服用他汀后转氨酶升高一例课件

提纲 1.病史摘要 2.相关检查结果 3.诊疗经过 4.病例分析与讨论病史摘要l患者男性，44岁。l主诉：心前区压榨性胸痛、胸闷11天。病史摘要：l现病史：11天前无明显诱因下突发胸痛，以心前区圧榨性胸痛、胸闷为主，较剧，难忍，伴有头颈部放射痛，遂到浙江省余姚市人民医院就诊，心电图及心肌损伤标记物示：肌钙蛋白I：2.52ug/L，以“急性冠脉综合症”为诊断收入院，予抗凝、活血、扩冠等对症治疗，好转后出院，今为求进一步治疗，遂来我院治疗，以“急性心肌梗死”收入我科。病史摘要l家族史：父患冠心病、高血压，母患高血压、糖尿病。有1妹，妹妹体健。否认家族遗传病病史。l个人史：吸烟史20年，平均每天约20支，为戒烟；饮酒史20年，平均每天饮酒100ml，已戒酒。实验室检查（余桃市人民医院）l外院ECG实验室检查（余桃市人民医院）1血常规：白细胞 15.3X10/L 中性粒细胞计数11.9 X10/L 超敏C反应蛋白1.9 mg/L2肾功能：肌酐88umol/L3肝功能：谷丙38U/L 谷草80U/L 4电解质：正常5心肌酶：肌钙蛋白：2.52 ug/L 肌红蛋白：158 ug/L CK-MB活性测定179 U/L 实验室检查（余桃市人民医院）日期心肌酶ng/ml肝功能U/L2-12肌红158 肌钙2.52谷丙38 谷草802-12肌红86 肌钙8.552-15肌红6.0 肌钙2.47 谷丙177 谷草1272-18肌红8.0 肌钙0.58 院外简要治疗经过患者经过8天治疗后病情控制并稳定后，肌钙蛋白出院时已下降至正常水平。患者缺乏医药知识，无法提供具体的治疗用药经过，只知道服用过瑞舒伐他汀钙片 10mg qd po一盒 和稳心颗粒 一袋 tid po.出院时并未出院带药。后出院，两天后在河南中医学院第一附属医院进行进一步治疗。院内诊断经过1 患者男,44岁,心前区圧榨性胸痛、胸闷11天2 11天前无明显诱因下突发出现胸痛，以心前区圧榨性胸痛、胸闷为主，较剧，难忍，伴有头颈部放射痛，持续两小时不缓解，遂到浙江省余姚市人民医院就诊，心电图及心肌损伤标记物示：肌钙蛋白I：2.52ug/L，以“急性冠脉综合症”为诊断收入院，予抗凝、活血、扩冠等对症治疗，好转后出院，今为求进一步治疗，遂来我院治疗，以“急性心肌梗死”收入我科。3心电图示：AVF 导联T波倒置4高血压病病史11天，最高血压达174/112mmHg。5T:36.9 P:56次/分 R:19次/分 BP:156/104mmHg 入院诊断1.急性冠脉综合症 非ST段抬高性心肌梗死 2.高血压病 2级 极高危 住院治疗经过 入院后给予心内科护理常规，级护理；低脂低盐饮食；进一步行相关检查指导治疗；卧床休息，入院第七天行PCI介入术，术中无异常，术后安返病房，测血压在收缩压在140mmHg波动舒张压在90mmHg。嘱其继续服用药物。多喝水！后由于转氨酶的升高，但未停用他汀类药物，而是用10%GS250+异甘草酸镁 40ml和5%GS100ML+还原型谷胱甘肽3.4这两组液体以降低转氨酶的水平 入院治疗30天后出院，出院时转氨酶水平高于正常水平。但心前区已无不适症状。主要治疗药物阿司匹林肠溶片0.1g qd poD1-出院氯吡格雷片75mg qd poD1-出院单硝酸异山梨酯缓释片40mg qd poD1-出院美托洛尔缓释片23.75mg qd poD1-D7美托洛尔缓释片47.5mg qd po D8-出院缬沙坦胶囊80mg qd poD1-出院瑞舒伐他汀钙片10mg qd poD1-D8氟伐他汀钙片40mg qd po D9-出院5%GS250ml+胰岛素3U+门冬氨酸钾镁2+单硝酸异山梨酯50Ivgtt qdD1-D85%250ml+丹红针30Ivgtt qdD1-D810%GS250+异甘草酸镁 40mlIvgtt qd D9-出院5%GS100ML+还原型谷胱甘肽3.4Ivgtt qd D9-出院实验室检查（院内）日期心肌酶ng/ml肝功能（U/L）D1肌红蛋白28.1 肌钙蛋白0.31谷草转氨酶40 谷丙转氨酶90D8肌红23.7 肌钙蛋白0.55谷草转氨酶279 谷丙转氨酶468D10肌红39.8 肌钙蛋白0.2谷草 209 谷丙536 D14谷丙404 谷草146D18谷丙236 谷草69D21谷丙96 谷草28D25谷丙94 谷草57D29谷丙80 谷草35出院诊断急性冠脉综合症 支架置入术后讨论：1.他汀还需要监测转氨酶水平吗？作为临床药师我们需要给医生提出监测的建议吗?讨论该问题来源于2012年2月28日FDA对所有他汀类药物做出说明书的更新，根据他汀类的系统性回顾，不良反应的系统性报告，已发表的文献，以此为依据做出修改。而我国的他汀类说明书尚未有此更新。FDA12年申明：1删除：常规定期检测肝酶的必要性，2推荐：只在开始治疗前对肝功能检测，后续治疗在有临床指征后才 对肝功能监测。3依据：根据以往的不良反应报告，严重的肝功能的损害极为罕见，且肝功能的损害难以预测。讨论 他汀引起肝酶增高的特点：剂量依赖型引起严重肝酶升高发生率低，多数3X一过性增高：多发生开始治疗或增加剂量的头3个月绝大多数为孤立性无症状转氨酶增高与肝功能衰竭无明确关系讨论但是FDA的更新对于我们中国是否适用很是值得探讨，1 我国是一个肝病大国，转氨酶水平尚需观察，2006年流行病学调查显示，20岁以上的乙肝阳性率为10%左右，2 目前的说明书尚不支持不定期监测转氨酶这一主张，说明书是具备法律依据的文书，为避免医疗上的纠纷，所以需要建议医生进行肝功能的监测。讨论他汀类药物在PCI术中的运用?换用氟伐他汀正的好吗？讨论PCI 引起心肌损伤的机制 PCI 操作可能会挤压斑块，撕裂血管内膜，使 IF 释放入血，从而激活血小板，形成微循环血栓，最终导致无复流现象。研究表明：PCI 术后 IL-8、TNF-等炎性物质显著增加。过激炎症反应可以加速血管退变，导致再狭窄。讨论提高手术技巧和改进手术器材都无法克服 PCI 操作自身的弱点，PCI 术后系统的药物治疗，尤其他汀类药物的使用是非常重要的一环。LIPS 研究是第一个 PCI 术后早期应用他汀类降脂药干预的大规模临床试验，由全世界 77 个试验中心共同完成，结果显示氟伐他汀能够有效减低 PCI 术后严重心脏不良事件。ARMYDA 研究、MIRCLES 研究均显示 PCI 术前短期服用大剂量他汀可降低 cTnI/T 及 CK-MB，减少心血管不良事件。讨论该患者最适宜的他汀类药物？第一代他汀：1976 年，日本科学家在桔青霉培养液中发现了第一个他汀美伐他汀。美伐他汀为白色晶体，不能溶解于水，有积极的降脂作用。人类发现的第二个他汀是普伐他汀，它是美伐他汀发酵后碳基羟基化的产物，水溶性较好，因含有开放的酸盐结构而具有天然活性。普伐他汀主要抑制肝脏内胆固醇的合成，而对肝脏以外脏器的胆固醇合成影响非常微弱，因此对睾丸、卵巢等器官损伤较小。1985 年，美国德克萨斯大学的布朗与戈尔兹坦在土曲霉素中发现了第三个他汀洛伐他汀，二人还因此获得了诺贝尔医学奖。其后发现的辛伐他汀也是由美伐他汀转化而来。洛伐他汀和辛伐他汀均含有不具备生物活性内酯环，必须在转化成为开环羟基酸后，才能起到降脂作用。洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀的空间结构十分相似，在降脂作用、副作用、耐受性上差异较第一代他汀来源于微生物，代表药物第二代他汀：第二代他汀来自人工合成，代表药物为氟伐他汀。氟伐他汀的氟苯环具有生物活性，可直接与 HMG-CoA 还原酶结合。与第一代他汀类药比较，氟伐他汀具有下列药代学特点：（1）水溶性大，脂溶性低；（2）半衰期短，仅为 30 分钟左右；（3）口服吸收完全，95%经肝脏排泄15；（4）与化疗药及其他类经 P450 肝药酶代谢的药物交叉反应小；（5）毒副作用小，肾脏损伤低，至今尚未出现肌溶解报道。第三代他汀第三代他汀属“微克级”药物，剂量效应比极高，代表药物为阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐伐他汀。阿托伐他汀与氟伐他汀结构相似，更易溶于水，难溶于脂类，药效稳定不受食物影响，可以降低 LDL-C，也可以明显降低 TG。瑞舒伐他汀(rosuvastatin)与 HMG-CoA 还原酶位点结合紧密，半衰期较长，降脂作用强，不仅可以降低 LDL-C 和 TG，还可以使 HDL-C 升高。另外，瑞舒伐他汀对肝脏选择性高，在肝脏内代谢较少，对肝功影响小，与其他药物发生相作用的机会少。