呼吸机相关性肺炎-邱海波

2021-5-9 1 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP) 邱 海 波 杨 从 山东 南 大 学 附 属 中 大 医 院 ICU东 南 大 学 急 诊 与 危 重 病 医 学 研 究 所 2021-5-9 2 内 容 概 要概 念病 原 学危 险 因 素发 病 机 制诊 断治 疗预 防 2021-5-9 3 概 念u气 管 插 管 或 气 管 切 开u机 械 通 气 48小 时 后u撤 机 拔 管 48小 时 内u新 的 肺 实 质 感 染 p医 院 获 得 性 肺 炎 (Hospital-acquired pneumonia， HAP)中 最 重 要 的 类 型 之 一 中 华 外 科 杂 志 ,2004,42:1519-1521 2021-5-9 4Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97 VAP对 预 后 的 影 响 2021-5-9 5 VAP病 死 率 ： 24% 76% ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903 2021-5-9 6 病 原 学 早 发 性 VAP(机 械 通 气 4天 )： 多 为 敏 感 菌 ， 如 肺炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 MSSA和 敏 感 的 肠 道革 兰 阴 性 杆 菌 (如 大 肠 杆 菌 、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 、 变形 杆 菌 和 粘 质 沙 雷 杆 菌 ) 晚 发 性 VAP(机 械 通 气 5天 )： 很 可 能 是 MDR细 菌所 致 ， 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 、 产 ESBL的 肺 炎 克 雷 伯杆 菌 和 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 耐 药 肠 道 细 菌 属 、 嗜 麦 芽窄 食 单 胞 菌 ， 以 及 MRSA、 MRSE等 嗜 肺 军 团 菌 和 真 菌 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-5-9 7 危 险 因 素 ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903 2021-5-9 8 引 起 感 染 的 病 原 菌 是 否 为 MDR1. 先 前 90天 内 接 受 过 抗 菌 药 物 治 疗 ；2. 本 次 住 院 5天 以 上 ；3. 社 区 或 医 院 特 殊 病 房 中 存 在 高 发 细 菌 耐 药 ；4. 存 在 卫 生 保 健 相 关 性 肺 炎 危 险 因 素 ： 最 近 90天 内 住 院 2天 以 上 ； 居 住 在 护 理 之 家 或 扩 大 护 理 机 构 ； 家 庭 静 脉 治 疗 (包 括 抗 菌 药 物 )； 30天 内 进 行 过 慢 性 透 析 治 疗 、家 庭 伤 口 护 理 ； 家 庭 成 员 携 带 多 药 耐 药 菌5. 存 在 免 疫 抑 制 性 疾 病 和 (或 )使 用 免 疫 抑 制 剂 治 疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-5-9 9 发 病 机 制上 呼 吸 道 和 胃 腔 内 定 植 菌 的 误 吸吸 入 含 有 细 菌 的 微 粒血 行 感 染由 周 围 脏 器 直 接 感 染 而 来气 管 导 管 细 菌 生 物 被 膜 (BF)的 形 成 2021-5-9 10 诊 断n判 断 是 否 存 在 肺 炎 依 据 病 史 (机 械 通 气 48小 时 以 上 ， 有 危险 因 素 )、 体 格 检 查 和 X线 胸 片 等n明 确 感 染 的 病 原 微 生 物 2021-5-9 11 诊 断 方 法金 标 准 ：组 织 病 理 学 有 炎 症 反 应肺 活 组 织 培 养 微 生 物 阳 性 临 床 诊 断 标 准 (常 用 ）临 床 肺 部 感 染 评 分 (CPIS) 2021-5-9 12 临 床 诊 断 标 准必 要 条 件 ： 胸 片 出 现 新 的 浸 润 影同 时 满 足 下 列 两 项 或 两 项 以 上 ：l 发 热l 白 细 胞 升 高 或 降 低l 脓 性 痰敏 感 性 为 69%， 特 异 性 为 75% 2021-5-9 13 临 床 肺 部 感 染 评 分(clinical pulmonary infection score， CPIS) 指 标 ： 体 温 、 血 白 细 胞 计 数 、 痰 液 性 状 、 X线 胸片 、 氧 合 指 数 和 半 定 量 培 养 总 分 12分 ， 一 般 以 CPIS大 于 6分 作 为 诊 断 标 准 与 金 标 准 相 比 其 敏 感 性 为 77%， 特 异 性 为 42% Pugin J， et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 2021-5-9 14 简 化 的 临 床 肺 部 感 染 评 分参 数 数 值 0 1 2 1体 温 ， 36.5且 38.4 38.5且 38.9 39.0或 36.0血 白 细 胞 ， mm-3 4000且 11000 11000气 道 分 泌 物 少 量 中 等 大 量 脓 性PaO 2/FiO2， mmHg 240或 存在 ARDS 240且无 ARDS胸 片 无 浸 润 影 弥 漫 性 (或 斑片 状 )浸 润 局 灶 性 浸润 注 ： 总 分 为 10分 ， CPIS 5分 提 示 存 在 VAP(机 械 通 气 情 况 下 )LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82 2021-5-9 15 微 生 物 学 诊 断 u细 菌 浓 度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/mlu痰 涂 片 革 兰 染 色 (每 个 低 倍 视 野 下 的 多 形 核 白 细胞 不 少 于 25个 ， 上 皮 细 胞 不 多 于 10个 )u微 生 物 学 培 养 和 药 敏 2021-5-9 16DepuydtPO,etal.CritCareMed2006;34:653659 SelectappropriateABSurvcillanceassistedvsStrictlyempirical 2021-5-9 17 新 的 诊 断 技 术 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 中 的 髓 样 细 胞 表 达 的 可溶 性 触 发 受 体 1(sTREM-1)浓 度 血 清 前 降 钙 素 C反 应 蛋 白 (CRP) 2021-5-9 18 治 疗 加 强 人 工 气 道 的 湿 化 和 痰 液 的 引 流早 期 恰 当 抗 菌 药 物 治 疗后 期 抗 菌 药 物 的 调 整 ， 避 免 抗 菌 药 物 过 量和 减 少 细 菌 耐 药 2021-5-9 19 湿 化 的 必 要 性上 呼 吸 道 具 有 加 温 加 湿 的 作 用 呼 吸 道 不 显 性 失 水 250ml/24h 注 : 绝 对 湿 度 -每 升 气 体 中 所 含 潮 湿 气 体 的 含 量 (mgH2O/ L) 相 对 湿 度 -在 特 定 温 度 下 ,空 气 所 携 带 的 潮 湿 气 体 与 达 到 饱 和 时 应 携 带 的 潮 湿 气 体 相 比 的 相 对 比 例 (%) 2021-5-9 20 人 工 气 道 对 呼 吸 道 湿 化 的 影 响p粘 膜 纤 毛 运 动 受 损 -粘 液 潴 留 -痰 痂 -气道 梗 阻 -肺 不 张p 气 管 支 气 管 粘 膜 上 皮 炎 性 改 变 与 坏 死p 肺 部 感 染 合 适 的 温 度 和 湿 度 非 常 重 要 ！ 2021-5-9 21 痰 液 的 引 流 吸 痰 体 位 引 流 2021-5-9 22 治 疗 加 强 人 工 气 道 的 湿 化 和 痰 液 的 引 流早 期 恰 当 抗 菌 药 物 治 疗后 期 抗 菌 药 物 的 调 整 ， 避 免 抗 菌 药 物 过 量和 减 少 细 菌 耐 药 降 阶 梯 治 疗 2021-5-9 23 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 的 选 择u结 合 感 染 部 位 、 疾 病 严 重 程 度 、 可 能 病 原 菌 种 类及 既 往 抗 菌 药 物 应 用 情 况u患 者 的 年 龄 、 肝 肾 功 能u本 科 室 、 地 区 病 原 菌 及 耐 药 情 况u药 代 和 药 效 学u借 鉴 2005年 ATS/IDSA关 于 HAP/VAP指 南 2021-5-9 24 初 始 抗 菌 药 物 经 验 性 治 疗 ： 不 伴 有 MDR病 原 体 感 染高 危 因 素 的 HAP和 VAP患 者可 能 存 在 的 病 原 体 ：肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 甲 氧 西 林 敏 感 的 金 黄 色 葡 萄球 菌 抗 生 素 敏 感 的 肠 道 G 杆 菌大 肠 埃 希 氏 菌肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 杆 菌 属 变 形 杆 菌粘 质 沙 雷 菌 推 荐 抗 生 素 头 孢 曲 松或左 氧 氟 沙 星 ， 莫 西 沙 星或 环 丙 沙 星或氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 或厄 他 培 南 AmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-5-9 25 初 始 抗 菌 药 物 经 验 性 治 疗 ： 伴 有 MDR病 原 体 感 染 高危 因 素 的 迟 发 性 HAP、 VAP和 HCAP患 者可 能 存 在 的 病 原 体 ：MDR病 原 体铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 (ESBL +) 不 动 杆 菌 属MRSA 嗜 肺 军 团 菌 抗 生 素 联 合 治 疗 抗 假 单 胞 菌 头 孢 菌 素或抗 假 单 胞 菌 碳 青 霉 烯 类或-内 酰 胺 /-内 酰 胺 酶 抑 制 剂抗 假 单 胞 菌 氟 喹 诺 酮 类 或氨 基 糖 甙 类利 奈 唑 胺 或 万 古 霉 素 或 替 考 拉 宁 2021-5-9 26 晚 发 或 MDR HAP、 VAP、 HCAP最 初 经 验 性抗 生 素 静 脉 给 药 剂 量抗 生 素 剂 量 抗 生 素 剂 量抗 PA头 孢 类 氨 基 糖 苷 类Cef 1.0-2.0q8-12h GM 7mg/kgd头 孢 他 啶 2.0q8h TBM 7mg/kgd碳 青 霉 烯 AMK 20mg/kgdIMP 0.5q6h或 1.0q8h 抗 PA-FQSMEP 1.0q8h LVF 750mgqdCIP 400mgq8h -L/-LAI 万 古 霉 素 15mg/kgq12hCef/Sul 2q8hPiP/Taz 4.5q6h 利 奈 唑 胺 600mgq12hAmJRespirCritCareMed,2005,171:388416 2021-5-9 27 治 疗 加 强 人 工 气 道 的 湿 化 和 痰 液 的 引 流早 期 恰 当 抗 菌 药 物 治 疗后 期 抗 菌 药 物 的 调 整 ， 避 免 抗 菌 药 物 过 量和 减 少 细 菌 耐 药 2021-5-9 28 避 免 抗 菌 药 物 过 量 确 定 不 是 感 染 ： 停 用 抗 菌 药 物 致 病 菌 明 确 ， 感 染 控 制 ： 广 谱 抗 菌 药 物 窄 谱 抗 菌 药 物 联 合 单 用 疗 程 2021-5-9 29 CPIS在 VAP诊 治 中 的 应 用p肺 部 浸 润 采 取 不 合 适 的 抗 菌药 物 治 疗 非 常 常 见p限 制 抗 菌 药 物 的 过 度 使 用p排 除 标 准 :艾 滋 病 、 化 疗 诱 导 的 中 性 粒 细 胞减 少 、 小 于 18岁 的 患 者 、 外 科 预防 性 抗 菌 药 物 使 用 、 喹 诺 酮 过 敏 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511 2021-5-9 30 CPIS在 VAP诊 治 中 的 应 用结 果 CPIS组（ n 39) 常 规 组（ n 42） P值抗 菌 药 物 3d 28% 97% 0.0001抗 菌 药 物 天 数 3.0 9.8 0.0001平 均 抗 菌 药 物 花 费 $259 $640 0.0001耐 药 /二 重 感 染 14 38 0.017ICU住 院 天 数 9.4 14.7 0.0430天 病 死 率 13% 31% 0.06 Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511 2021-5-9 31 BALF培 养 阴 性 能 否 停 用 抗 生 素n 101例 临 床 诊 断 VAP， BALF培 养 阴 性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双 肺 浸 润 影 临 床 诊 断 VAP前 机 械 通 气 时 间 : (2.9 1.9)天n 停 用 抗 生 素 标 准 ： 确 定 为 非 感 染 因 素 ： 肺 水 肿 、 肺 不 张 、 肺 栓 塞 临 床 症 状 改 善 ， 提 示 感 染 控 制 (低 CPIS)体 温 38.3WBC250 mmHgKollefetal.Chest2005,128:2706 2021-5-9 32 BALF培 养 阴 性 能 否 停 用 抗 生 素lCPIS不 高 ， BALF培 养 阴 性 ,停 用 抗 生 素 ,l病 死 率 无 明 显 差 异l可 在 72小 时 内 停 用 抗 菌 药 物 ！ Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-5-9 33 VAP： 8天 疗 程 是 否 可 行 ？p目 的 ：明 确 对 于 微 生 物 证 实 的 VAP患 者 8天 抗 菌 药 物 疗 程 相 对于 15天 而 言 是 否 同 样 有 效 ？p设 计 ： 前 瞻 性 随 机 多 中 心 双 盲 临 床 研 究p分 组 ：51法 国 ICU， 401VAP患 者 (定 量 培 养 ）197患 者 -8天 疗 程204患 者 -15天 疗 程 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021-5-9 34 VAP： 8天 疗 程 是 否 可 行 ？8天 疗 程 组 15天 疗 程 组 P28天 病 死 率 18.8% 17.2% 0.05复 发 感 染 率 28.9% 26.0% 0.05无 抗 菌 药 物 天 数 13.1 8.7 0.001多 药 耐 药 菌 出 现 率 42.1% 62.0% 0.04非 发 酵 菌 治 疗 失 败 率 40.6% 25.4% 0.06 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98 2021-5-9 35 哪 些 VAP患 者 不 适 合 8天 疗 程 ？ 免 疫 缺 陷 患 者 起 始 抗 菌 药 物 治 疗 无 效 者 多 药 耐 药 菌 感 染 者 复 发 风 险 高 患 者 2021-5-9 36 Day1留 取 微 生 物 标 本开 始 经 验 性 应 用 抗 菌 药 物(覆 盖 所 有 可 能 的 病 原 体 )Day13临 床 评 估 (简 化 CPIS)临 床 症 状 改 善Day3微 生 物 检 查 结 果微 生 物 培 养 阴 性简 化 CPIS 5 停 用 抗 生 素 微 生 物 培 养 阳 性 （ 非 MDR)降 阶 梯 治 疗广 谱 窄 谱联 合 单 用疗 程 78天 微 生 物 培 养 阳 性 （ MDR)必 要 时 调 整 抗 菌 药 物尽 可 能 降 阶 梯 治 疗疗 程 1015天注 意 单 位 隔 离 VAP的 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98Kollefetal.Chest2005,128:2706 2021-5-9 37 内 容 概 要u概 念u病 原 学u危 险 因 素u发 病 机 制u诊 断u治 疗u预 防 2021-5-9 38 VAP的 非 抗 生 素 防 治 策 略p一 般 性 措 施 ： 包 括 手 部 清 洁 ， 戴 手 套 和 穿 隔 离 衣 ，洗 必 泰 口 腔 护 理p与 消 化 道 相 关 控 制 策 略 ： 包 括 应 激 性 溃 疡 的 预 防 ，避 免 长 时 间 留 置 经 鼻 胃 管 ， 早 期 的 胃 造 瘘 和 应 用空 肠 营 养p与 患 者 体 位 相 关 策 略 ： 保 持 半 卧 位 ( 30 45 )，应 用 动 力 翻 身 床 邱 海 波 中 华 急 诊 医 学 杂 志 2004 2021-5-9 39 VAP的 非 抗 生 素 防 治 策 略p与 人 工 气 道 相 关 策 略 ： 避 免 经 鼻 插 管 ， 维 持 合 适的 气 囊 压 力 (25 30cmH2O) 和 持 续 声 门 下 吸 引 ；p机 械 通 气 相 关 策 略 ： 避 免 频 繁 更 换 呼 吸 机 管 路 ，避 免 过 度 镇 静 ， 每 日 间 断 唤 醒 和 评 估 拔 管 可 能 ；p其 它 措 施 ： 如 强 化 胰 岛 素 治 疗 (危 重 病 人 血 糖 控 制在 150mg/dl以 下 并 警 惕 低 血 糖 的 发 生 )， 应 用 免 疫增 强 剂 等 。 邱 海 波 中 华 急 诊 医 学 杂 志 2004 2021-5-9 40 VAP的 预 防头 部 抬 高 3045口 腔 护 理 q6h每 日 间 断 唤 醒预 防 应 激 性 溃 疡预 防 深 静 脉 血 栓 CriticalCare2007 2021-5-9 41 小 结VAP诊 断 多 采 用 临 床 诊 断 标 准 ， 简 化 CPIS评 分 可 用 于 协 助 诊 断 和 指 导 抗 菌 药 物 疗 程VAP初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 非 常 重 要 ，病 程 中 需 密 切 监 测 微 生 物 学 变 化 ， 以 指 导抗 菌 药 物 的 调 整 ， 减 少 细 菌 耐 药应 采 取 集 束 化 的 非 抗 生 素 策 略 防 治 VAP 2021-5-9 42