努力提高心肺复苏的成功率

努力提高心肺复苏的成功率冯艳青摘要 目的：早期识别心脏骤停提高心肺复苏的成功率。方 法：早期BLS与ACLS相结合及可能有效的复苏措施。结果：大大 提高心肺复苏成功率，效果满意，值得推广。关键词 早期识别及应对心跳骤停；基础生命支持；高级生命支持； 除颤；药物治疗心脏骤停是最严重而紧急的临床状况，如何正确、合理运用心肺 复苏术（CPR）以提高CPR的成功率，一直是临床工XXX尤其是急诊 工XXX困惑和争论的问题。虽然“2005年心肺复苏和心血管急救科学 治疗推荐意见国际共识”和“2005年美国心脏病学会心肺复苏和心血 管急救指南”发表已有6年之久，后又新出版了“2010年美国心脏病 学会心肺复苏和心血管急救指南”，但是在实际操作中复苏成功率仍 未见显著提高。究竟该如何改善心脏骤停患者的预后，笔者认为除了 在临床实践中规范2010年CPR指南的每个要点之外，还应该努力尝试 并综合使用各种可能有效的抢救方法。1资料2010年国际CPR及心血管急救指南同时指出：心血管急救的对象 已不再局限于心脏骤停的患者，还应该包括那些即将发展为心脏骤停 者和存在复苏后综合征的患者。在这里有必要提及的是那些即将发展 成为心脏骤停的患者。这些患者在意识丧失与心脏骤停前的短暂时间 称为围心脏骤停期，又称为灰色区域。在心脏停止前的一段时间内， 84%的患者有可识别的病情变化。该段时间可影响现场人员做出决定， 从而影响抢救的成功率。围心脏骤停期有时非常短暂，甚或没有，作 为第一目击者的医护人员常无法准确地判断患者是否已丧失了意识 或者心跳和呼吸已经停止，是需要立即寻求帮助还是可以进一步观察 病情的变化。此时，如果能对即将发生的情况进行预见，加强危重症 患者的监测和救治，就能避免心脏骤停的发生，这也是提高患者生存 率最为理想的措施。下图为：心脏骤停治疗中所发生事件的顺序和关键间隔时间晕厥通知急救系统派遣急救系统小组、斗开始心肺复苏的时间 开始心肺复苏.开始除颤的时间开始院内护理的时间*开始除颤恢复灌注性心律 面Acls小组到达2 早期识别与应对心脏骤停方法“早”是提高CPR成功率的基本着眼点 对于心脏骤停患者进行的 生存相关的急救称为生命链，包括早认识、早呼叫急救服务系统、早CPR、早除颤和早高级生命支持、早复苏后监护。首先，及早认识是 心脏骤停早期急救的关键一步。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧 的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛 性呼吸，随后呼吸停止，故终末叹气即属无效呼吸，出现即应开始CPR，而不应以为有呼吸而错失尽早开始复苏的良机。其次，心脏骤 停发生后，由于脑血流的突然中断，10 s左右即可出现意识丧失，4 6 min内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡, 而早期开始CPR可避免生物学死亡的发生。此外，心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动，中止室颤最有 效的方法是电除颤，而时间是治疗室颤的关键。在心脏骤停1 min内 进行除颤成功率可达到70%90%,每延迟1 min成功率下降7%10%。 若在心脏骤停后12 min以上进行除颤，复苏成功率只有2%5%。故 一旦心电监测显示为心室颤动，应立即进行电除颤。3早期BLS （基础生命支持）与ACLS （高级心血管生命支持）相结 合抢救方法与结果3. 1 有效的胸外按压 2010版的心肺复苏强调了胸外按压的重 要性。胸外按压有效时，可基本满足心脑的血液供应，但是很多施救 者的胸外按压并不符合要求，根本无法建立有效循环，影响复苏效果。 因此，为提高复苏成功率，必需规范胸外按压的操作要点，包括（1） 按压地点：坚实的表面；（2）手的位置：把利侧手掌跟放在两乳头连 线的中点，非利侧手放在上面；双肘关节伸直，利用上身的重量垂直 向下按压。（3）按压频率：至少每分钟100次；（4）按压深度：至少5 cm； 婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3；（5）放松程度：每次按压后应完 全放松，但按压手并不离开按压部位，保证每次按压后胸部回弹，尽 可能减少胸外按压的中断。（6）按压和放松的比例：1：1； （7）按压一 通气比率：婴儿和儿童无论是单人还是双人，均为0：2。（8）按压者 更换频率：双人复苏时，5个30：2后判断生命体征后开始更换。3.2 积极的气道管理 对确因呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而导 致的呼吸、心搏骤停或尚存临终心搏者，应当机立断快速气管插管， 这已有无数临床资料和循证医学证据证实。因为原发性呼吸停止后， 大脑和心脏等机体重要脏器仍可在数分钟内得到已氧合的血液供应， 此时立即行气管插管通气常可防止心脏发生停搏。气管插管是CPR时 保持气道通畅、建立呼吸支持的有效方法，也是目前惟一能快速改善 通气、氧供最确实有效的措施，气管插管越早，成功率越高。不管是 采用人工呼吸、气囊面罩还是高级气道通气，给气量均应刚使胸廓抬 起为佳，也就是每次吹气1 s,潮气量为67 ml/kg或500600 ml 即可，切忌过度通气。在实际操作过程中，往往吹气时间过长，自然 吹入的气体量过多，容易导致胃胀气1L大小的气囊挤压1/21/3, 2L大小的气囊挤压1/3,即可给予足够的潮气量，有的施救者常常挤 压整个气囊，是不妥的。有高级气道者，以810次/min的频率通气 足矣，同时不应中断胸外按压。3.3除颤前CPR为了提高复苏成功率，在电除颤方面，需要强调 的是，对于成人院外室颤或无脉室速并且急救医疗服务系统反应（呼 叫至到达）间期超过45 min的，应在除颤前做1.53 min的CPR， 这有助于提高除颤的成功率。而且每次电击后不应检查心律，立即恢 复有效的胸外按压。3. 4合理使用肾上腺素 肾上腺素一直是心脏骤停期间的标准升 压药，主要作用于a肾上腺受体，提高动脉舒张末压，此压力对冠脉 循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。其指征是：心脏 停博、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。特别提醒，肾上腺素 只能用于除颤无效的室颤和室速患者，而非其他快速心律失常病例。在CPR中肾上腺素的用药剂量也几经变化，从20世纪80年代的小剂 量，到90年代大剂量方案的兴起，又经历了个体化方案阶段，近年又 重新回归到小剂量给药方案。目前CPR指南推荐的给药方法是快速静 脉注射或骨髓内给药，每次1 mg,每35 min 1次；若经气管插管给 药，则剂量大约为静脉用量的310倍，但副作用较大。不建议采用。 此外，单剂血管加压素40 U静脉给药可替代第1次或第2次肾上腺素。原因在于给予大剂量肾上腺素虽然可增加自主循环恢复的几率，但这 可造成复苏后的顽固性高血压及恶性心律失常等，故应避免肾上腺素 的过度使用。3.5溶栓治疗 在以往的CPR指南中，溶栓治疗一直未得到肯定 和重视，甚至被列为禁忌证。现在越来越多研究表明在CPR过程中 行溶栓治疗有助于自主循环的恢复、降低病死率和改善神经系统预 后，而不增加出血的风险。临床和实验室资料都表明心脏骤停后可出 现内源性凝血和纤溶系统失衡，形成纤维蛋白和微血栓，给予溶栓 制剂后可改善微循环灌注，尤其是脑灌注。引起心脏骤停的原因主要 是大面积肺栓塞或急性心肌梗死，占50%70%,溶栓药物可特异性作 用于肺动脉血栓和冠状动脉血栓而溶解血栓，这是大面积肺栓塞和急 性心肌梗死的特效治疗方法。心肺复苏之所以不成功，是因为导致心 脏骤停的原因尚未祛除。2010年CPR指南也认为，对确诊或怀疑肺栓 塞致心脏骤停的成年患者应给予溶栓治疗以祛除病因；而且正在进行 的CPR并不是溶栓的禁忌证。虽然溶栓治疗在CPR中的作用尚需要进 一步的研究来证实，但是根据每个患者心脏骤停时的具体情况，为提 高复苏成功率，可试用溶栓治疗，尤其是怀疑肺栓塞或者急性心肌梗 死的患者。3.6糖皮质激素的使用 对于心脏骤停的患者来说，许多机制都 可造成下丘脑垂体肾上腺轴的整体损伤，导致肾上腺组织广泛受 损和肾上腺皮质功能不全，在有凝血功能异常的患者中更加突出。高 水平的炎性因子可直接抑制肾上腺分泌糖皮质激素。在心脏骤停合并 肾上腺功能不全的患者中给予低剂量的糖皮质激素替代治疗，可能帮 助某些患者渡过复苏早期的顽固性休克甚至获得良好的神经功能预 后，从而降低病死率。此外，糖皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛 细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜的作用，早 期使用大剂量糖皮质激素或许有助于提高复苏后成功率。其应用原则 是速用速停，大脑缺血缺氧3060 min内应用或边心肺复苏边给药， 用量13 mg/kg。3.7 诱导性低体温 脑复苏是持续生命支持的核心内容，脑复苏成 功是复苏成功的最终标准。诱导性低体温已被证实为有效的脑保护措 施。其作用机制可能与以下因素有关：(1) 保护血脑脊液屏障，减 轻脑水肿；(2)降低脑代谢率；(3)抑制兴奋性氨基酸毒性释放；(4) 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；(5)减轻细胞内钙超载； (6)减轻自由基造成的损伤，抑制脑内脂质过氧化反应；(7)减轻缺血 导致的微管相关蛋白2的丧失，维持正常的神经元细胞骨架。对院外 成人心脏骤停后，初始心律为室颤，经抢救恢复自主循环，但仍有意 识不清，应把体温降到3234C,持续1224 h；对院内成人心脏骤停后，不管初始心律如何，均 可使用。4讨论自1960年提出心肺复苏以来，即成为医学界的一大难题。无可否 认，CPR指南的提出已是心肺复苏发展史上的一个里程碑，但是欲真 正提高心肺复苏的成功率仍任重而道远。总之，应争分夺秒，尽一切 可能，抢救生命。致谢在我本科学习期间，我非常感谢长治医学院给我提供了非常好的 学习机会，使我在临床医学方面得到了巨大的收获。系统地学习了医 学基础知识和内、外、妇、儿专业知识和理论，同时我也感谢成教系 与临床经验丰富教授级的所有老师对我的关心和帮助，在授课中学习 到了丰富的经验理论与实践经验相结合的宝贵知识，使我在学习上更 加相得益彰，更加记忆深刻。最后还要感谢晋城煤业集团王台医院的 崔志斌和王军会两位大夫，在我做论文期间给我许多具体细致的指 导，他们严谨的治学态度和工作作风影响着我，为我今后的学习、工 作提供了很大的帮助。在此，我衷心感谢所有给予过我关心、帮助和 鼓励的老师和一起学习的同学们。参考文献1. AHA.2005 American Heart Association Guideline for CPR andECC.Circulation,2005,113(4)2. 王一镗，沈洪.心肺脑复苏，第2版，上海：上海科学技术出版社，20073. 王道庄主编，心肺复苏的发展、争论与展望，第1版。北京：人民 卫生出版社，20094. 原著 Alton Thygerson,EdD,BENJAMIN Gulli,MD,Jon R.Krohmer,FACEP.主译张新超，现场救助、心肺复苏和自动体外除颤标准，第1版. 北京：人民卫生出版社，20095. John M.Field,MD Louis Gonzales,NREMT-P 健康从业人员高级心血管生命支持.第1版.北京：人民卫生出版社6. 赵永春，张永利主编。院前急救医师必修教材。北京：人民军医出 版社，20077. 北京急救中心.香港圣约翰救伤队.武汉急救中心编。现场急救专业 技术操作技能教程。北京：北京出版集团公司北京出版社， 20108. （注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）