病历质量质控管理制度实用文档

病历质量质控管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历质量控制管理制度一、 监控组织（一） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室.主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控;3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.（二） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1. 确立本科室病历质量管理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见.二、 病历书写规范（一） 严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求.（二） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线,宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（三） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。（四） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可.在入院记录最后的初步诊断的左边,记录“所述内容记录属实,患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章.（五） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）(卫医政发【2021】24号）的相关要求。三、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、 病历质量全程监控流程（一） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座.（二） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历.（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排列顺利整理病历,并在病历首页“质控护士栏签字,将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改.3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4。科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5。医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三)终末质量控制1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病案质控员”,兼职或脱产到病案室工作,全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生.工作期间由病案室负责报考勤。2。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善,病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。3。各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量.4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。(四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格病历质量管理制度一、 监控组织（二） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：5. 负责确立病历质量管理目标；6. 对全院病历质量进行全程监控;7. 对重大病历质量问题进行研究处理；8. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见.（三） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量,主要职责：4. 确立本科室病历质量管理目标；5. 对本科室病历质量进行全程监控；6. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。三、 病历书写规范（六） 严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)的有关要求。（七） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸,左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（八） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版)的相关要求。（九） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（十） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发【2021】24号）的相关要求。四、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版)中的住院病历质量评价标准.四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。六、 病历质量全程监控流程（二） 基础教育质量控制4. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。5. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。6. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（三） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责.病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理,按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。2. 严格执行三级医师负责制（2） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2。患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字.质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送交病案室.归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4。科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1。医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人,任病案室专职“病案质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。2。病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级,将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报.3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会,针对存在问题制定整改措施,不断改进病案质量。4.病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级) 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格病历管理制度（一）、总则1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益，制定本规定.2、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。3、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.4、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。5、医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。6、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。(二)病历的建立1、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码.2、医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行)要求书写病历。3、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。（三）病历的保管1、门（急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。2、门(急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管.3、门(急）诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急)诊病历归档。4、患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼）职人员统一保存、管理. 5、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(四）病历的借阅与复制 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还,借阅病历应当在3个工作日内归还.查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构. 3、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（1）患者本人或者其委托代理人;（2）死亡患者法定继承人或者其代理人。4、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（1）申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；(3)申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 5、医疗机构可以为申请人复制门(急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料. 6、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;（2）经办人本人有效身份证明；(3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 7、按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 8、医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专（兼)职人员通知病案管理部门或专（兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记. 9、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（五)病历的封存与启封1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存. 4、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（六）病历的保存 1、医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。 2、门(急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年. 3、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。