《早期喂养流程》PPT课件

沈 阳 军 区 总 医 院 神 经 内 科 NICU 早 期 肠 内 营 养 的 定 义Enteral nutrition is initiated within 24 48 hours following hospitalization, trauma or Injury入 院 、 创 伤 或 损 伤 发 生 后 24-48小 时 内 开 始 的 肠 内 营 养 . Zaloga GP. Crit Care Med 1999;27:259Alverdy Crit Care Med 2003;31:598 ASPEN指 南 ：肠 内 营 养 应 在 入 院 后 24-48小 时 内 给 予。ESPEN指 南 ：血 流 动 力 学 稳 定 、 有 胃 肠 功 能 的 危 重 症病 人 ， 应 在 24小 时 内 给 予 适 量 的 喂 养。动 物 实 验 发 现 ：缺 血 -再 灌 注 损 伤 6小 时 后即 出 现 肠 粘 膜 屏 障 功 能 损 伤 黎介寿. 首选肠内营养的合理性 肠外与肠内营养杂志 2013,20（6）：321-322肠 粘 膜 70%营 养 来 源 于 肠 道 内 的 营养 底 物 5个 主 要 临 床 指 南 均 推 荐 早 期 肠 内 营 养证据显示统计学趋势证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学显著差异证据显示统计学趋势 对 临 床 结 局 的 影 响 ： 24小 时 内 启 动 是 最 佳 选 择2009年 荟 萃 分 析 : 24h内 开 始 EN,和 24h后 比 较v显 著 降 低 病 死 率 （ 绝 对 降 低 10%， P=0.02）v显 著 降 低 肺 炎 发 生 率 （ 绝 对 降 低 27%， P=0.01）v有 缩 短 机 械 通 气 时 间 、 降 低 ICU入 住 时 间 的 趋 势。 Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 2 4 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2 0 0 9 Dec;3 5 (Issue 1 2 ):2 0 1 8 -2 0 2 7 . 对 临 床 结 局 的 影 响 ： 48小 时 内 启 动 是 次 优 选2003年 Heyland教 授 的 荟 萃 分 析 : 48h内 开 始 EN,和 48h后 比 较 ：有 降 低 病 死 率 的 趋 势 (绝 对 减 低 8%, P=0.08) 理 论 普 及 容 易 实 践 差 距 较 大 国内数字：2015年 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009年Heyland教授 全球167个ICU调查报告 ICU停 留 时 间 3 天 的 患 者 ， 营 养 方 式 对 比 实 施 早 期 肠 内 营 养 的 困 难1. 时 机 的 把 握 ： 血 流 动 力 学 、胃 肠 功 能2. 置 管 的 问 题 ： 如 何 放 置 空肠 营 养 管3. 不 良 反 应 的 处 理 ： 胃 潴 留 、腹 胀 、 腹 泻 解 决 方 案 ：使 用 Protocol指 导 临 床 实 践 对 照 研 究 发 现 ， 应 用 Protocol 不 仅 提 高 ： 肠 内 营 养 启 动 时 间 24h内 启 动 EN的 比 例 5天 内 使 用 EN的 比 例 通过EN给予的热卡数甚 至 改 变 了 临 床 结 局 ！ （ Martin ， 2004）- 减 少 病 死 率 （ p=0.047）- 减 少 住 院 时 间 （ p=0.006）近年来在ICU进行的Protocol应用研究Martin CM, Doig GS, Heyland DK, Morrison T and Sibbald WJ. Multicenter, cluster randomized clinical trial of algorithmsfor critical care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ 2004;170(2):197-204. 入 ICU时 ：需 要 喂 养 吗 ？可 以 在 24小 时 内开 始 喂 养 吗 ？72小 时 内 可 以 达 到 需求 量 的 80%以 上 吗 ？ 目 标 达 到 ？增 加 速 度 至100%？ 应 用 胃 肠 动 力 药 和 /或 应 用 幽 门 后 喂 养目 标 达 到 ？ 胃 的 挑 战 应 用 标 准 浓 度 的 营 养 液 考 虑 应 用 胃 肠 动 力 药 目 标 ： 72h内 至 少 达 到 80%需 求 量 每 12小 时 进 行 评 估 不 需 要 管 饲 喂 养 的 情 况 ： 可 以 耐 受 足 量 经 口 摄 食 24小 时 内 可 过 渡 到 经 口 摄 食以 下 情 况 暂 缓 肠 内 营 养 肠 道 缺 血 无 法 饶 过 的 肠 瘘 即 将 行 肠 切 除 即 将 行 内 镜 检 查 肠 梗 阻 胃 肠 引 流 丢 失 过 多 IBD严 重 加 重 开 始 TPN 考 虑 在 TPN中 加 用 谷 氨 酰 胺每 12小 时 重 新 评 估 EN可 行 性继 续 EN至 最 大 耐 受 剂 量补 充 性 PN每 12小 时 重 新 增 加 EN并 评 估 例 如 ： Doig教 授 采 用 的 Protocol 患 者 需 要 肠 内 营 养 吗 ？ESPEN指 南 2006：1、 预 期 患 者 三 天 内 不 能 经 口 进 食2、 虽 能 进 口 进 食 ， 但 是 摄 入 低 于 50-60%需 要 量ASPENAGI 4级 暂 时 不 给 予 营 养 治 疗 (包 括 PN/EN) 重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 4 腹 内 压 与 早 期 肠 内 营 养v重 症 急 性 胰 腺 炎 ： 早 期 肠 内 营 养 可 以 预 防腹 腔 高 压 的 发 生 1、重症患者的肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2 0 1 2 ) 3 8 :3 8 4 3 9 42、李维勤. 重症急性胰腺炎早期营养支持治疗. 中国实用外科杂志 2012；32(7): 533-5353、李维勤等. Early Enteral Nutrition Prevents Intra-abdominal Hypertension and Reduces the Severity of Severe Acute Pancreatitis Compared with Delayed Enteral Nutrition: A Prospective Pilot Study World Journal of Surgery, 2013, 37（9）：2053-60 腹 内 压 肠 内 营 养20mmhg 暂 时 停 止 早 期 肠 内 营 养 ： 途 径 的 选 择 不 提 倡 常 规 进 行 幽 门 后 喂 养 如 果 单 次 胃 残 留 超 过 500ml?， 建 议 暂 停 胃 内 营 养 ， 考 虑 给 予 幽 门 后 喂 养 (2D)。 如 果 误 吸 危 险 性 很 大 或 经 胃 喂 养 后 表 现 不 耐 受 ， 则 应 通 过 留 置 在 小 肠 的 营 养 管 进行 喂 养 （ C 级 ） 1、重症患者的胃肠功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:3843942、危重患者营养评估与支持治疗指南 美国危重病学会、美国肠内肠外营养学会 Crit Care Med 2 0 0 9； 3 7（5）：1 7 5 71 7 6 1误 吸 高 风 险 ： 胃 潴 留 、 胃 瘫 、 连 续 镇 静 或 肌 松 、 肠 道 麻 痹 等 幽 门 后 营 养 管 的 放 置v 盲 插 ： 胃 内 注 气 法v 胃 镜 辅 助 ：v B超 引 导 ：v X线 /DSA引 导 ： 选 择 肠 内 营 养 制 剂 :首 先 评 估 胃 肠 功 能 ASPEN. Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients. Nutrition in Clinical Practice. 2 0 1 0 ,2 5 (4 ):4 0 3 -4 1 4 胃 肠 功 能 损 伤 时 ， 选 择 预 消 化 短 肽 配 方中 国 重 症 加 强 治 疗 病 房 危 重 患 者营 养 支 持 指 导 意 见 中 华 外 科 杂 志 2006,44(17):1167-1177神 经 系 统 疾 病 肠 内 营 养 支 持 操 作 规 范 共 识 中 华 神 经 科 杂 志 2009,44(11):788-790神 经 外 科 危 重 昏 迷 患 者 肠 内 营 养 专 家 共 识 中 华 创 伤 杂 志 2010,26(12):1057-1059 胃肠功能损伤 选择短肽配方百普力/百普素 能全力全面均衡营养 金标准制剂 康全力应激性高血糖/糖尿病患者 高能能全力高代谢或有限液需求患者 康全甘高蛋白需求患者 热 卡 /蛋 白 质 目 标 设 定热 卡 目 标 设 定 ：间 接 测 热 法 H-B 公 式 法允 许 性 低 热 卡 ： 20-25Kcal/kg/d(C级 )： 1.2-2.0g/kg/d成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2 0 0 9）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2 0 0 9 ;3 7 (5 ):1 7 5 71 7 6 1 肠 内 营 养 的 实 施 与 监 测患 者 体 位 ： 床 头 抬 高 30-45度注 意 三 度 ： 浓 度 、 速 度 、 温 度 (38-42)从 10-20ml/h开 始 ， 持 续 泵 注 ,最 高 120ml/h如 病 人 无 不 适 ， 每 12小 时 增 加 250毫 升 争取在3天内达到80%目标量监测胃残留量：每4-6小时检查一次 肠 内 营 养 不 耐 受 的 表 现腹 泻腹 胀胃 潴 留呕 吐 v返流误吸 提 高 肠 内 营 养 耐 受 性 ， 我 们 能 做 什 么 ？监 测病 因 处 理 /胃 肠 动 力 药 物 幽 门 后 喂 养 （ 空 肠 喂 养 ） 适 当 的 制 剂 和 消 化 液 /酶 补 充 优 化 输 注 技 术 腹 泻 的 处 理 调整肠内营养的浓度、速度和温度 常 见 导 致 腹 泻 的 因 素药 物 因 素 胃 复 安 奎 尼 丁 木 糖 醇v镁 红 霉 素 氨 茶 碱 山 梨 醇 磷 患 者 因 素 ： 低 蛋 白 血 症 肠 壁 水 肿 二 重 感 染 喂 养 因 素 ： 浓 度 高 温 度 低 速 度 快 污 染 35 当 GRV 300 mL， 不 必 停 止 管 饲 调 整 浓 度 、 温 度 、 速 度 选 用 易 排 空 的 制 剂 ： 低 脂 肪 、 无 纤 维 使 用 促 动 力 药 物 胃 复 安 4 x 10 mg IV 红 霉 素 2 x 200 mg IV 最 长 疗 程 7天 情 况 无 改 善 时 ， 考 虑 幽 门 后 /空 肠 喂 养 谢 谢