《肿瘤的循证筛查》PPT课件

肿瘤的循证筛查 中国人的死因 筛查的目的早诊断？早治疗？减少死亡率！延长生存期！ 肿瘤标志物能否用于筛查？v理想的肿瘤指标特点：100的肿瘤特异性（良性疾病不应升高）100%的器官特异性100%的敏感性（能提示微量肿瘤的存在） 筛查试验的应用价值灵敏度a/a+c特异度d/b+d阳性预测值a/a+b阴性预测值d/c+d 筛查试验的应用价值灵敏度99/99+1=99%特异度990,000/990,000+1,000=99%阳性预测值99/99+1,000=0.09阴性预测值990,000/1+990,000=1 肿瘤指标的应用 *AFP联合B超在亚洲乙肝感染人群中可能作为筛查手段摘自 Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition CEAvCEA升高多种腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）吸烟者良性疾病（支气管炎、消化性溃疡）v早期结直肠癌患者中CEA常不升高v术前CEA升高与复发风险有关 CEA 10ng/ml，复发风险增加3.25倍v术后CEA连续2次高于基线水平足够意味进展 CA125的诊断价值vCA125升高多种腺癌子宫内膜异位症，盆腔炎症，良性卵巢囊肿，月经，妊娠头三个月，肝病v50%的I期卵巢癌患者CA125正常v18-28%的卵巢癌患者CA125正常 American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)193, 1630-978237名女性39122名对照5386未接受筛查4913有卵巢切除术史 28803初次接受CA125检查28519初次接受TVU检查28816至少接受一次检查28506接受两种检查 结果v共计39,115例妇女接受筛查超声结果异常者1,338例（4.7） CA125异常者407例（1.4） 29例确诊为恶性肿瘤（9例为低度恶性）v对侵袭性肿瘤的阳性预测值相对较低 CA125异常的阳性预测值为3.7超声结果异常的阳性预测值为1.0二者均异常的阳性预测值为23.5v研究终点是检查手段的有效性，而非对长期生存期的影响！ CA125的预后及监测价值vCA125下降50-75对应肿瘤缩小50vCA125下降速度对预后有提示作用 3周期化疗后CA125降至10 IU/ml，中位生存期60个月 3周期化疗后CA125大于100 IU/ml，中位生存期7个月vCA125正常者约50达到病理上完全缓解v卵巢癌患者术后CA125升高可作为治疗指征 PSAvPSA是器官特异性指标，但非肿瘤特异性vPSA正常值设在4-10ng/ml是正确的吗？ PSA有自发波动 PSA4ng/ml仍有70左右的患者未发现前列腺癌 是否行PSA筛查？v潜在的好处：可能早期发现前列腺癌，以延长生存期v疑问之处：活检的阈值是多少？多长时间重复一次？ PSA活检发现前列腺癌的机会是多少？即使发现前列腺癌，有多大临床意义？患者愿意行手术、放疗、还是等待观察？患者是否愿意承受治疗的严重不良反应？ 循证医学证据the New England Journal of Medicine 2009; 360:1310-1319Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial结论：随访七年，筛查组和对照组的前列腺癌死亡率无差异the New England Journal of Medicine 2009; 360:1320-1328Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study结论：前列腺癌筛查可减少20的前列腺癌死亡率，为减少1例死亡，需筛查1410例并治疗48例 目前的推荐v即使PSA筛查可减少前列腺癌死亡率，据计算，每减少1例需花费至少520万美元vU.S. preventive services task force (USPSTF) 不推荐基于PSA的前列腺癌筛查 肺癌的筛查v肺癌筛查吸引人之处：肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤症状性病变大多是偏晚期局限性肺癌可得到治愈 I/II期肿瘤：手术和化疗 I期肺癌：手术/放疗新技术允许早期发现肿瘤根据烟草摄入量有明确的高危人群 16支/天26年；11支/天31年 每年胸片筛查是否有效？Journal of American Medicine Association. 2011;306(17):1865-1873Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial入选154901例，年龄55-74岁77445例对照接受常规体检 77456例接受常规体检及连续4年每年胸片检查随访13年或到2009-12-31 筛查结果结论：与常规体检相比，每年胸片检查不能减少肺癌死亡率 低剂量螺旋CT？ Nelson研究结果 肺癌筛查现状v常规胸片筛查不能减少肺癌死亡率v低剂量螺旋CT（LDCT）可检查直径为8mm的结节，比胸片检出结节要早(16mm)vLDCT不会影响患者生活质量vLDCT检出结节而行手术者约20%为良性病变v肺癌筛查将是相当耗费财力的过程vACCP指南目前不推荐用LDCT行肺癌筛查 乳腺癌筛查v乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一v据估计，女性终生患乳腺癌的机会是12.9% (美国2009年数据）v乳腺癌发病受年龄、家族史等因素影响 乳腺癌筛查策略无症状无体征正常风险入群年龄20-40y年龄40y *每1-3年临床乳腺检查*乳腺自我检查*每年临床乳腺检查*每年乳腺X线摄影*乳腺自我检查高危人群：之前行胸壁放疗5年发生浸润性乳腺癌风险1.7%的35岁以上女性终生发生乳腺癌风险20%的女性 强家族史或基因倾向性不典型增生之前患过乳腺癌在前基础上增加检查频率和增加影像学检查手段 每年乳腺X线摄影？v推荐方：乳腺X摄影是安全有效的（NCCN）临床研究证实可通过X线筛查降低乳腺癌死亡率v反对方：影像报告质量有限，且影像学上怀疑乳腺癌者70-80无癌乳腺对X线敏感，容易诱发癌症每照射一次X线，乳腺癌发病几率升高2% (1.0220=1.49) 结直肠癌筛查一般危险人群：年龄50岁；无腺瘤或结直肠癌病史；无炎性肠病病史；无家族史电子结肠镜（首选）大便检查乙状结肠镜结果阴性/无息肉10年内重复结果阳性行结肠镜检查结果阴性/无息肉5年内重复或者或者结论：有筛查好于无筛查 宫颈癌筛查（ACOG指南）v何时开始筛查？不晚于21岁（美国标准，初次性行为16岁）v传统细胞学或液基细胞学 21-29每2年一次若至少有三次阴性结果则29岁以后每3年一次v细胞学HPV检测 30岁以后进行，若两者均阴性，复查不应超过3年 低收入国家the New England Journal of Medicine 2009; 360:1385-1394HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India131746名健康女性，年龄30-59岁标准体检组：31488HPV检测组：34126细胞学检测组：32058 VIA组：34047 筛查结果结论：一次HPV检查也可减少宫颈癌死亡率 PET/CT的使用v诊断/分期v复发/再分期v影响治疗策略 PET/CT对治疗策略的影响 PET/CT用于筛查？v目前无支持证据！v将来也几乎不可能有大规模研究开展！ 费用是个大问题！ 肿瘤的预防v重中之重：戒烟v终生保持健康体重v采取积极运动的生活方式v健康饮食，重点是植物来源的食物 保持合理体重v肥胖和超重影像细胞因子的水平胰岛素样生长因子，雌激素v与下列疾病发生有关乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、肾癌胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤 推荐的运动强度v成年人：在日常活动的基础上，每周至少5天，每天至少30分钟参与中高强度的运动45-60分钟有目的的运动更好v儿童和青少年：每周至少5天，每天至少60分钟中高强度的运动 肿瘤防治的现状v通过筛查可减少死亡率的肿瘤不多v预防肿瘤可能比筛查肿瘤更有意义v戒烟、运动、饮食、保持合理体重除对预防肿瘤有用以外，对于预防心脑血管疾病也有帮助v不要笼罩在肿瘤的阴影中 Get busy living orGet busy dying