《泌尿系统感染》PPT课件

黄 从 付 现 状 简 介 1、 泌 尿 系 感 染 （ urinary tract infection， UTI）是 指 病 原 体 直 接 侵 入 尿 路 ， 在 尿 液 中 生 长 繁 殖 ，并 侵 犯 尿 道 粘 膜 或 组 织 而 引 起 损 伤 。 泌 尿 系 感 染是 儿 科 常 见 疾 病 之 一 ,发 生 率 仅 次 于 呼 吸 道 感 染 。 2、 泌 尿 系 是 小 儿 常 见 的 感 染 部 位 ， 尤 其 是 在 小 于7 岁 的 儿 童 中 。 严 重 的 泌 尿 系 感 染 可 以 引 起 小 儿急 性 死 亡 ， 同 时 也 可 导 致 成 人 后 出 现 高 血 压 以 及肾 功 能 不 全 。 3、 由 于 儿 童 泌 尿 系 感 染 通 常 缺 乏 典 型 症 状 ,其 诊断 主 要 依 赖 实 验 室 检 查 。 目 前 ,尿 培 养 被 认 为 是 诊断 泌 尿 系 感 染 的 金 标 准 ,因 此 ,临 床 医 师 应 重 视 标 本的 送 检 率 。 病 因 及 发 病 机 理小 儿 易 发 生 尿 感 的 原 因 ：1.解 剖 生 理 特 点（ 1） 尿 道 平 滑 肌 发 育 差（ 2） 尿 道 口 解 剖 位 置（ 3） 局 部 防 御 能 力 低 下2.尿 路 畸 形 及 结 构 异 常先 天 畸 形 、 肾 发 育 异 常3.膀 胱 输 尿 管 返 流 等 发 病 率 1、 由 于 婴 幼 儿 期 免 疫 力 低 下 而 且 肾 脏 对 损 害 的 耐受 力 差 ， 泌 尿 系 感 染 的 易 感 性 增 加 。 2、 有 资 料 提 示 ， 急 诊 病 区 6周 ), 由 另 外 一 种 致 病 菌 侵 入 尿 路 引 起 （ 三 ） 慢 性 感 染 病 程 迁 延 或 反 复 发 作 ， 可 出 现 贫 血 、 消 瘦 、 生 长 迟缓 、 高 血 压 或 肾 功 能 不 全 1、 有 UTI 症 状 , 中 段 尿 培 养 菌 落 计 数 105/m1 2、 无 症 状 , 则 要 求 2次 中 段 尿 培 养 为 同 一 种 菌 种 ， 且 菌 落 计 数 均 105/m1 3、 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 尿 , 细 菌 生 长 即 有 意义 菌 尿 实 验 室 检 查 -尿 液 检 查 的 指 征 1、 美 国 儿 科 研 究 院 (American Academy of Pediatrics,AAP)指 南 建 议 2个 月 2岁 的不 明 原 因 发 热 的 婴 幼 儿 需 行 尿 液 检 查 。 2、 英 国 国 家 健 康 和 临 床 优 化 研 究 所 (N ICE)指 南 提 出 了 更 详 细 的 尿 液 检 查 指 征 : ( 1)有 UTI的 症 状 和 体 征 （ 未 列 出 相 关 指 征 ） ; (2)不 明 原 因 的 发 热 达 38 以 上 (最 迟 在 24 h内 送 检 ) ; ( 3)有 其 他 部 位 的 感 染 但 持 续 不 好 转 (需 考 虑在 24 h内 送 检 ) 。 实 验 室 检 查 -尿 液 收 集 方 法 1、 AAP指 南 认 为 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 ( SPA)是留 尿 方 法 的 金 标 准 ,具 有 最 低 的 污 染 率 和 假阳 性 率 。 2、 N ICE指 南 建 议 : ( 1)留 取 清 洁 中 段 尿 是 常 规 推 荐 的 尿 液 收 集方 法 ; (2)当 无 法 留 取 清 洁 中 段 尿 时 可 使 用 其 他 非侵 入 性 的 方 法 如 尿 袋 ,但 不 能 使 用 棉 球 、 纱布 或 尿 垫 ; ( 3)当 非 侵 入 性 方 法 均 不 可 行 时 可 采 用 经 尿道 膀 胱 插 管 或 SPA。 实 验 室 检 查 -尿 常 规 检 查 1、 尿 的 常 规 检 查 是 对 泌 尿 系 感 染 的 初 筛 ， 目 前 多采 用 的 诊 断 标 准 为 ： 尿 常 规 离 心 尿 沉 渣 白 细 胞 5 /HP， 结 合 临 床 有 典 型 的 尿 路 感 染 症 状 ； 此 外 ，尿 常 规 检 测 中 发 现 白 细 胞 脂 酶 以 及 亚 硝 酸 盐 也 可以 间 接 提 示 感 染 。 2、 有 文 献 提 到 ， 分 别 根 据 尿 检 发 现 白 细 胞 脂 酶 或亚 硝 酸 盐 或 镜 检 发 现 白 细 胞 而 诊 断 泌 尿 系 感 染 的特 异 性 和 敏 感 性 均 可 达 到 80%， 如 果 各 项 同 时 阳性 那 么 敏 感 性 达 到 100%， 特 异 性 达 到 70%。 尿检 结 果 阴 性 时 ， 它 的 阴 性 预 测 值 可 以 达 到 96%。但 因 尿 液 被 稀 释 或 者 为 革 兰 氏 阳 性 菌 感 染 时 可 能表 现 为 假 阴 性 ， 因 此 阴 性 结 果 不 能 完 全 排 除 诊 断 ，还 需 结 合 临 床 。 尿 沉 渣 镜 检 尿 沉 渣 镜 检 对 诊 断 也 有 帮 助 ， 在 清 洁 中 断尿 标 本 ， 如 果 白 细 胞 10 个 /l（ 在 女 婴 则 20 个 /l） 定 义 为 脓 尿 ， 脓 尿 和 菌 尿 的 阳 性预 测 值 可 以 高 达 86.4%。 如 果 在 低 倍 镜 下 发现 细 菌 则 提 示 细 菌 约 为 3 104 /ml， 则 提示 诊 断 。 实 验 室 检 查 -尿 培 养 是 金 标 准 目 前 仍 然 采 用 1982 年 的 标 准 （ 表 1） ： 1、 对 于 女 童 一 次 清 洁 中 断 尿 培 养 菌 落 计 数 大 于 105 /ml 基本 可 以 诊 断 ， 如 3 次 阳 性 结 果 ， 那 么 感 染 的 可 能 性 大 于 95%，如 果 菌 落 计 数 在 104 105 /ml 之 间 ， 则 结 合 临 床 症 状 ， 需重 复 培 养 ， 低 于 104 考 虑 污 染 ； 2、 而 男 童 清 洁 中 断 尿 标 本 培 养 菌 落 计 数 大 于 104 提 示 泌 尿系 感 染 ； 无 论 性 别 ， 经 导 尿 获 得 的 尿 标 本 菌 落 计 数 达 到 104 /ml 均 考 虑 感 染 ， 介 于 103 104 /ml 时 应 予 复 查 ； 对 于 膀胱 穿 刺 尿 的 培 养 结 果 只 要 发 现 革 兰 氏 阴 性 细 菌 即 可 诊 断 ，但 对 于 阳 性 球 菌 菌 落 计 数 10 3 /ml 方 考 虑 感 染 存 在 。 注 ： 清 洁 中 段 尿 培 养 菌 落 计 数 10万 /ml -确 诊 膀 胱 穿 刺 取 尿 培 养 (+): 确 诊 影 像 学 检 查 （ 一 ） 1、 对 于 5 岁 伴 有 发 热 症 状 的 患 者 ， 尤 其 是 新 生 儿或 小 婴 幼 儿 ， 建 议 均 要 进 行 影 像 学 检 查 。 因 为 在 此年 龄 段 存 在 先 天 的 泌 尿 系 畸 形 的 可 能 性 极 大 ， 有 研究 表 明 ， 此 阶 段 感 染 患 儿 中 有 大 约 50% 的 患 儿 存 在膀 胱 输 尿 管 反 流 ， 该 阶 段 反 复 泌 尿 系 感 染 的 发 生 率为 30% 40%， 容 易 导 致 肾 瘢 痕 ， 从 而 导 致 今 后 发生 高 血 压 以 及 肾 功 能 不 全 的 几 率 增 加 。 2、 对 于 其 他 年 龄 段 的 儿 童 无 论 是 首 次 诊 断 还 是 反 复发 作 的 泌 尿 系 感 染 ， 都 应 该 作 肾 脏 和 膀 胱 的 超 声 检查 ， 对 于 伴 有 发 热 症 状 的 患 儿 应 进 行 排 泄 性 膀 胱 尿道 造 影 ， 这 项 检 查 可 以 检 测 是 否 存 在 膀 胱 输 尿 管 反流 、 尿 潴 留 等 异 常 ， 从 而 及 时 进 行 治 疗 。 影 像 学 检 查 （ 二 ） 1、 静 脉 肾 盂 造 影 、 CT 扫 描 和 99mTc 标 记 的 核 素 扫 描 是检 测 肾 实 质 受 损 有 力 的 手 段 ， 尤 其 是 后 者 ， 不 少 学 者 提 出99mTc-DMSA 肾 显 像 是 检 测 急 性 肾 盂 肾 炎 最 有 实 用 价 值和 最 可 靠 的 方 法 ， 它 可 确 定 病 变 的 范 围 、 程 度 和 性 质 ， 还可 随 访 病 变 的 转 归 和 指 导 治 疗 ， 尤 其 对 无 泌 尿 系 统 症 状 的婴 幼 儿 更 有 意 义 。 2、 近 年 来 随 着 影 像 技 术 的 发 展 ， MRI也 正 逐 渐 成 为 一 种 无创 、 有 效 的 检 查 手 段 之 一 ， 可 以 同 时 兼 顾 到 肾 脏 功 能 和 解剖 学 异 常 的 检 查 。 3、 三 维 CT尿 路 成 像 (CTU)是 近 年 来 泌 尿 系 影 像 诊 断 领 域中 的 一 项 新 技 术 ,可 对 肾 脏 、 肾 盂 以 及 输 尿 管 等 进 行 清 晰立 体 成 像 ,对 肾 皮 质 厚 度 、 肾 分 泌 功 能 以 及 术 后 肾 功 能 的恢 复 等 也 能 做 出 正 确 评 估 ,尤 其 对 复 杂 的 重 复 肾 输 尿 管 畸形 的 诊 断 具 有 独 特 的 优 势 。 治 疗 原 则 （ 一 ） 1、 对 于 非 复 杂 性 泌 尿 系 感 染 ， 如 果 不 伴 有 发 热 等中 毒 症 状 ， 可 以 在 院 外 口 服 抗 生 素 ， 3 5 d 即 可 ，延 长 治 疗 时 间 并 未 显 示 出 优 势 。 2、 对 于 伴 有 泌 尿 系 解 剖 学 异 常 如 反 流 的 患 儿 ， 应持 续 应 用 抗 生 素 至 体 温 正 常 后 至 少 5 d， 口 服 或 静脉 用 药 均 可 ； 3、 对 于 急 性 肾 盂 肾 炎 治 疗 应 该 及 时 彻 底 ， 尤 其 对于 年 龄 3 个 月 ， 或 者 有 发 热 、 嗜 睡 、 血 压 降 低等 脓 毒 血 症 表 现 ， 或 为 复 杂 性 泌 尿 系 感 染 ， 或 者不 能 耐 受 口 服 药 物 者 ， 应 住 院 治 疗 ， 病 情 稳 定 后给 与 至 少 10 14 d 口 服 药 物 巩 固 治 疗 。 治 疗 原 则 （ 二 ） 1、 再 发 性 感 染 在 进 行 细 菌 培 养 后 应 选 用 2 种 抗 生 素 治 疗 ， 疗 程 7 14 d 为 宜 ， 然 后予 以 小 剂 量 药 物 维 持 ， 以 防 再 发 。 2、 对 于 尿 培 养 证 明 的 单 纯 无 症 状 菌 尿 ， 临床 无 需 治 疗 ， 因 为 研 究 表 明 单 纯 无 症 状 菌尿 大 多 不 引 起 急 性 症 状 ， 未 提 示 对 肾 脏 存在 明 显 损 害 。 3、 但 若 合 并 尿 路 梗 阻 、 膀 胱 输 尿 管 反 流 或其 他 尿 路 畸 形 ， 或 既 往 感 染 使 肾 脏 留 有 陈旧 性 瘢 痕 者 ， 则 应 积 极 选 用 抗 生 素 治 疗 。疗 程 7 14 d， 继 之 给 与 小 剂 量 抗 生 素 预 防 ，直 至 尿 路 畸 形 恢 复 为 止 。 预 防 应 用 抗 生 素 指 征 1、 对 于 首 次 发 病 的 新 生 儿 或 小 婴 儿 ， 在 急 性 期 治疗 后 ， 更 换 抗 生 素 继 续 预 防 性 应 用 至 完 成 全 面 影像 学 检 查 以 除 外 可 能 存 在 泌 尿 系 畸 形 为 止 ； 2、 在 有 膀 胱 输 尿 管 反 流 、 免 疫 耐 受 、 不 全 尿 路 梗阻 等 病 史 时 ， 应 预 防 应 用 抗 生 素 至 这 些 诱 因 消 失 ，从 而 减 少 泌 尿 系 感 染 的 危 险 性 ； 3、 对 不 伴 尿 路 功 能 和 解 剖 异 常 的 反 复 泌 尿 系 感 染的 患 儿 ， 也 应 该 预 防 性 应 用 抗 生 素 。 4、 对 预 防 用 药 从 2 个 月 到 长 达 6 年 的 随 访 研 究 中 ，已 经 证 明 了 预 防 性 应 用 抗 生 素 可 以 有 效 地 减 少 反复 泌 尿 系 感 染 的 发 生 ， 从 而 减 少 并 发 症 的 发 生 。 远 期 随 访 上 尿 路 感 染 后 出 现 肾 瘢 痕 的 比 例 可 高 达10% 30%， 可 逐 渐 发 展 为 高 血 压 （ 在 成人 该 比 例 为 7% 17%） ， 极 少 数 人 最 终 可发 展 到 透 析 或 肾 移 植 。 因 此 ， 还 应 该 加 强长 期 随 访 ， 以 便 及 时 发 现 高 血 压 及 肾 功 能不 全 的 征 象 ， 尤 其 是 对 那 些 存 在 膀 胱 输 尿管 反 流 、 梗 阻 性 尿 路 畸 形 、 反 复 泌 尿 系 感染 以 及 治 疗 不 规 范 等 易 导 致 肾 瘢 痕 的 危 险因 素 的 人 群 。 大 肠 埃 希 杆 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 是 存 在 于 健 康 人 肠 道 内 的 正常 菌 群 ,当 机 体 抵 抗 力 降 低 时 可 侵 入 不 同 部位 引 起 相 应 疾 病 。 大 肠 埃 希 杆 菌 主 要 引 起肠 道 和 泌 尿 道 感 染 ,近 年 来 ,随 着 抗 生 素 的 广泛 使 用 ,条 件 致 病 菌 占 优 势 地 位 ,大 肠 埃 希 杆菌 已 经 成 为 泌 尿 系 感 染 最 主 要 的 致 病 菌 之一 。 大 肠 埃 希 菌 药 敏 文 献 （ 一 ） 湖 北 地 区 17 所 三 级 医 院 儿 童 尿 培 养 分 离 的 423 株 病 原 菌 中 ,共 分 离 出 大 肠 埃 希 菌 158 株 ,占 37. 4 % ,居 首 位 ;其 中 检 出 产 超 广 谱 2内 酰 胺 酶( ESBLs) 菌 株 112 株 ,占 70. 9 %;其 对 阿 米 卡 星 、呋 喃 妥 因 、 亚 胺 培 南 的 敏 感 率 较 高 ,在 80. 9 %100. 0 %;对 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 、 头 孢 哌 酮 / 舒 巴坦 、 氟 喹 诺 酮 类 及 磺 胺 甲 噁 唑 / 甲 氧 苄 啶 的 敏 感 率在 20. 0 % 56. 0 %;产 ESBLs 株 耐 药 率 明 显 高 于非 产 ESBLs 株 。 因 此 认 为 临 床 医 师 需 根 据 药 敏 结果 选 用 抗 菌 药 物 ,亚 胺 培 南 是 治 疗 产 ESBLs 大 肠埃 希 菌 感 染 的 首 选 药 物 。 大 肠 埃 希 菌 药 敏 文 献 （ 二 ） 内 蒙 古 某 医 院 检 查 30 株 尿 阳 性 菌 株 中 , 革兰 氏 阴 性 杆 菌 占 76. 6%, 其 中 仍 以 大 肠 埃希 氏 菌 为 主 ; 革 兰 氏 阳 性 菌 占 23. 3% , 其 中肠 球 菌 占 10%。 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 对 复 方 新诺 明 、 氨 苄 西 林 、 头 孢 唑 啉 、 头 孢 噻 肟 那 、头 孢 呋 新 钠 等 抗 生 素 耐 药 性 普 遍 高 , 对 丁 胺卡 那 、 呋 喃 妥 因 及 部 分 三 代 头 孢 类 抗 生 素耐 药 性 相 对 较 低 , 为 13% 33% , 对 亚 胺 培南 敏 感 性 为 100% ; 肠 球 菌 对 万 古 霉 素 100% 敏 感 。