BPC或 PC，或 PLT) 是计数单位容积 (L) 血液中血小板的数量。是反映骨髓 生成和释放血小板，以及血小板的消耗和破坏之间平衡 的试验。目前多采用自动化血细胞分析仪法检测。 1 血小板100109/ L称为血小板 减少。引起血小板减少的原因有： (1) ：见于再生障碍性贫血、骨髓 病性贫血 ( 如白血病、骨髓纤维化等)、巨幼细胞贫血、 放射性损伤等。 (2) ：见于原发性血小板减少性紫 癜( ITP)、SLE、病毒感染、淋巴瘤、输血后血小板减 少症等。 (3) ：见于DIC、血栓性血小板减 少性紫癜(TTP)等。 (4) ：见于巨脾、巨大血管瘤，导 致血小板过多地被 “扣押” 。或因大量输入库存血或大 量血浆，血液被过度稀释。 2血小板40109/ L称为血小板 增多。引起血小板增多的原因有： (1) ：见于骨髓增殖性疾病(MPD)如原 发性血小板增多症、 真性红细胞增多症、慢性粒细胞 白血病、骨髓纤维化早期等。 (2) ：见于急性感染、急性溶血或失血、 某些恶性肿瘤、脾切除术后等。 1 正常人或由单纯性血管壁通 透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延长)。 2 原发性或继发性血小板减少 性紫癜。 3 原发性或反应性血小板增多 症。 4 血小板功能缺陷或某些凝血 因子缺陷，后者如血管性血友病、低(无)纤维蛋白血症。 1毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test)， 又称毛细血管脆性试验、束臂试验。 2出血时间测定。 3血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）测定。 4其他。 1血小板计数。 2血小板平均容积和血小板分布宽度测定。 3出血时间测定。 4骨髓检查。 5血小板相关免疫球蛋白 (PAIgG) 测定。 6血小板粘附试验。 7血小板凝集试验。 8血小板有关因子测定。 9血块退缩试验。 指凝血障碍或抗凝物质所引起的止血功能缺陷。主 要是由于凝血因子缺乏或体内产生生理性或病理性抗凝 物质所致的出血。 常选用(APTT) 和 (PPT) 作为筛选试验。 APTT与PT检测试验的意义 APTT是反映有无障碍常用的较为灵敏和准确的试验。 PT则是反映有无障碍主要的试验。 活化部分凝血活酶时间(activated partial thrombo- plastin time，APTT ) 测定可反映除因子以外的所 有其他内源性凝血因子( 包括因子、 、) 有无缺乏，故主要用于 。 在受检血浆中加入接触因子( F) 激活剂 (常用白陶土 kaolin) 和血小板第 3因子( PF-3，常用粗制的磷脂代替 )，混合后加入Ca+，立即记录血浆凝固的时间。3545 s ( 3243 s)。 与正常对照 相比，延长10 s 以上为异常。 APTT的注意要点l 1、标本抽血顺利，及时颠倒混匀，不能有微及血液凝固。l 2、抗凝剂应是枸橼酸钠109mmol/L，1：9抗凝。l 3、标本应及时检测，最迟不超过2h。l 4、分离血浆应在3000转/分,离心10分钟。l 5、急活剂有三大类，白陶土、硅藻土、鞣化酸，急活剂不同APTT结果不同。 1 见于因子、 、 、激酞释放酶原 ( PK )、 高分子量激酞原 (HMWK) 和因子(纤维蛋白原) 缺乏，尤其是因子 、 、 缺乏(血友病A、血友病B、血浆凝血活 酶前质缺乏症)。 2 见于血栓前状态和血栓性疾病。 3.APTT是抗凝治疗的监测的 良好指标，特别是肝素监测的首选指标 一般APTT较正常人对照值的1.5-2.5倍，最佳抗凝疗效。 血浆凝血酶原时间 ( plasma prothrombin time， PPT，常简称 PT )测定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子、和纤维蛋白原有无缺乏，是。 在受检血浆中加入组织凝血活酶 (F)，然后加入Ca+，记录血浆凝固的时间。 PT试验注意要点l 1、标本抽血顺利，及时颠倒混匀，不能有微及血液凝固。l 2、抗凝剂应是枸橼酸钠109mmol/L，1：9抗凝。严重贫血，适当多加抗凝剂，调整。l 3、标本应及时检测，宜在1小时内完成，4不超过4h,l -20可放2周，-70可放6个月。l 4、ISI应选择，2.0s,的组织凝血活酶为宜。l 5、在红细胞比容（Hct)55%时，抗凝剂(ml)-(100%-Hct) 血液(ml) 0.00185调整。 1(PT) 1113 s。与正常对照相比， 病人测定值超过正常对照 3s 以上为异常。 2 ( prothrombin ratio，PTR) 即受检血浆的 PT(s) / 正常对照血浆的 PT(s)。参考值为 1.00.05。 3 ( international normalized ratio，INR)，即PTRISI，参考值为1.00.1。 ISI为国际敏感度指数 ( international sensitivity index)，主要用来表示不同种属或器官来源的组织凝 血活酶 (F)的敏感性，从而 “标化” 不同实验室所采 用的不同种类的组织凝血活酶的活力，以求得各实验 室报告的PT值的可比性。 ISI 越小，组织凝血活酶的 敏感性越高。 1 见于： ( 1 ) 先天性因子、缺乏。 ( 2 ) 后天性凝血因子缺乏如： 严重肝病； 维 生素K缺乏( 因子、为维生素 K依赖因子)； 使用抗凝药物； DIC、纤溶亢进； 存在抗凝血 酶原抗体或异常凝血酶原和异常纤维蛋白原。 2 见于血液高凝状态(hypercoagulatic state)如 DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、脑血栓形 成、深静脉血栓 ( DVT) 和多发性骨髓瘤等。 3.一般华法林治疗要求PT-INR为1.52.0， PT-INR1.5，抗凝效果差（往往达不到临床要求）； PT-INR 3.0出血事件增加， PT-INR 5.0出血危险度剧增。 1 正常人或仅见于遗传性 继发性因子X缺陷症。 2 内源性凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血浆凝血 活酶前质(因子) 缺陷症；或血循环中有抗因子 、 或 抗体存在等。 3 外源性凝血途径缺陷引 起的出血性疾病，如因子缺陷症、或血循环中有抗因 子抗体存在和口服双香豆素等。 4 多数为共同凝血途径缺陷 引起的出血性疾病，如遗传性或获得性因子、缺陷症。 获得性主要见于肝脏疾病、DIC、抗凝药物治疗时、或血循环中有相应因子的抗体存在。 血浆凝血酶时间( thrombin time，TT) 测定用于检测纤维蛋白原转变为纤维蛋白环节的异常。在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白所需的时间。 1618 s (手工法)，与正常对照相比，病人测定值超过正常对照 3 s 以上为异常。 TT试验注意要点l 1、抽血应顺利，不应有溶血及凝块。l 2、抽血后应立即检测，放置不应超过2h.l 3、区别延长原因，如，肝素物质或类肝素物质增多，应用凝血酶时间纠正试验（甲苯胺蓝纠正试验） 凝血酶时间延长见于： 低纤维蛋白原血症：先 天性或获得性，获得性者常见于严重肝病； 先天性 异常纤维蛋白原血症； 应用肝素后或血中有类肝素物质存在； 血中纤维蛋白降解产物(FDP)增高。 血浆纤维蛋白原( fibrinogen，Fg) 测定主要采用 凝血酶比浊法。在受检血浆中加入一定量的凝血酶， 使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白并产生浊度变 化，通过浊度比较分析计算出纤维蛋白原的含量 24 g / L 。 l 1、标本抽血顺利，及时颠倒混匀，不能有微及血液凝固。l 2、抗凝剂是枸橼酸钠109mmol/L，1：9抗凝。l 3、用凝血酶凝固法，凝血酶复溶后，放置不能太长。l 4、不同的方法，结果有些差异。 1增高 纤维蛋白原为一急性时相反应蛋白，在 进行大手术、急性炎症等应激状态时增高；也见于急性 心肌梗死、急性传染病、急性感染、急性肾炎、风湿性 疾病、恶性肿瘤、烧伤、妊娠高血压症，以及血栓前状 态等。 2减低 见于严重肝病、DIC、原发性纤溶症等。 (D-D)检测作为筛选试验。 D-D是经因子a交联后的纤维蛋白降解产物。临床意义：1、是交联纤维蛋白的降解中的特征产物，在深静脉血栓、肺栓塞、DIC、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高。2、可作溶栓治疗有效地观察指标。凡有血块形成的出血，本试验均可阳性。 3、假阳性较高，阴性结果可靠。 1 表示纤溶活性正常。 2 表示纤维蛋白原被降解， 而纤维蛋白未被降解，为原发性纤溶。 3 表示纤维蛋白被降解， 而纤维蛋白原未被降解，见于血栓自发性溶解。 4 表示纤维蛋白原和纤维蛋 白均被降解， 见于继发性纤溶，如DIC或溶栓治疗。 l谢谢！