《临床用血管理》PPT课件

临 床 用 血 管 理 淮 安 市 中 心 血 站董 长 征 如 何 做 好 临 床 用 血 管 理 ？ 、 临 床 用 血 管 理 有 哪 些 规 定 ？ 1998年 10月 1日 实 行 的 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 （ 以 下 简 称 献 血 法 ） 第 十 三 条 至 第 十 六 条 对 临 床 用 血 管 理 提 出 具 体 的 规 范性 要 求 。 第 十 三 条 规 定 ， 医 疗 机 构 对 临 床 用 血 必 须 核 查 。 做 好 核 查是 医 疗 机 构 保 证 输 血 安 全 的 不 可 缺 少 、 不 可 忽 视 的 重 要 环 节 。 第 十四 条 规 定 ， 无 偿 献 血 者 或 配 偶 、 直 系 亲 属 用 血 时 实 行 费 用 优 惠 ， 减免 血 液 采 集 储 存 分 离 检 验 等 费 用 。 为 保 证 急 救 用 血 ， 防 止 发 生 血 液供 应 不 上 的 问 题 。 第 十 五 条 和 第 十 六 条 分 别 对 医 疗 机 构 开 源 节 流 责任 做 出 了 规 定 。 第 十 五 条 规 定 ， 提 倡 择 期 手 术 患 者 自 身 输 血 ， 亲 友 、家 属 互 助 献 血 。 第 十 六 条 规 定 ， 医 疗 机 构 要 制 定 用 血 计 划 ， 合 理 用血 、 科 学 用 血 ， 推 行 成 分 输 血 ， 开 展 临 床 用 血 新 技 术 的 研 究 。 此 外 ，卫 生 部 1999年 1月 下 发 了 医 疗 机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 （ 试 行 ） ，2000年 6月 下 发 临 床 输 血 技 术 规 范 ， 对 临 床 用 血 管 理 工 作 作 出了 具 体 规 定 。 、 医 院 违 反 临 床 用 血 管 理 规 定如 何 处 罚 ？ 献 血 法 第 二 十 二 条 规 定 ， 医 疗 机 构 的 医 务 人 员 违 反 本 法 规 定 ，将 不 符 合 国 家 规 定 标 准 的 血 液 用 于 患 者 的 ， 由 县 级 以 上 地 方 人 民 政 府卫 生 行 政 部 门 责 令 改 正 ； 给 患 者 健 康 造 成 损 害 的 ， 应 当 依 法 赔 偿 ； 对直 接 负 责 的 主 管 人 员 和 其 他 直 接 责 任 人 员 ， 依 据 给 予 行 政 处 分 ； 构 成犯 罪 的 ， 依 造 追 究 刑 事 责 任 。 对 违 反 临 床 用 血 管 理 规 定 ， 造 成 传 染 病 扩 散 的 医 疗 机 构 ， 由 卫 生行 政 部 门 按 照 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 实 施 办 法 第 六 十 六 条的 规 定 处 现 情 节 严 重 构 成 犯 罪 的 ， 由 卫 生 行 政 部 门 提 请 司 法 机 关 依 法处 理 。 3、 医 院 如 何 作 好 临 床 用 血 开 源 节流 工 作 ？ 各 级 医 院 有 责 任 与 义 务 向 广 大 群 众 宣 传 、 贯 彻 献 血 法 ， 普及 血 液 知 识 ， 并 动 员 医 务 工 作 者 带 头 无 偿 献 血 。 医 院 对 于 需 要 输 血 的 或 提 出 输 血 要 求 的 患 者 ， 要 进 行 输 血 前 健 康教 育 ， 既 讲 清 输 血 对 医 疗 的 必 要 性 ， 又 要 讲 清 输 血 的 危 险 性 ， 杜 绝 不必 要 输 血 。 对 适 合 自 身 输 血 、 亲 友 互 助 献 血 的 需 要 输 血 的 患 者 ， 要 进行 自 身 储 血 或 互 助 献 血 的 指 导 。 在 保 证 医 疗 安 全 的 前 提 下 ， 减 少 对 异体 血 的 使 用 。 医 院 要 制 定 临 床 用 血 管 理 制 度 ， 严 格 控 制 输 血 指 征 ， 合理 用 血 、 科 学 用 血 ， 大 力 推 广 成 分 输 血 。 成 分 输 血 既 能 一 血 多 用 ， 节约 用 血 ， 又 能 提 高 疗 效 ， 减 少 输 血 不 良 反 应 。 这 是 开 源 节 流 的 最 好 措施 。 5、 临 床 医 师 在 用 血 时 应 负 哪 些 责任 ？ （ ） 临 床 医 师 必 须 严 格 掌 握 输 血 指 征 ， 做 到 能 不 输 血 者 坚 决 不 输 ；能 少 输 血 者 决 不 多 输 ； 如 有 输 血 指 证 要 开 展 成 分 输 血 ， 尽 可 能 不 输 全 血 。若 患 者 符 合 自 身 输 血 条 件 ， 则 应 积 极 开 展 自 身 输 血 ， 不 输 或 少 输 同 种 异体 血 ； （ ） 对 临 床 医 师 要 熟 悉 采 供 血 机 构 所 提 供 的 血 液 及 其 成 分 的 规 格 、性 质 适 应 证 、 剂 量 及 用 法 ； （ ） 输 血 治 疗 时 ， 临 床 医 师 须 向 家 属 或 病 人 说 明 输 血 目 的 及 可 能会 产 生 输 血 不 良 反 应 和 经 血 液 传 播 的 疾 病 ， 征 得 家 属 或 病 人 同 意 并 签 订输 血 同 意 书 。 输 血 同 意 书 必 须 与 病 历 同 时 存 档 ； （ ） 在 输 血 过 程 中 临 床 医 师 必 须 严 密 观 察 病 人 的 病 情 变 化 ， 如 有异 常 反 应 ， 严 重 者 要 立 即 停 止 输 血 ， 迅 速 查 明 原 因 并 作 相 应 处 理 。 所 有输 血 不 良 反 应 及 处 理 经 过 均 应 在 病 历 中 作 详 细 记 录 。 严 重 输 血 不 良 反 应要 及 时 向 输 血 科 （ 血 库 ） 及 医 务 科 报 告 ； （ ） 输 血 治 疗 时 ， 临 床 医 师 要 对 输 血 的 疗 效 作 出 评 价 ， 还 应 防 治 可 能 出 现 的 迟 发 性 溶 血 性 输 血 反 应 。 6、 临 床 护 士 在 输 血 过 程 中 应 负 哪些 责 任 ？ （ ） 在 输 血 前 由 名 医 护 人 员 对 输 血 申 请 单 、 交 叉 配 血 实 验 报告 单 和 血 袋 标 签 上 的 内 容 仔 细 ， 并 检 查 血 袋 有 无 破 损 或 渗 漏 ， 血 袋 内的 血 液 有 无 溶 血 ， 混 浊 及 凝 块 等 ； （ ） 临 输 血 前 ， 护 士 应 到 病 人 床 边 核 对 受 血 者 床 号 、 住 院 号 、呼 唤 病 人 姓 名 以 确 认 受 血 者 。 如 果 病 人 处 于 昏 迷 、 意 识 模 糊 或 语 言 障碍 时 ， 输 血 申 请 单 不 能 认 证 病 人 。 这 就 需 要 在 病 人 入 院 时 将 写 有 病 人姓 名 和 住 院 号 的 标 签 系 在 病 人 的 手 腕 上 ， 保 留 至 出 院 为 止 ； （ ） 核 对 及 检 查 无 误 之 后 ， 遵 照 医 嘱 ， 严 格 按 照 无 菌 操 作 技 术将 血 液 或 血 液 成 分 用 标 准 输 血 器 输 给 病 人 ； （ ） 输 血 时 要 遵 循 先 慢 后 决 的 原 则 ， 输 血 开 始 前 七 分 钟 要 慢（ 每 分 钟 约 毫 升 ） 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 若 无 不 良 反 应 ， 再 根 据 需 要调 整 速 度 。 一 旦 出 现 异 常 情 况 应 立 即 减 慢 输 血 速 度 ， 及 时 向 医 师 报 告 （ ） 输 血 结 束 后 ， 认 真 检 查 静 脉 穿 刺 部 位 有 无 血 肿 或 渗 血 现 象并 作 相 应 处 理 。 若 有 输 血 不 良 反 应 ， 应 记 录 反 应 情 况 ， 并 将 原 袋 余 血 妥 善 保 管 ， 直 至 查 明 原 因 。 护 士 还 应 将 输 血 有 关 化 验 单 存 入 病 历 ， 尤其 是 交 叉 配 血 报 告 单 及 输 血 同 意 书 应 放 入 病 历 中 永 久 保 存 。 7、 医 院 输 血 科 (血 库 ) 需 要 哪 些 基 本 仪器 设 备 ？ 为 何 贮 血 要 用 血 库 专 用 冰 箱 ？ 江 苏 省 医 疗 机 构 输 血 科 （ 血 库 ） 建 设 管 理 规 范 （ 暂 行 ） 规 定 ： 输 血 科 必 备 设 备 ： 贮 血 专 用 冰 箱 （ 4 2 ） 、 贮 血 专 用 低 温 冰 箱 （ -200C以 下 ） 、 标 本 贮 存 冰 箱 、 试 剂 冰 箱 、 快 速 血 浆 融 化 仪 、 水 浴 箱 、 血型 血 清 学 专 用 离 心 机 、 普 通 离 心 机 、 微 量 移 液 器 、 普 通 光 学 显 微 镜 、 热合 机 、 采 血 秤 、 血 小 板 恒 温 振 荡 保 存 箱 、 普 通 天 平 、 净 化 台 、 生 物 安 全柜 等 。 有 条 件 的 输 血 科 可 配 备 ： 血 细 胞 分 离 机 、 酶 标 仪 、 血 液 细 胞 分 析仪 、 温 控 离 心 机 、 微 量 振 荡 器 、 红 细 胞 洗 涤 机 等 。 血 库 必 备 设 备 ： 贮 血专 用 冰 箱 （ 4 2 ） 、 贮 血 专 用 低 温 冰 箱 （ -20 0C以 下 ） 、 标 本 贮 存 冰箱 、 试 剂 冰 箱 、 水 浴 箱 、 血 型 血 清 学 专 用 离 心 机 、 普 通 离 心 机 、 普 通 光学 显 微 镜 、 热 合 机 、 采 血 秤 。 输 血 科 （ 血 库 ） 必 须 使 用 血 库 专 用 冰 箱 贮 血 ， 不 能 用 家 用 冰 箱 代 替 。原 因 是 血 库 专 用 冰 箱 温 度 较 稳 定 、 有 高 低 温 度 报 警 装 置 和 温 度 记 录 装 置 。一 旦 温 度 超 过 规 定 的 范 围 可 以 报 警 ， 防 止 血 液 在 冰 箱 内 变 质 和 血 液 成 分损 坏 。 8、 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 应 作 哪 些必 要 的 记 录 与 统 计 ？ 医 院 输 血 科 （ 血 库 ） 应 有 预 约 用 血 登 记 本 、 入 库 、 出 库 及 血 液领 发 登 记 本 、 血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血 登 记 本 、 差 错 事 故 登 记 本 、 临 床输 血 信 息 反 馈 及 处 理 登 记 本 、 仪 器 设 备 使 用 及 维 修 登 记 本 、 输 血 器材 及 试 剂 质 量 检 查 登 记 本 、 血 液 报 废 登 记 本 等 ； 还 应 有 用 血 日 、 月 、年 报 表 、 各 科 室 用 血 量 及 成 分 血 比 例 统 计 表 、 各 科 室 输 血 反 应 统 计表 等 。 以 上 各 项 记 录 与 统 计 必 须 内 容 及 项 目 完 整 ， 记 录 真 实 清 楚 ，并 有 工 作 人 员 的 全 名 签 字 。 血 液 保 存 、 领 发 和 运 送 、 何 谓 血 液 有 效 保 存 期 ？ 血 液 有 效 保 存 期 是 指 血 液 输 入 人 体 后 24小 时 ， 红 细 胞 存 活率 超 过 70%的 保 存 天 数 。 例 如 ： 血 袋 上 标 明 该 血 液 的 有 效 保 存 期为 35天 ， 是 以 输 注 后 24小 时 体 内 红 细 胞 存 活 率 至 少 达 到 原 来 的70%为 标 准 。 2、 血 袋 标 签 上 常 有 ACD或 CPD字 样代 表 什 么 意 思 ？ 这 是 抗 凝 保 存 液 配 方 的 英 文 缩 写 词 。 众 所 周 知 ， 血 液 到 体 外必 须 与 抗 凝 保 存 液 混 合 才 能 使 血 液 不 凝 固 ， 并 且 能 够 保 存 。 目 前 常 用的 抗 凝 保 存 液 有 两 种 ， 一 种 叫 酸 性 拘 激 酸 盐 一 葡 萄 糖 溶 液 （ ） ；另 一 种 叫 构 檬 酸 盐 一 磷 酸 盐 一 葡 萄 糖 溶 液 （ ） 。 前 者 在 我 国 应用 较 为 广 泛 ， 而 国 外 多 采 用 后 者 。 因 为 据 观 察 ， 保 存 周 的 血相 当 于 保 存 天 的 血 ， 输 入 人 体 后 红 细 胞 存 活 率 高 ， ， 一 二 磷 酸 甘 油 酸 水 平 也 高 ， 所 以 各 国 陆 续 推 广 保 存 液 。 现 在又 进 一 步 发 展 在 保 存 液 中 加 入 腺 瞟 吟 （ ） 变 成 可 以延 长 全 血 在 o 的 保 存 期 至 天 。 随 着 临 床 医 生 输 血 观 念 的 更 新 ，我 国 也 该 用 、 取 代 ， 使 血 液 的 保 存 期 延 长 。 3、 血 液 保 存 应 注 意 哪 些 事 项 ？ （ ） 不 同 血 型 、 品 种 、 规 格 的 血 液 分 别 贮 存 ； （ ） 不 同 日 期 的 血 液 依 次 贮 存 并 登 记 （ ） 血 小 板 存 放 在 20 24o （ 振 荡 ） ； （ ） 新 鲜 冰 冻 血 浆 和 冷 沉 淀 存 放 在 -20o 以 下 （ ） 全 血 及 其 它 成 分 存 放 在 o ； （ ） 贮 血 冰 箱 高 低 温 度 报 警 装 置 完 好 （ ） 贮 血 冰 箱 温 度 记 录 （ 每 小 时 记 录 1次 ） 完 整 ； （ ） 贮 血 冰 箱 内 无 其 它 物 品 存 放 ； （ ） 血 液 在 有 效 期 内 使 用 率 为 100%。 4、 如 何 区 分 正 常 和 异 常 库 存 血 液 ？ 用 或 保 存 液 采 集 到 的 血 液 ， 置 o 贮 血 专 用 冰箱 内 贮 存 ， 仍 在 有 效 期 内 的 血 液 称 为 库 存 血 液 。 所 有 库 存 血 液 均须 定 期 检 查 ， 并 在 向 临 床 发 出 前 逐 袋 检 查 。 若 发 现 库 存 血 液 有 可疑 异 常 ， 则 应 通 知 有 关 部 门 作 必 要 的 调 查 和 鉴 别 。 一 旦 证 实 血 液质 量 有 问 题 不 得 输 注 给 病 人 ， 应 予 以 焚 烧 处 理 。 正 常 与 异 常 库 存血 液 的 鉴 别 见 表 2-1。 正 常 异 常血浆层 1.与 红 细 胞 界 限 清 晰 ， 无 溶 血 、 无 絮状 大 块 沉 淀 。2.淡 黄 色 、 半 透 明 、 无 乳 糜 状 浑 浊 。3.表 面 可 有 乳 白 色 脂 肪 颗 粒 样 悬 浮 物 ，下 层 透 明 ， 红 细 胞 表 面 有 “ 白 膜 层 ” ，无 气 泡 。 1.与 红 细 胞 分 界 不 清 ，有 溶 血 或 大 量 絮 状 沉淀 。2.呈 暗 红 色 、 紫 红 色 ，棕 色 或 红 色 。3.有 气 泡 或 泡 沫 。红细胞层 1.多 为 暗 红 色 ， 偶 呈 鲜 红 色 。2.表 面 无 灰 白 色 长 菌 状 物 。 1.呈 紫 红 色 或 过 锰 酸钾 色 泽 。2.呈 泥 状 ， 有 灰 白 色长 菌 状 物 。混匀后 均 匀 无 凝 血 块 有 大 或 很 多 小 的 血 凝块 。表 正 常 与 异 常 库 存 血 液 鉴 别 表 5、 医 院 内 血 液 的 领 发 应 注 意 哪 些事 项 ？ （ ） 凡 须 申 请 输 血 者 ， 由 临 床 医 师 填 写 输 血 申 请 单 洛 项 均 须 填全 ， 不 得 遗 漏 ） ， 连 同 受 血 者 全 血 样 本 4ml（ 每 增 加 一 袋 全 血 或 红 细 胞的 输 注 ， 配 血 样 本 须 增 加 ml） ， 至 少 提 前 天 送 输 血 科 （ 血 库 ） 作 血型 鉴 定 及 交 叉 配 血 试 验 德 诊 例 外 ） ； （ ） 凡 需 要 少 量 输 血 （ 50ml或 100ml） 大 量 输 血 （ 超 过2000ml） 、 保 存 期 短 的 血 （ 所 谓 新 鲜 血 ） 、 其 它 血 液 成 分 （ 洗 涤 红 细胞 、 浓 缩 血 小 板 等 ） ， 应 于 用 血 前 天 与 输 血 科 （ 血 库 ） 联 系 ， 以 便 准备 （ 急 诊 例 外 ） ； 不 用 时 亦 应 及 时 通 知 输 血 科 （ 血 库 ） 。 （ ） 临 床 医 护 人 员 凭 填 妥 的 输 血 申 请 单 到 输 血 科 （ 血 库 ） 领 血 。非 医 护 人 员 不 应 领 血 。 如 有 特 殊 情 况 ， 医 护 人 员 无 法 脱 身 时 可 由 能 够 办理 领 血 核 对 手 续 的 工 作 人 员 到 输 血 科 （ 血 库 )领 血 ； （ ） 领 、 发 血 双 方 必 须 共 同 认 真 查 对 输 血 申 请 单 、 交 叉 配 血 试 验报 告 单 、 血 袋 标 签 ， 并 对 血 液 进 行 外 观 检 查 ， 经 查 没 有 问 题 时 ， 双 方 共 同 办 好 登 记 签 字 手 续 后 ， 才 能 将 血 液 发 出 与 领 危 （ ） 输 血 科 （ 血 库 ） 工 作 人 员 应 按 照 保 存 日 期 的 先 后 ， 先 存 先 用的 原 则 发 血 ， 临 床 医 护 人 员 不 应 拒 领 （ 特 殊 临 床 情 况 需 要 保 存 期 短 的 血例 外 ） 。 6、 临 床 医 护 人 员 从 输 血 科 （ 血 库 ）领 来 的 血 液 因 故 未 用 能 否 退 回 ？ 血 液 发 出 后 应 立 即 使 用 ， 原 则 上 不 能 退 回 。 因 特 殊 情 况 （ 如 病 人已 经 死 亡 未 能 输 注 的 血 液 ， 应 在 血 液 离 开 贮 血 冰 箱 30分 钟 内 退 回 输 血科 （ 血 库 ） ， 经 输 血 科 (血 库 )工 作 人 员 确 认 血 液 仍 保 持 原 样 可 办 理 退血 手 续 。 退 回 的 血 液 要 在 相 应 登 记 本 上 注 明 退 血 原 因 ， 并 经 严 格 鉴 定后 决 定 能 否 再 用 。 凡 退 回 的 血 液 不 能 与 其 它 血 液 混 放 在 一 起 ， 应 放 在冰 箱 的 专 用 地 方 ， 并 有 特 殊 标 记 。 8、 什 么 是 血 液 的 再 发 放 ？ 再 发 放的 血 液 应 具 备 什 么 条 件 ？ 因 故 从 临 床 科 室 退 回 的 血 液 ， 经 输 血 科 （ 血 库 ） 工 作 人 员 确 认 质量 良 好 ， 再 次 发 放 到 临 床 科 室 用 于 病 人 叫 血 液 的 再 发 放 。 再 发 放 的 血液 应 具 备 下 列 条 件 ： （ ） 容 器 封 口 严 密 无 损 ， 从 未 被 穿 刺 过 ； （ ） 血 液 一 直 保 持 在 o 中 （ 凡 加 温 过 的 血 液 不 能 再 发放 ） ； （ ） 血 液 静 置 一 天 后 ， 经 认 真 检 查 ， 确 认 血 液 无 溶 血 、 无 任 何污 染 迹 象 ； （ ） 记 录 上 必 须 注 明 此 血 是 二 次 发 出 。 9、 医 院 到 血 站 取 血 需 注 意 哪 些 事项 ？ （ ） 领 血 时 必 须 携 带 专 用 运 血 容 器 。 此 容 器 要 求 隔 冷 、 热 的性 能 好 ， 密 封 性 好 。 （ ） 领 血 人 在 领 血 时 要 认 真 核 对 和 仔 细 检 查 。 核 队 所 领 血 液 确是 自 己 所 需 的 种 类 和 数 量 ； 检 查 血 袋 外 观 有 无 血 迹 、 破 损 、 封 口 是 否严 密 、 标 签 字 迹 是 否 清 楚 、 袋 内 的 血 液 有 无 异 常 现 象 等 。 双 方 确 认 无误 后 ， 领 血 人 在 血 液 领 用 单 上 签 名 方 可 将 血 取 走 。 （ ） 血 液 在 运 输 过 程 中 保 持 适 合 的 温 度 至 关 重 要 。 领 血 人 应 当熟 悉 各 种 血 液 成 分 要 保 持 的 适 合 温 度 。 必 要 时 检 测 温 度 变 化 情 况 。 不同 的 血 液 成 分 最 好 分 别 存 放 在 不 同 的 运 血 容 器 内 。 （ ） 血 袋 装 入 运 血 器 一 定 要 轻 拿 轻 放 ， 特 别 是 冰 冻 血 液 成 分 。在 运 输 中 血 液 要 避 免 剧 烈 振 荡 ， 因 剧 烈 振 荡 可 引 起 纤 维 蛋 白 大 量 析 出 ，红 细 胞 大 量 溶 解 。 （ ） 血 液 运 到 医 院 后 ， 要 开 箱 逐 一 检 查 血 袋 有 无 破 损 ， 封 口 是 否 严 密 以 及 标 签 是 否 污 损 ， 如 有 上 述 情 况 之 一 者 ， 不 得 使 用 。 输 血 前 检 查 、 在 输 血 检 查 前 ， 为 什 么 要 强 调 输 血 科（ 血 库 ） 工 作 人 员 应 仔 细 阅 读 输 血 申 请 单 ？ 输 血 申 请 单 上 有 病 人 的 住 院 资 料 ， 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、床 号 及 住 院 号 ， 还 有 病 人 的 诊 断 、 输 血 史 及 妊 娠 史 ， 有 助 于 解 决配 血 中 可 能 出 现 的 问 题 。 血 液 可 视 为 一 种 药 物 ， 不 论 从 医 学 上 还是 法 律 上 说 ， 输 血 申 请 单 应 有 医 师 的 签 名 。 在 输 血 检 查 前 ， 输 血科 （ 血 库 ） 工 作 人 员 须 认 真 阅 读 输 血 申 请 单 上 的 内 容 。 凡 资 料 不全 的 输 血 申 请 单 ， 特 别 是 缺 乏 输 血 史 、 已 婚 女 病 人 缺 乏 妊 娠 史 和医 师 签 名 的 申 请 单 要 退 回 临 床 科 室 补 上 ， 不 得 迁 就 。 、 输 血 前 检 查 有 哪 些 主 要 程 序 （ ） 确 认 受 血 者 身 份 和 受 血 者 标 本 ； （ ） 查 找 受 血 者 既 往 血 标 本 的 试 验 记 录 ； （ ） 对 受 血 者 作 和 定 型 ； （ ） 对 受 血 者 血 清 进 行 抗 体 筛 选 和 鉴 定 ； （ ） 选 择 适 当 的 和 血 型 的 血 液 ； （ ） 用 受 血 者 血 标 本 与 献 血 者 血 标 本 做 交 叉 配 血 试 验 ； （ ） 在 血 袋 上 标 明 受 血 者 姓 名 、 床 号 等 资 料 。 、 采 集 病 人 的 血 标 本 作 输 血 前检 查 有 哪 些 注 意 事 项 ？ （ ） 采 集 血 标 本 前 要 反 复 核 对 输 血 申 请 单 上 填 写 的 病 人 与实 际 病 人 是 否 一 致 ， 准 确 无 误 后 才 能 抽 血 ； （ ） 抽 血 后 立 即 在 试 管 上 贴 好 标 签 ， 做 好 标 记 ； （ ） 所 用 血 标 本 要 能 恰 当 地 代 表 病 人 当 前 的 免 疫 状 况 ， 须用 日 内 采 集 的 血 标 本 作 配 血 试 验 ； （ ） 要 防 止 血 标 本 的 稀 释 和 溶 血 ， 溶 血 的 标 本 一 般 不 能 使用 。 原 因 是 溶 血 后 的 游 离 血 红 蛋 白 可 以 掩 盖 抗 体 引 起 的 溶 血 ； （ ） 如 果 病 人 正 在 输 液 ， 允 许 从 输 液 管 中 抽 血 ， 但 要 用 生理 盐 水 冲 洗 管 道 ， 并 弃 去 最 初 抽 取 的 5ml血 液 后 再 采 集 血 标 本 ； （ ） 若 病 人 已 用 肝 素 治 疗 ， 采 出 的 血 标 本 不 凝 集 ， 可 向 标本 中 加 入 适 量 的 鱼 精 蛋 白 对 抗 ； （ ） 右 旋 醣 酐 可 干 扰 配 血 ， 应 在 输 注 前 抽 取 血 标 本 备 用 。 、 怎 样 避 免 输 血 前 检 查 用 的 血标 本 搞 错 ？ （ ） 没 有 输 血 申 请 单 不 能 采 集 血 标 本 ； （ ） 采 集 血 标 本 者 必 须 核 对 输 血 申 请 单 上 提 供 的 病 人 姓 名 、性 别 、 床 号 、 住 院 号 与 实 际 病 人 是 否 一 致 。 如 果 二 者 不 一 致 ， 则不 能 抽 血 标 本 ； （ ） 采 集 血 标 本 者 必 须 在 离 开 病 人 床 边 之 前 在 试 管 上 标 明病 人 的 姓 名 、 住 院 号 及 采 集 血 标 本 日 期 ； （ ） 实 验 室 技 术 人 员 必 须 确 认 标 本 管 上 的 标 签 与 输 血 申 请单 上 的 资 料 一 致 。 如 果 对 病 人 身 份 有 疑 问 ， 必 须 重 新 抽 取 标 本 ，不 允 许 修 改 错 误 标 签 或 错 误 申 请 单 。 、 受 血 者 与 献 血 者 的 血 标 本 在输 血 后 是 否 可 以 丢 弃 ？ 每 次 输 血 后 ， 受 血 者 和 献 血 者 的 血 标 本 都 必 须 密 封 或 将 试 管盖 紧 ， 在 标 本 管 保 存 冰 箱 至 少 保 留 天 ， 不 能 马 上 丢 弃 。 若 病 人对 输 血 产 生 不 良 反 应 时 ， 则 可 用 保 留 的 受 血 者 和 献 血 者 血 标 本 进行 重 复 配 血 试 验 或 其 它 试 验 。 7、 病 人 上 次 配 血 时 留 下 的 标 本 能否 这 次 配 血 再 用 ？ 配 血 试 验 的 标 本 必 须 是 输 血 前 天 之 内 的 ， 此 标 本 能 代 表病 人 当 前 的 免 疫 学 状 态 。 近 期 输 血 或 妊 娠 可 产 生 未 知 的 抗 体 ； 不同 的 疾 病 状 态 也 可 影 响 病 人 配 血 试 验 的 结 果 ， 所 有 这 些 改 变 发 生的 时 间 是 不 能 预 测 的 ， 故 一 般 不 能 用 上 次 配 血 时 留 下 的 、 已 超 过 天 的 标 本 做 配 血 试 验 。 在 特 殊 情 况 下 ， 如 病 人 近 期 无 输 血 （ 配血 试 验 后 未 输 血 ） 或 妊 娠 ， 病 人 的 血 管 条 件 差 而 采 集 血 标 本 困 难也 可 例 外 。 、 为 什 么 要 强 调 在 血 型鉴 定 时 一 定 要 作 正 反 定 型 ？ 常 规 的 ABO定 型 必 须 包 括 正 、 反 定 型 （ 正 定 型 即 用 抗 A、 抗 B作 红细 胞 定 型 ； 反 定 型 即 用 A及 B细 胞 作 血 清 定 型 ） 。 两 种 定 型 结 果 可 互 相验 证 ， 使 血 型 鉴 定 结 果 更 为 准 确 。 在 血 型 鉴 定 过 程 中 ， 有 许 多 因 素 可 导 致 错 误 结 果 。 有 些 错 误 结 果采 用 正 定 型 不 易 发 现 ， 如 标 准 血 清 问 题 ， 类 B现 象 ， 红 细 胞 多 激 或 全凝 集 现 象 ， 某 些 原 因 的 抗 原 减 弱 等 。 用 反 定 型 复 查 可 弥 补 正 定 型 的 不足 ， 在 正 反 定 型 结 果 出 现 不 一 致 时 ， 易 于 发 现 和 纠 正 血 型 错 误 。 正 反 定 型 对 ABO亚 型 的 发 现 有 帮 助 。 因 为 亚 型 病 人 红 细 胞 上 抗 原不 易 测 出 ， 易 被 误 定 ， 但 其 血 清 中 多 含 有 与 其 血 型 相 对 应 的 抗 体 ， 所以 反 定 型 可 以 防 止 某 些 A、 B亚 型 漏 检 。 、 正 反 定 型 结 果 不 一 致的 原 因 有 哪 些 ？ （ ） 人 为 因 素 ： 试 剂 不 标 准 、 失 效 或 污 染 ； 操 作 中 加错 样 本 或 试 剂 、 离 心 速 度 不 足 或 过 度 、 细 胞 与 血 清 比 例 不 当 、 结果 判 断 错 误 等 。 （ ） 客 观 因 素 ： 因 某 些 疾 病 导 致 抗 原 减 弱 、 红 细 胞 发 生多 凝 集 现 象 及 产 生 类 物 质 ； 抗 体 效 价 低 （ 如 婴 幼 儿 、 老 年 人 、低 丙 种 球 蛋 白 血 症 等 ） 、 有 不 规 则 抗 体 、 某 些 药 物 干 扰 等 。 、 正 反 定 型 结 果 不 一 致的 常 见 原 因 有 哪 些 ？ 一 般 有 技 术 问 题 或 红 细 胞 和 血 清 本 身 问 题 ， 常 见 以 下 几 种 原 因 。 (1)离 心 速 度 及 时 间 不 合 适 。 (2)红 细 胞 悬 液 过 浓 或 过 淡 ， 抗 原 抗 体 比 例 不 适 当 ， 使 反 应 不 明显 误 判 为 阴 性 反 应 。 (3)受 检 者 红 细 胞 上 抗 原 位 点 过 少 （ 如 亚 型 ） 或 抗 原 性 减 弱 （ 如白 血 病 或 恶 性 肿 瘤 ） 等 。 (4)受 检 者 血 清 蛋 白 紊 乱 （ 高 球 蛋 白 血 病 ） 或 试 验 时 温 度 过 高 ，常 引 起 细 胞 呈 缗 钱 状 排 列 。 (5)受 检 者 血 清 中 缺 乏 应 有 的 抗 或 抗 抗 体 ， 如 丙 种 球 蛋 白 缺乏 症 ， (6)各 种 原 因 引 起 的 红 细 胞 溶 解 ， 误 判 为 不 凝 集 ， 部 分 溶 血 时 ，可 溶 性 血 型 物 质 中 和 了 相 应 的 抗 体 。 (7)有 细 菌 污 染 或 遗 传 因 素 引 起 多 凝 集 或 全 凝 集 。 (8)血 清 中 有 意 外 抗 体 ， 如 自 身 抗 ， 常 干 扰 定 型 。 (9)老 年 人 血 清 中 抗 体 水 平 大 幅 度 下 降 。 9、 如 果 发 现 ABO正 反 定 型 不 一致 应 该 怎 么 办 ？ 如 发 现 ABO正 反 定 型 不 一 致 ， 首 先 要 重 复 做 试 验 一 次 。 严 格 执行 操 作 规 程 ， 使 用 质 量 合 格 的 试 剂 以 及 细 心 观 察 和 解 释 试 验 结 果 ， 就可 以 解 决 问 题 。 对 一 些 疑 难 问 题 必 须 进 一 步 研 究 。 初 步 的 检 查 步 骤 包括 ： （ 1） 另 从 受 检 者 取 1份 新 鲜 血 液 标 本 ， 这 样 可 以 纠 正 因 污 染 或 搞 错标 本 造 成 的 不 符 合 。 （ 2） 将 红 细 胞 洗 涤 数 次 ， 配 成 的 3 5 盐 水 细 胞 悬 液 用 抗 、抗 、 抗 1、 抗 、 及 抗 做 试 验 可 以 得 到 其 他 有 用 的 信 息 。 （ 3） 对 受 检 红 细 胞 做 直 接 抗 球 蛋 白 试 验 ， 结 果 呈 阳 性 表 明 红 细 胞已 被 抗 体 致 敏 。 （ 4） 用 1、 、 型 红 细 胞 及 自 身 红 细 胞 检 查 受 检 血 清 ， 如 果 怀疑 是 抗 ， 用 型 （ 或 相 和 的 ） 脐 血 红 细 胞 检 查 。 9、 如 果 发 现 正 反 定 型 不 一致 应 该 怎 么 办 ？ （ 5） 如 果 试 验 结 果 未 见 凝 集 ， 应 将 红 细 胞 及 血 清 试 验 在 室 温 （ 1822 ） 或 4 放 置 30分 钟 用 显 微 镜 检 查 核 实 。 （ 6） 如 疑 为 抗 原 或 抗 原 减 弱 ， 则 可 将 受 检 红 细 胞 与 抗 或 抗 血 清 做 吸 收 及 放 散 试 验 ， 以 及 受 检 者 唾 液 做 A、 B、 H血 型 物 质 测 定 。 （ 7） 如 试 验 结 果 红 细 胞 呈 缗 钱 状 排 列 ， 加 等 渗 盐 水 1滴 混 合 ， 往 往可 使 缗 钱 状 消 失 。 （ 8） 如 受 检 者 为 型 血 而 以 为 有 类 抗 原 时 ， 可 用 下 列 方 法 进 行 鉴别 ： 观 察 细 胞 与 抗 及 抗 的 凝 集 强 度 ， 与 抗 的 反 应 要 比 与 抗 的反 应 强 ， 这 种 区 别 用 玻 片 法 试 验 更 为 明 显 。 用 受 检 者 红 细 胞 与 自 身 血清 做 试 验 ， 血 清 中 的 抗 不 凝 集 自 身 红 细 胞 上 的 类 抗 原 。 检 查 唾 液中 是 否 有 、 物 质 ， 如 果 是 分 泌 型 ,可 检 出 物 质 而 无 物 质 。 核对 病 人 的 诊 断 ， 类 抗 原 的 形 成 与 结 肠 癌 、 直 肠 癌 、 革 兰 氏 阴 性 细 菌 感染 有 关 。 9、 如 果 发 现 正 反 定 型 不 一致 应 该 怎 么 办 ？ （ 9） 如 发 现 多 凝 集 现 象 ， 应 考 虑 有 遗 传 产 生 的 Cad抗 原 活 性 ：被 细 菌 酶 激 活 的 或 受 体 或 产 生 机 制 不 大 明 了 的 Tn受 体 所 引起 。 多 凝 集 红 细 胞 具 有 以 下 特 点 ： 能 被 人 和 家 兔 的 许 多 血 清 凝 集 。 能 与 大 多 数 成 年 人 血 清 凝 集 ， 不 管 有 无 相 应 的 同 种 抗 体 。 不 被 脐 带 血 清 凝 集 。 通 常 不 与 自 身 血 清 凝 集 。 如 有 条 件 可 用 外 源 凝 集 素 加 以 鉴 别 。 10、 为 什 么 要 检 查 Rh血 型 ？ Rh血 型 检 查 在 临 床 上 的 重 要 性 ， 仅 次 于 系 统 而 处 于 第 二 位 。因 为 Rh血 型 不 合 的 输 血 有 可 能 危 及 病 人 的 生 命 ； 母 子 Rh血 型 不 合 的 妊娠 ， 有 可 能 发 生 死 胎 、 早 产 、 新 生 儿 溶 血 症 。 如 果 Rh阴 性 的 人 输 入 Rh阳 性 的 血 液 后 （ 特 别 是 多 次 输 血 ） ， 在 其 血 清 中 可 出 现 Rh抗 体 ， 若 以后 再 输 入 Rh阳 性 血 ， 即 可 发 生 凝 集 ， 造 成 溶 血 性 输 血 反 应 ； 如 果 Rh阴性 妇 女 怀 孕 Rh阳 性 胎 儿 时 ， 胎 儿 的 红 细 胞 借 机 会 进 入 母 体 ， 也 可 刺 激母 体 产 生 Rh抗 体 ， 即 使 第 一 次 输 血 ， 也 可 引 起 溶 血 性 输 血 反 应 。 11、 做 交 叉 配 血 试 验 时 应 注 意 什么 ？ 做 交 叉 配 血 试 验 中 发 现 不 配 合 时 ， 首 先 应 考 虑 受 血 者 和 献 血 者的 定 型 是 否 错 误 ， 必 要 时 进 行 Rh血 型 鉴 定 及 抗 体 筛 检 。 其 次 应注 意 有 无 特 异 性 同 种 抗 体 ， 或 者 病 人 的 血 清 在 室 温 、 37 或 抗 球 蛋 白血 清 中 凝 集 所 有 的 其 他 红 细 胞 ， 造 成 交 叉 配 血 的 困 难 ， 应 进 一 步 做 有关 试 验 进 行 鉴 定 。 受 血 者 和 献 血 者 的 样 本 ， 在 每 次 输 血 之 后 ， 在 26 保 存 3 7天 ， 如 果 病 人 在 输 血 后 数 天 内 发 生 迟 发 性 、 溶 血 性 输 血反 应 时 ， 保 存 的 病 人 和 献 血 者 的 血 样 就 可 能 要 重 做 或 追 加 试 验 ， 必 要时 从 发 生 溶 血 性 输 血 反 应 的 病 人 重 新 采 取 血 样 与 输 血 前 病 人 血 样 同 时检 查 以 资 比 较 。 输 血 护 理 1、 护 士 应 掌 握 哪 些 与 输 血 有 关 的知 识 ？ （ ） 了 解 国 家 及 有 关 部 门 指 定 的 有 关 输 血 的 政 策 法 规 。 （ ） 熟 悉 主 要 血 型 ， 全 血 及 其 成 分 的 主 要 适 应 证 、 禁 忌 证和 并 发 症 ， 尤 其 要 熟 悉 经 血 液 能 传 播 哪 些 疾 病 ， 并 学 会 如 何 保 护自 己 免 受 感 染 ； （ ） 掌 握 各 种 血 液 成 分 的 输 用 方 法 、 常 见 输 血 不 良 反 应 及主 要 抢 救 措 施 。 2、 护 士 对 安 全 输 血 起 什 么 作 用 ？ 护 士 对 安 全 输 血 起 重 要 的 最 后 把 关 作 用 。 虽 然 临 床 输 血 是 医生 、 护 士 和 技 术 人 员 共 同 完 成 的 一 项 治 疗 任 务 ， 但 护 士 是 输 血 治 疗 实施 过 程 中 最 后 一 步 的 具 体 执 行 者 。 如 果 护 士 有 较 为 丰 富 的 输 血 知 识 ，并 具 备 良 好 的 责 任 意 识 ， 能 一 丝 不 苟 地 按 安 全 输 血 护 理 常 规 操 作 ， 则可 避 免 输 血 前 某 一 环 节 的 疏 忽 （ 包 括 护 士 自 身 的 疏 忽 ） 而 造 成 输 血 意外 事 故 的 发 生 。 3、 护 士 应 如 何 掌 握 输 血 速 度 ？ （ ） 一 般 情 况 下 输 血 速 度 为 10ml min； （ ） 急 性 大 量 失 血 需 快 速 输 血 时 ， 输 血 速 度 可 达 50-100ml min； （ ） 年 老 体 弱 、 婴 幼 儿 及 有 肺 功 能 障 碍 者 ， 输 血 速 度 宜 慢 ， ml min； （ ） 输 血 时 要 遵 循 先 慢 后 快 的 原 则 ， 输 血 开 始 前 5-10分 钟要 慢 （ ml min） 并 严 密 观 察 病 情 变 化 ， 若 无 不 良 反 应 ， 再 根据 需 要 调 整 速 度 ； （ ） 不 论 是 什 么 情 况 ， 一 袋 血 须 在 半 小 时 之 内 输 完 ， 如 室温 高 ， 可 适 当 加 快 滴 速 防 止 时 间 过 长 ， 血 液 发 生 变 质 ， 特 别 是 长菌 危 险 。 4、 为 何 成 分 血 中 红 细 胞 制 品 会 出现 越 输 越 慢 的 现 象 ？ 如 何 处 理 ？ 红 细 胞 制 品 包 括 浓 缩 红 细 胞 、 添 加 液 红 细 胞 、 少 白 细 胞 的 红 细 胞 、洗 涤 红 细 胞 、 冰 冻 红 细 胞 等 。 这 些 红 细 胞 制 品 在 制 备 肘 往 往 将 红 细 胞悬 浮 在 生 理 盐 水 或 添 加 液 中 ， 由 于 红 细 胞 比 重 较 大 ， 输 往 一 段 时 间 后红 细 胞 就 沉 淀 于 血 袋 的 下 部 ， 导 致 血 液 粘 稠 度 过 大 ， 故 出 现 越 输 越 慢的 现 象 。 红 细 胞 制 品 在 输 往 前 需 将 血 袋 反 复 颠 倒 数 次 ， 直 到 紧 密 的 红 细 胞混 匀 才 能 输 注 。 必 要 时 在 输 注 过 程 中 也 要 不 时 轻 轻 摇 动 血 袋 使 红 细 胞是 起 ， 就 不 会 出 现 越 输 越 慢 了 。 若 已 出 现 滴 速 不 畅 ， 则 可 将 将 生 理 盐水 通 过 型 管 （ 双 头 的 塑 料 输 血 器 ） 移 入 血 袋 内 加 以 稀 释 并 混 匀 。 5、 浓 缩 血 小 板 、 新 鲜 冰 冻 血 浆 及 冷 沉淀 输 往 时 需 注 意 哪 些 事 项 ？ （ ） 血 小 板 ： 输 注 前 要 轻 轻 摇 动 血 袋 ， 使 血 小 板 板 悬 起 ， 切忌 粗 鲁 摇 动 ， 以 防 血 小 板 损 伤 ； 摇 句 时 出 现 云 雾 状 为 合 格 ， 无 云 雾状 为 不 合 格 ， 疗 效 差 。 如 有 细 小 凝 块 可 用 手 指 隔 袋 轻 轻 捏 散 ； 血 小板 的 功 能 随 保 存 时 间 的 延 长 而 降 低 ， 从 血 库 取 来 的 血 小 板 应 尽 快 输 用 ； 用 输 血 器 以 病 人 可 以 耐 受 的 最 决 速 度 输 入 ， 以 便 迅 速 达 到 一 个 止 血水 平 ； 若 因 故 （ 如 病 人 正 在 高 热 ） 未 能 及 时 输 用 ， 则 应 在 常 温 下 放置 ， 每 隔 分 钟 左 右 轻 轻 摇 动 血 袋 （ 防 止 协 山 顶 聚 集 ） ， 不 能 放 入 o 冰 箱 暂 存 。 （ ） 新 鲜 冰 冻 血 浆 ： 输 驻 前 肉 眼 观 察 应 为 淡 黄 色 的 半 透 明 液体 ， 如 发 现 颜 色 异 常 或 有 凝 块 不 能 输 用 ； 融 化 后 的 新 鲜 冰 冻 血 浆 应尽 快 用 输 血 器 输 入 ， 以 避 免 血 浆 蛋 白 变 性 和 不 稳 定 的 凝 血 因 子 丧 失 活性 ； 因 故 融 化 后 未 能 及 时 输 用 的 新 鲜 冰 冻 血 浆 ， 可 在 o 冰 箱 暂 时保 存 ， 但 不 得 超 过 小 时 ， 更 不 可 再 冰 冻 保 存 。 5、 浓 缩 血 小 板 、 新 鲜 冰 冻 血 浆 及 冷 沉淀 输 往 时 需 注 意 哪 些 事 项 ？ （ ） 冷 沉 淀 ： 融 化 后 冷 沉 淀 不 仅 要 尽 快 输 用 ， 而 且 要 用输 血 器 以 病 人 可 以 耐 受 的 最 快 速 度 输 入 ； 因 故 未 能 及 时 输 用 的冷 沉 淀 不 宜 在 室 温 下 放 置 过 久 ， 不 宜 放 o 冰 箱 ， 也 不 宜 再 冰 冻 ，因 为 因 子 最 不 稳 定 ， 很 容 易 丧 失 活 性 ； 融 化 后 的 冷 沉 淀 可以 袋 一 袋 的 由 静 脉 推 注 ， 最 好 在 注 射 器 内 加 入 少 量 构 椽 酸 钠 溶液 ， 以 免 注 射 时 发 生 凝 集 而 堵 塞 外 头 ； 亦 可 一 袋 一 袋 的 快 速 满 往 ；还 可 将 数 袋 冷 沉 淀 逐 以 汇 总 ， 并 通 过 冷 沉 淀 袋 的 出 口 部 位 加 如 少量 生 理 盐 水 （ ） 加 以 稀 释 后 滴 注 。 输 血 不 良 反 应 输 血 不 良 反 应 输 血 不 良 反 应 是 指 在 输 血 中 或 输 血 后 ， 受 血 者 发 生 了 用 原 来 的疾 病 不 能 解 释 的 新 的 症 状 或 体 征 。 输 血 不 良 反 应 按 发 生 的 时 间 分 即发 型 和 迟 发 型 ， 即 输 血 时 或 输 后 24小 时 内 发 生 的 和 输 后 几 天 至 几 十天 发 生 的 。 临 床 上 输 血 不 良 反 应 主 要 有 ： 过 敏 性 反 应 和 荨 麻 疹 发 热 反应 溶 血 性 输 血 反 应 细 菌 污 染 的 反 应 循 环 系 统 负 荷 过 重 高 血 钾 枸 橼 酸 盐 中 毒 氨 血 症 与 酸 碱 失 衡 u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXpXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkV