慢性肾功能衰竭的诊断与治疗ppt课件

2021-5-9 1 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 诊 断 与 治 疗 2021-5-9 2 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 诊 断 与 治 疗概 念 ： 慢 性 肾 功 能 衰 竭 （ Chronic renal failure）是 指 各 种 慢 性 肾 脏 病 晚 期 ， 肾 实 质 已 严 重毁 损 ， 致 使 氮 质 代 谢 产 物 潴 留 ， 水 、 电 解质 及 酸 碱 平 衡 失 调 ， 内 分 泌 紊 乱 等 所 表 现的 一 种 临 床 症 候 群 ， 发 病 率 约 占 人 群 万 分之 0.5左 右 。 2021-5-9 3 病 因 主 要 病 因 有 ： 各 型 原 发 性 肾 小 球 肾 炎 ，（ 膜 增 殖 性 肾 炎 、 急 进 性 肾 炎 、 膜 性 肾 炎 、 局 灶性 肾 小 球 硬 化 症 等 ） 。 继 发 于 全 身 性 疾 病 （ 如高 血 压 及 动 脉 硬 化 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 过 敏 性 紫癜 肾 炎 、 糖 尿 病 、 痛 风 等 ） 。 慢 性 肾 脏 感 染 性疾 患 ， 如 慢 性 肾 盂 肾 炎 。 慢 性 尿 路 梗 阻 ， 如 肾结 石 、 双 侧 输 尿 管 结 石 ， 尿 路 狭 窄 ， 前 列 腺 肥 大 、肿 瘤 等 。 先 天 性 肾 脏 疾 患 ， 如 多 囊 肾 ， 遗 传 性肾 炎 及 各 种 先 天 性 肾 小 管 功 能 障 碍 等 药 物 、 毒物 性 肾 损 害 。 2021-5-9 4 发 病 机 理 目 前 以 “ 健 存 ” 肾 单 位 、 矫 枉 失 衡 和 肾 小 球 过 度 滤 过 学 说来 解 释 ： 当 肾 脏 病 变 严 重 时 ， 大 部 分 肾 单 位 毁 损 ， 残 存 的 肾 单 位 则需 加 倍 工 作 ， 以 补 偿 被 毁 坏 了 的 肾 单 位 功 能 ， 随 着 病 变 的进 展 ， “ 健 存 ” 的 肾 单 位 越 来 越 少 ， 即 使 加 倍 工 作 亦 无 法代 偿 时 ， 就 出 现 肾 功 能 衰 竭 的 症 状 。 当 肾 功 能 衰 竭 时 ， 机 体 会 出 现 某 些 代 谢 异 常 （ 不 平 衡 ） ，为 了 矫 正 这 种 异 常 ， 却 又 引 起 机 体 新 的 失 衡 现 象 ， 如 肾 小球 滤 过 率 下 降 ， 尿 磷 排 出 减 少 ， 血 磷 升 高 ， 随 之 钙 降 低 ，导 致 甲 状 旁 腺 素 分 泌 增 多 ， 这 种 情 况 持 续 下 去 ， 就 会 引 起继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ， 随 之 而 来 ， 可 产 生 肾 性 骨 病 、周 围 神 经 病 变 、 皮 肤 搔 痒 及 转 移 性 钙 化 等 一 系 列 失 衡 症 状 。 2021-5-9 5 发 病 机 理 当 健 存 肾 单 位 为 了 代 偿 被 毁 坏 了 肾 单 位 功 能 时 ， 不 得 不 增高 肾 小 球 血 液 灌 注 及 滤 过 率 ， 如 长 期 过 度 负 荷 ， 便 可 导 致肾 小 球 硬 化 。 至 于 尿 毒 症 的 毒 素 ， 传 统 上 公 认 的 有 尿 素 、胍 类 、 酚 类 、 吲 哚 类 、 芳 香 酸 、 肌 酐 、 尿 酸 、 脂 肪 酸 、 中分 子 物 质 等 ， 近 年 来 提 到 的 尚 有 细 胞 代 谢 产 物 ， 从 肠 道 吸收 的 聚 胺 类 、 腐 肉 素 、 血 浆 中 高 甲 状 旁 腺 素 及 尿 毒 症 时 体内 微 量 元 素 的 变 化 （ 如 铝 蓄 积 可 产 生 尿 毒 性 脑 病 及 肾 性 骨病 等 ） 等 ,总 之 ， 尿 毒 病 的 毒 素 种 类 繁 多 ， 并 与 尿 毒 症 症状 的 关 系 及 产 生 机 理 十 分 复 杂 ， 随 着 科 技 的 进 步 ， 必 将 揭开 其 全 貌 ， 为 防 治 对 策 提 供 依 据 。 2021-5-9 6 临 床 表 现 在 肾 功 能 不 全 早 期 ， 仅 有 原 发 病 的 症 状 ， 只 在检 查 中 可 发 现 内 生 肌 酐 清 除 率 下 降 ， 尿 浓 缩 功 能及 酚 红 排 泄 率 减 退 。 这 些 肾 功 能 代 偿 期 的 患 者 常在 应 激 情 况 下 ， 肾 功 能 急 剧 恶 化 ， 并 可 出 现 尿 毒症 症 状 ， 临 床 上 称 为 可 逆 性 尿 毒 症 ， 一 俟 应 激 因素 去 除 ， 肾 功 能 可 恢 复 至 原 来 水 平 。 若 病 情 发 展至 “ 健 存 ” 肾 单 位 不 能 适 应 机 体 最 低 要 求 时 ， 即使 没 有 应 激 因 素 ， 尿 毒 症 症 状 会 逐 渐 表 现 出 来 。 2021-5-9 7 尿 毒 症 的 症 状 相 当 复 杂 ， 累 及 全 身 各 个 脏 器和 组 织 ， 主 要 有 ：一 、 胃 肠 道 表 现 厌 食 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 舌 炎 、 口 有 尿 臭味 、 口 腔 糜 烂 、 消 化 道 出 血 等 。二 、 精 神 神 经 系 统 表 现 精 神 萎 糜 不 振 、 疲 乏 、 头 晕 、 头 痛 、记 忆 力 减 退 、 失 眠 、 四 肢 麻 木 、 手 足 灼 痛 ， 有 时 出 现 下 肢 痒痛 或 “ 不 安 腿 ” 综 合 征 （ 下 肢 有 蚁 爬 、 发 痒 感 ， 需 移 动 双 腿或 行 走 后 才 舒 适 ） ， 可 有 嗅 觉 异 常 ， 神 经 性 耳 聋 ， 咽 部 及 舌部 肌 肉 无 力 、 排 尿 困 难 ， 尿 潴 溜 等 。 晚 期 出 现 嗜 睡 、 烦 燥 、谵 语 、 肌 肉 颤 动 甚 至 抽 搐 、 昏 迷 。 致 精 神 神 经 症 状 的 原 因 可能 是 代 谢 产 物 潴 留 ， 电 解 质 平 衡 失 调 ， 代 谢 性 酸 中 毒 ， “ 中分 子 物 质 ” 潴 留 等 对 神 经 系 统 作 用 的 结 果 。 2021-5-9 8 三 、 心 血 管 系 统 表 现 常 有 高 血 压 、 心 肌 损 害 、 心力 衰 竭 、 心 律 紊 乱 ， 并 可 有 小 动 脉 、 视 网 膜 小 动脉 硬 化 可 影 响 视 力 及 视 网 膜 出 血 。 严 重 者 可 出 现心 包 摩 擦 音 （ 纤 维 素 性 心 包 炎 ） ， 少 数 可 有 心 包积 液 ， 甚 至 发 生 心 包 填 塞 。四 、 造 血 系 统 表 现 严 重 贫 血 为 主 要 症 状 ， 晚 期 患者 多 有 出 血 倾 向 ， 常 伴 有 皮 下 瘀 斑 ， 鼻 衄 、 牙 龈出 血 、 甚 或 发 生 呕 血 、 便 血 、 血 尿 、 颅 内 出 血 、月 经 过 多 症 ， 少 数 可 有 心 包 出 血 。 2021-5-9 9 2021-5-9 10 五 、 呼 吸 系 统 表 现 呼 出 的 气 体 有 尿 味 、 易 患 支 气管 炎 、 肺 炎 、 胸 膜 炎 。 严 重 代 谢 性 酸 中 毒 时 ， 可出 现 库 司 玛 大 呼 吸 。六 、 皮 肤 表 现 干 燥 、 脱 屑 、 无 光 泽 。 部 分 患 者 皮肤 较 黑 ， 系 弥 慢 性 黑 色 素 沉 着 所 致 。 尿 毒 从 汗 腺排 出 后 ， 会 凝 成 白 色 结 晶 称 为 “ 尿 素 霜 ” ， 刺 激皮 肤 而 引 起 尿 毒 症 性 皮 炎 和 皮 肤 搔 痒 （ 皮 肤 痒 感与 继 发 性 甲 状 旁 腺 素 增 多 也 有 关 ） 。 2021-5-9 11 七 、 电 解 质 平 衡 紊 乱（ 一 ） 低 钠 血 症 和 钠 潴 留 尿 毒 症 病 人 对 钠 的 调 节 功 能 差 ， 容 易 产 生 低 钠血 症 ， 其 原 因 有 ： 过 份 限 制 食 盐 的 摄 入 ； 肾 小 管 回 收 钠 的 功 能 减 退 ； 容 易 腹 泻 而 丢 失 含 钠 碱 性 肠 液 ； 应 用 利 尿 剂 而 致 钠 丢 失 ， 低 钠 血 症 血 钠 在 130mmol/L(130mEq/L)以 下 时 ， 病 人 疲 乏 无 力 ， 表 情 淡 漠 ，厌 食 、 严 重 时 恶 心 、 呕 吐 、 血 压 下 降 ， 使 尿 毒 症 加 重 ， 反 之 ， 钠 的 摄 入过 多 ， 则 会 潴 溜 体 内 ， 引 起 水 肿 、 高 血 压 、 严 重 时 易 发 生 心 力 衰 竭 。 （ 二 ） 低 钙 血 症 和 高 磷 血 症 肾 功 能 障 碍 时 ， 尿 磷 排 出 减 少 ， 导 致 血 磷 升高 。 磷 从 肠 道 代 偿 排 出 而 与 钙 结 合 ， 限 制 了 钙 的 吸 收 ， 加 上 厌 食 和 肾 病时 的 低 蛋 白 血 症 ， 以 及 肾 脏 患 病 后 1.25(OH)2D3生 成 障 碍 等 ， 都 会 使 血钙 减 少 。 高 血 磷 和 低 血 钙 刺 激 甲 状 旁 腺 ， 引 起 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 ，导 致 骨 质 钙 化 障 碍 ， 这 在 幼 年 病 人 会 产 生 佝 偻 病 ， 成 年 病 人 则 出 现 尿 毒症 性 骨 病 ， 如 纤 维 性 骨 炎 、 骨 软 化 症 、 骨 质 疏 松 、 骨 硬 化 症 等 。 尿 毒 症时 血 钙 虽 然 降 低 ， 常 在 2.0mmol/L(8mg/dl） 左 右 ， 但 在 酸 中 毒 情 况 下 ，血 浆 中 钙 的 离 子 化 比 例 较 高 ， 游 离 钙 的 浓 度 还 可 以 接 近 正 常 水 平 ， 故 一般 不 会 出 现 低 钙 性 抽 搐 。 但 在 纠 正 酸 中 毒 的 补 碱 过 程 中 ， 由 于 游 离 钙 的 减 少 ， 则 低 钙 搐 搦 就 可 发 生 ， 应 加 以 注 意 。 2021-5-9 12 八 、 代 谢 性 酸 中 毒 尿 毒 症 病 人 都 有 轻 重 不 等 的 代 谢 性 酸 中 毒 ，轻 者 二 氧 化 碳 结 合 力 在 22 16mmol/L(50-35vol/dl)之 间 ， 严重 者 可 降 至 4.5mmol/L(10vol/dl)以 下 。 引 起 代 谢 性 酸 中 毒 的 原因 ： 酸 性 代 谢 产 物 的 潴 留 ； 肾 小 管 生 成 氨 、 排 泌 氢 离 子功 能 减 退 ； 肾 小 管 回 收 重 碳 酸 盐 的 能 力 降 低 ； 常 有 腹 泻致 碱 性 肠 液 丢 失 。 重 症 酸 中 毒 时 病 人 疲 乏 软 弱 ， 感 觉 迟 顿 ，呼 吸 深 而 长 ， 甚 至 进 入 昏 迷 状 态 。九 、 骨 骼 系 统 表 现 可 出 现 肾 性 骨 病 ， 包 括 肾 性 骨 软 化 症 、 纤维 性 骨 炎 、 骨 硬 化 症 及 转 移 性 钙 化 等 ， 多 见 于 病 程 较 长 或 长期 透 析 者 ， 这 与 继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 ， 活 性 维 生 素 D合 成障 碍 ， 慢 性 酸 中 毒 有 关 。十 、 免 疫 系 统 机 能 低 下 ， 易 继 发 感 染 。 2021-5-9 13 实 验 室 及 其 他 检 查一 、 血 液 检 查 尿 素 氮 、 肌 酐 增 高 。 血 红 蛋 白 一般 在 80g/L以 下 ， 终 末 期 可 降 至 20 30g/L， 可 伴有 血 小 板 降 低 或 白 细 胞 偏 高 。 动 脉 血 液 气 体 ，酸 碱 测 定 ； 晚 期 常 有 PH值 下 降 、 AB、 SB及 BE均降 低 ， PaCO2呈 代 偿 性 降 低 。 血 浆 蛋 白 可 正常 或 降 低 。 电 解 质 测 定 可 出 现 异 常 。二 、 尿 液 检 查 尿 常 规 改 变 可 因 基 础 病 因 不 同 而 有所 差 异 ， 可 有 蛋 白 尿 、 红 、 白 细 胞 或 管 型 ， 也 可以 改 变 不 明 显 。 尿 比 重 多 在 1.018以 下 ， 尿 毒 症时 固 定 在 1.010 1.012之 间 ， 夜 间 尿 量 多 于 日 间尿 量 。 2021-5-9 14 三 、 肾 功 能 测 定 肾 小 球 滤 过 率 、 内 生 肌 酐清 除 率 降 低 。 酚 红 排 泄 试 验 及 尿 浓 缩 稀释 试 验 均 减 退 。 纯 水 清 除 率 测 定 异 常 。 核 素 肾 图 ， 肾 扫 描 及 闪 烁 照 相 亦 有 助 于了 解 肾 功 能 。四 、 其 它 检 查 泌 尿 系 X线 平 片 或 造 影 ， 肾 穿刺 活 检 ， 有 助 于 病 因 诊 断 。 2021-5-9 15 诊 断 根 据 慢 性 肾 脏 病 史 ， 有 关 临 床 表 现 及 尿 、 血 生 化 检 查 ， 可确 诊 。 肾 功 能 异 常 程 度 可 根 据 肾 小 球 滤 过 率 （ GFR） 、 血尿 素 氮 （ BUN） 及 血 肌 酐 （ cr） 水 平 分 为 三 期 ：一 、 肾 功 能 不 全 代 偿 期 GFR介 于 50 70ml/min之 间 ， 血BuN 7.14 8.93mmol/L， 血 Cr 132 177umol/L， 临床 上 除 有 原 发 疾 病 表 现 外 ， 尚 无 其 它 症 状 。二 、 肾 功 能 失 代 偿 期 或 氮 质 血 症 期 GFR 50ml/min， 血BuN 8.93mmol/L， 血 Cr 177umol/L， 有 轻 度 乏 力 ， 食欲 减 退 和 不 同 程 度 贫 血 等 症 状 。三 、 尿 毒 症 期 有 GFR 25ml/min， 血 BuN 21.42mmol/L，血 Cr 442umol/L， 已 有 明 显 尿 毒 症 临 床 症 状 。 如 GFR10ml/min， 为 尿 毒 症 晚 期 ； GFR 5ml/min， 则 为 尿 毒 症终 末 期 。 慢 性 肾 功 能 衰 竭 一 旦 确 诊 ， 应 明 确 原 发 病 因 及 恶化 的 诱 因 ， 以 便 采 取 有 效 的 治 疗 措 施 。 2021-5-9 16 治 疗一 、 积 极 治 疗 原 发 病 不 使 用 损 害 肾 脏 药 物 ， 及 时 去 除 诱 发因 素 （ 如 感 染 、 发 热 、 出 血 、 高 血 压 等 ） ， 常 可 使 病 情 恢复 到 原 有 水 平 。二 、 延 缓 慢 性 肾 衰 的 疗 法（ 一 ） 延 缓 慢 性 肾 衰 的 疗 法 （ 一 ） 饮 食 疗 法 蛋 白 质 摄 入 量 应 根 据 患 者 的 肾 功 能 加以 调 整 ， 一 般 采 用 低 蛋 白 饮 食 ， 但 以 不 产 生 负 氮 平 衡 为 原则 。 应 给 优 质 蛋 白 ， 如 蛋 类 、 乳 类 、 鱼 、 瘦 肉 等 。 限 制 植物 性 蛋 白 质 的 摄 取 。 高 热 量 ， 每 日 不 少 于 125.5kJ/kg体重 。 补 充 维 生 素 。 饮 水 量 应 视 具 体 情 况 而 定 ， 尿 量 在每 日 1000ml以 上 。 又 无 水 肿 者 不 应 限 水 。 钠 盐 不 必 过分 限 制 ， 因 储 钠 功 能 减 退 ， 尿 中 有 钠 盐 丢 失 。 少 尿 者 应严 格 限 制 含 磷 含 钾 的 食 物 。 2021-5-9 17 （ 二 ） 必 需 氨 基 酸 疗 法 口 服 或 静 脉 点 滴 必 需 氨 基酸 液 ， 成 人 每 日 9 23g。 凡 用 该 法 应 忌 食 含 非 必需 氨 基 酸 丰 富 的 食 物 ， 并 进 食 低 量 优 质 蛋 白 （ 每日 0.3g/kg体 重 ） ， 以 促 进 机 体 利 用 尿 素 合 成 非 必需 氨 基 酸 ， 继 而 与 必 需 氨 基 酸 合 成 人 体 蛋 白 质 ，从 而 达 到 降 低 血 尿 素 氮 的 目 的 。（ 三 ） 钠 扩 容 后 利 尿 疗 法 即 先 服 碳 酸 氢 钠 3g/d，（ 如 患 者 已 有 水 钠 潴 溜 者 ， 不 必 先 服 碳 酸 氢 钠 ） ，然 后 给 予 速 尿 ， 开 始 用 量 为 100mg/d， 静 注 ， 使每 日 尿 量 达 2000ml左 右 ， 否 则 ， 速 尿 量 每 日 加 倍 ，直 至 达 到 上 述 尿 量 为 止 ， 但 每 日 速 尿 总 剂 量 不 宜超 过 1000mg， 如 速 尿 每 次 超 过 200mg， 应 加 入 葡萄 糖 液 内 静 滴 。 2021-5-9 18 （ 四 ） 血 管 活 性 药 物 的 应 用 多 巴 胺 20mg， 酚 妥 拉明 10mg加 于 5 葡 萄 糖 液 250ml中 静 滴 ， 滴 速 1ml/分 ， 每 日 1次 ， 共 7次 。 可 改 善 肾 血 流 ， 尿 量 增 加 ，促 进 尿 素 氮 排 出 。（ 五 ） 口 服 氧 化 淀 粉 20 40g/d， 可 使 肠 道 中 尿 素 与氧 化 淀 粉 相 结 合 而 排 出 体 外 ， 1 2周 后 ， 血 尿 素氮 可 下 降 30 左 右 ， 因 其 有 头 晕 、 恶 心 、 腹 泻 等副 作 用 ， 目 前 多 用 DASC（ 白 蛋 白 涂 饰 氧 化 淀 粉制 剂 ） ， 该 制 剂 副 反 应 轻 微 。（ 六 ） 中 药 大 黄 10g， 牡 蛎 30g， 蒲 公 英 20g， 水煎 至 300ml， 高 位 保 留 灌 肠 每 日 1 2次 ， 患 者 腹泻 每 日 控 制 在 3 4次 为 宜 ， 促 进 粪 氮 排 出 增 加 。 2021-5-9 19 三 、 纠 正 水 、 电 解 质 平 衡 失 调（ 一 ） 脱 水 和 低 钠 血 症 ， 尿 毒 症 病 人 容 易 发 生 脱 水 和 低 钠 血症 ， 特 别 是 长 期 食 欲 不 振 ， 呕 吐 和 腹 泻 者 ， 更 是 如 此 ， 一旦 发 生 ， 应 及 时 补 充 。 但 要 注 意 对 水 、 钠 耐 受 的 特 点 ， 补充 不 应 过 量 ， 以 免 引 起 高 钠 血 症 和 水 中 毒 。（ 二 ） 低 钾 血 症 和 高 钾 血 症 尿 毒 症 病 人 的 血 钾 一 般 处 在 正常 的 低 值 ， 但 使 用 利 尿 剂 后 ， 则 极 易 发 生 低 钾 血 症 。 这 时应 口 服 氯 化 钾 或 枸 橼 酸 钾 补 充 ， 只 有 在 紧 急 情 况 下 ， 才 需要 静 脉 滴 注 补 钾 ， 无 尿 或 使 用 保 钾 利 尿 剂 后 ， 则 可 引 起 高钾 血 症 ， 其 紧 急 处 理 方 法 ， 见 急 性 肾 功 能 衰 竭 。（ 三 ） 低 钙 血 症 和 高 磷 血 症 口 服 葡 萄 糖 酸 钙 或 乳 酸 钙 可 以使 低 血 钙 改 善 。 当 发 生 低 钙 搐 搦 时 ， 应 静 脉 注 射 10 葡 萄糖 酸 钙 或 5 氯 化 钙 10 20ml， 加 以 纠 正 。 口 服 4 氢 氧化 铝 凝 胶 15 30ml， 每 日 3 4次 ， 可 抑 制 磷 从 肠 道 吸 收使 血 磷 降 低 。 维 生 素 D（ 特 别 是 活 性 高 的 1.25 （ OH）2D3） 可 帮 助 提 高 血 钙 水 平 和 改 善 肾 性 骨 营 养 不 良 症 。 2021-5-9 20 四 、 对 症 处 理 有 高 血 压 者 ， 应 限 制 钠 盐 摄 入 ， 并 适 当 给 予降 压 药 物 ， 控 制 高 血 压 。 伴 有 严 重 贫 血 者 应 补 充 铁 剂 ， 并输 少 量 鲜 血 ， 以 静 注 或 皮 下 注 射 促 红 细 胞 生 成 素 为 最 佳 ，一 般 使 用 50u/kg， 6 8周 后 ， 当 红 细 胞 压 积 上 升 3040vol 后 ， 改 为 维 持 量 （ 25u/kg） ， 在 应 用 过 程 中 ， 可因 红 细 胞 增 加 ， 而 使 血 液 粘 稠 度 增 加 ， 血 管 阻 力 增 加 ,使血 压 升 高 ， 宜 注 意 。 并 发 肾 性 骨 病 者 、 应 适 量 补 充 钙 剂 及维 生 素 D或 1.25羟 D3（ 罗 钙 全 ） ， 如 血 钙 升 高 而 病 情 无 好转 ， 应 探 查 甲 状 旁 腺 ， 如 有 腺 瘤 应 切 除 。五 、 血 液 净 化 疗 法 是 用 人 工 方 法 部 分 代 替 失 去 功 能 的 肾 脏 ，以 维 持 患 者 生 命 。 常 用 方 法 有 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 。 （ 具体 方 法 与 适 应 征 见 附 ： 血 液 净 化 技 术 ）六 、 肾 脏 移 植 将 异 体 的 健 康 肾 脏 移 植 给 尿 毒 症 病 人 ， 是 一种 理 想 的 治 疗 方 法 ， 自 从 本 世 纪 中 期 开 始 作 肾 脏 移 植 疗 法以 来 ， 已 经 取 得 了 很 大 的 进 展 ， 我 国 亦 已 积 累 了 不 少 经 验 。随 着 免 疫 抗 排 异 研 究 的 不 断 进 展 ， 肾 移 植 将 成 为 一 种 有 效的 治 疗 措 施 。 2021-5-9 21