临床上常见细菌感染的经验治疗

临 床 上 常 见 细 菌 感 染 的 经 验 治 疗复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 感 染 科 翁 心 华 教 授 经 验 治 疗 在 临 床 上 常 见 的 细 菌 感 染 治 疗 方 案 每 要 根据 致 病 菌 种 类 和 药 敏 试 验 的 结 果 来 制 定 或 /和 修正 给 药 方 案 ， 故 病 原 学 诊 断 对 于 合 理 应 用 抗 生素 具 有 重 要 的 指 导 意 义 。 但 多 数 情 况 下 在 获 得阳 性 培 养 包 括 血 液 、 体 液 、 组 织 液 等 和 药 敏 结果 前 ， 临 床 医 生 须 根 据 病 史 、 症 状 、 体 征 以 确定 感 染 部 位 、 感 染 性 质 等 ， 来 制 定 用 药 方 案 ，称 之 为 经 验 治 疗 。 34% 42% 14% 5% 5% 85% 12% 1% 2% G阴 性 G阳 性 混 合 霉 菌 其 他G阴 性 G阴 性 G阳 性 G阳 性混 合 混 合 19981987 Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48 2000-2001研 究 年 度 13家 医 院 共 收 集 致 病 菌2554株 革 兰 阴 性 菌 1596株 62.5% 革 兰 阳 性 菌 958株 37.5% Brurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205 2、 耐 药 革 兰 阴 性 杆 菌 主 要 有 ： 产 超 广 谱 内 酰 胺 酶 Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的 肺 炎 克 雷 伯 菌 、 大 肠杆 菌 ， 具 有 多 重 耐 药 特 性 的 铜 绿 假 单 胞 菌 、不 动 杆 菌 和 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ， 此 外 ， 耐氟 康 唑 的 念 珠 菌 ， 耐 药 的 结 核 杆 菌 的 比 例也 在 增 加 。 二 、 经 验 治 疗 不 等 于 随 意 用 药 ，也 必 须 遵 循 一 定 的 原 则 如 ： （ 1） 病 毒 性 疾 病 和 发 热 原 因 不 明 者 不 宜 随 意 用抗 生 素 。 除 病 情 严 重 并 怀 疑 为 细 菌 感 染 外 ， 否 则 可使 临 床 症 状 不 典 型 和 病 原 菌 不 易 被 检 出 ， 以 致 延误 正 确 诊 断 与 治 疗 。 上 呼 吸 道 感 染 以 及 咽 痛 、 咽峡 炎 ， 大 部 分 是 病 毒 感 染 所 致 ， 多 不 必 应 用 抗 菌药 物 。 （ 2） 严 格 按 照 适 应 证 选 药 。 一 般 情 况 下 ， 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染 仍 以革 兰 氏 阳 性 球 菌 为 多 见 。 尿 路 和 胆 道 感 染 以革 兰 氏 阴 性 菌 为 多 见 。 皮 肤 伤 口 感 染 以 金 黄色 葡 萄 球 菌 为 多 见 。 选 药 时 还 应 根 据 病 人 全身 情 况 ， 肝 、 肾 功 能 ， 感 染 部 位 ， 药 物 代 谢动 力 学 特 点 ， 本 地 区 细 菌 耐 药 性 年 度 监 测 资料 、 不 良 反 应 和 价 格 等 方 面 因 素 综 合 考 虑 。 （ 3） 足 量 的 药 物 ， 足 够 的 疗 程 。 剂 量 过 小 ， 不 但 无 治 疗 作 用 ， 反 易使 细 菌 产 生 耐 药 性 ； 剂 量 过 大 ， 不 仅 造 成浪 费 ， 还 会 带 来 严 重 的 毒 副 作 用 。 疗 程 过短 易 使 疾 病 复 发 或 转 为 慢 性 。 可 以 联 合 二种 抗 菌 药 物 ， 即 可 不 必 三 药 联 用 或 四 药 联用 （ 结 核 除 外 ） 。 （ 4） 应 尽 量 避 免 局 部 应 用 抗 菌 药 ， 因 其 易 发 生 过 敏 反 应 和 耐 药 菌 的 产 生 。 （ 5） 应 严 格 掌 握 预 防 用 药 的 适 应 证 （ 术 前 预 防 用 药 等 ） 。 （ 6） 要 注 意 肝 肾 功 能 损 害 时 抗 菌 药 的 选 择 。 三 、 经 验 治 疗 在 临 床 上 的 应 用 1 可 提 供 临 床 诊 断 用 药 的 线 索 A、 根 据 患 者 的 详 细 病 史 、 流 行 病 学 、感 染 的 症 状 、 体 征 推 测 可 能 引 起 感 染的 病 原 菌 及 感 染 的 诊 断 ， 并 尽 早 给 于有 效 的 抗 感 染 药 物 治 疗 。 B、 血 行 感 染 绝 大 多 数 为 一 种 病 原 微 生 物 所引 起 ， 病 原 种 类 与 患 者 发 病 时 所 在 场 所 ， 如医 院 内 抑 或 医 院 外 、 年 龄 、 原 来 健 康 状 况 、原 发 病 灶 和 入 侵 途 径 均 有 关 ， 在 培 养 未 获 得阳 性 结 果 前 可 据 此 推 测 病 原 菌 的 种 类 而 给 予治 疗 。 C、 肺 炎 的 致 病 微 生 物 常 不 易 明 确 获 知 ，痰 液 涂 片 和 培 养 虽 对 诊 断 有 助 ， 但 关 键 在于 取 得 不 为 唾 液 污 染 的 合 适 标 本 。 D、 尿 路 感 染 多 数 为 革 兰 阴 性 杆 菌 所 引起 ， 其 中 大 肠 埃 希 菌 最 为 常 见 ， 初 发 病例 尤 然 ； 其 他 尚 可 有 肺 炎 克 雷 伯 菌 、 肠杆 菌 属 、 肠 球 菌 属 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 葡萄 球 菌 属 、 沙 雷 菌 属 等 。 E、 临 床 上 细 菌 性 脑 膜 炎 CSF培 养 的 阳 性率 很 低 ， 且 培 养 需 要 一 定 时 间 ， 脑 膜 炎 为一 急 性 危 重 临 床 疾 病 ， 在 留 取 标 本 后 尽 早治 疗 ， 故 经 验 治 疗 就 显 得 特 别 重 要 。 2、 具 体 用 药 方 案 举 例 A、 CNS感 染 疾 病 名 相 关 情 况 可 能 的 致 病菌 首 选 方 案 替 代 方 案脑 脓 肿 原 发 或 邻近 器 官 感染 链 球 菌 属 、类 杆 菌 属 、肠 杆 菌 科 、金 葡 菌 、 少数 奴 卡 菌 属 三 代 头 孢 (头孢 噻 肟 或 头孢 曲 松 ) 甲硝 唑 青 霉 素 甲 硝 唑术 后 、 创伤 后 金 葡 菌 、 肠杆 菌 科 苯 唑 西 林 三 代 头 孢 万 古 霉 素 三 代 头孢 疾 病名 相 关 情 况 可 能 的 致 病 菌 首 选 方 案 替 代 方 案脑 膜炎 新 生 儿 (50岁 或 酒精 中 毒 或 衰竭伤 后 、 术 后 肺 炎 球 菌 、 脑 膜 炎 球菌 、 少 见 流 感 杆 菌肺 炎 球 菌 、 李 斯 特 菌属 、 阴 性 杆 菌肺 炎 球 菌 (脑 脊 液 漏 )、 金 葡 菌 、 大 肠 杆 菌 、绿 脓 杆 菌 头 孢 噻 肟 或 头 孢 曲 松 万 古 霉 素氨 苄 西 林 头 孢 噻 肟或 头 孢 曲 松万 古 霉 素 (明 确 为MRSA) 头 孢 他 啶 MER 万 古霉 素MER 疾 病名 相 关 情 况 可 能 的 致 病 菌 首 选 方 案 替 代 方 案脑 室 脑 膜炎 （ 脑 室 腹 膜 腔分 流 术 感染 ） 表 葡 菌 、 金 葡 菌 、大 肠 杆 菌 、 少 见白 喉 杆 菌 、 痤 疮丙 酸 杆 菌 儿 童 ： 万 古 霉 素 头 孢 噻 肟 或 头孢 曲 松成 人 ： 万 古 霉 素 利 福 平CSF 阳 球球 菌 肺 炎 球 菌 万 古 霉 素 头 孢 噻 肟 或头 孢 曲 松 或 青 霉 素 染 阴 性球 菌 脑 膜 炎 球 菌 青 霉 素 、 氯 霉 素（ 青 霉 素 过 敏 者 ） 色 ： 阳 性杆 菌 单 核 细 胞 增 多 性李 斯 特 菌 氨 苄 西 林 庆 大 霉 素 阴 性 杆 菌 流 感 杆 菌 、 大 肠杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 头 孢 他 啶 庆 大 霉 素 疾 病 名 相 关 情 况 可 能 的 致 病 菌 首 选 方 案 替 代 方 案慢 性 脑膜 炎 CSF培 养 阳性 肺 炎 球 菌 青 霉 素症 状 CSF中 淋 巴 细 胞增 多 4W 结 核 杆 菌 、 隐 球菌 、 肿 瘤 、 致 病菌 不 明 （ 34 ） 依 病 原 菌 而 定 ， 不 急于 行 经 验 治 疗HIV感 染 者 50岁 ： 隐 球 菌 、抗 酸 杆 菌 、 梅 毒 、HIV化 脓 性 脑 膜炎 、 单 核 细 胞 增多 性 李 斯 特 菌 依 病 原 菌 而 定 B 社 区 获 得 性 肺 炎 的 经 验 治 疗 门 诊 患 者通 常 首 选 药 物 (排 序 不 分 先 后 )为 ：多 西 环 素 、 大 环 内 酯 类 或 氟 喹 诺酮 类 根 据 多 种 因 素 选 用 抗 菌 药 ， 这 些 因 素 包 括 疾 病 的 严 重 程 度 ， 患者 年 龄 ， 抗 菌 药 不 能 耐 受 或 不 良 反 应 ， 临 床 特 征 ， 并 发 疾 病 ，合 并 用 药 ， 暴 露 情 况 以 及 流 行 病 学 背 景 。 上 述 抗 菌 药 对 最 可 能的 病 原 休 (包 括 肺 炎 链 球 菌 、 肺 炎 支 原 休 及 肺 炎 衣 原 休 )均 具 抗菌 活 性 。 应 根 据 当 地 肺 炎 链 球 菌 对 抗 菌 药 的 敏 感 模 式 及 其 它 提 示 耐 钓肺 炎 链 球 菌 感 染 的 危 险 因 素 ， 选 用 抗 菌 药 。 青 霉 素 耐 药 肺 炎 链 球 菌 可 能 对 大 环 内 酯 类 和 或 多 西 环 素 耐药 。 对 老 年 或 患 有 基 础 疾 病 的 患 者 ， 首 选 药 物 可 能 为 氟 喹 诺 酮 类 ：有 些 专 家 更 愿 意 将 氟 喹 诺 酮 类 作 为 保 留 药 物 ， 用 于 治 疗 这 些 患 者 。 住 院 患 者普 通 病 房通 常 首 选 药 物 为 ： 青 霉 素 、 阿 米 卡星 、 大 环 内 酯 类 ， -内 酰 胺 类 -内酰 胺 酶 抑 制 剂 +大 环 内 酯 类 ， 或 氟 喹诺 酮 类 (单 用 )。 因 重 症 肺 炎 而 被 收 住 症 监 护 病 房 的 患 者 通 常 首 选 药 物 为 ： -内 酰 胺 类 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 +氟 喹 诺 酮 类 或 大 环 内 酯 类 替 代 药 物 或 影 响 因 素 ： 结 构 性 肺 病 ： 抗 假 单 胞 菌 药 物 (哌 拉 西 林 、 哌 拉 西 林 -他 唑 巴 坦 、 碳 青 霉 烯 类 或 头 孢 吡 肟 )+氟 喹 诺 酮 类 (包 括大 剂 量 环 丙 沙 星 ) -内 酰 胺 类 过 敏 ： 氟 喹 诺 酮 类 + -克 林 霉 素 可 疑 吸 入 史 ： 氟 喹 诺 酮 类 + -克 林 霉 素 、 甲 硝 唑 ： 或 -内 酰 胺 类 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 C、 导 管 相 关 感 染 （ CRI） CRI患 者 经 验 治 疗 的 适 应 证中 心 静 脉 导 管 或 ； 长 期 留 置 手 术 植 入 导 管未 拔 除 导 管重 症 败 血 症 ， 感 染 性 休 克 化 脓 性 静 脉 炎 、 肺 栓 塞 、 迁 徙 性 感 染 或 急 性 心 内 膜 炎中 性 粒 细 胞 减 少 症 或 免 疫 抑 制 患 者植 入 血 管 内 装 置 或 假 体 的 患 者骨 科 假 体 植 入 的 患 者 及 鼻 腔 携 带 金 葡 菌 的 ICU患 者 用 于 CRI经 验 治 疗 的 抗 菌 药抗 菌 药 剂 量万 古 霉 素 15mg/kg， 每 12小 时 1次 (1g bid)替 考 拉 宁 6mg kg 天 (最 初 3次 给 药 ， 每 12小 时 1次 )庆 大 霉 素妥 布 霉 素 3-4.5mg/kg 天 (每 天 1次 给 药 ) 1-1.5mg/kg(每 天 3次 给 药 )阿 米 卡 星 15mg kg/天 (每 天 1次 或 分 2次 给 药 )氨 曲 南 1-2g， 每 8小 时 1次哌 拉 内 林 他 唑 巴 坦 4g-0.5g， 每 8小 时 1次头 孢 他 啶 1-2g， 每 8小 时 1次头 孢 吡 肟 l-2g， 每 12小 时 1次亚 胺 培 南 500mg， 每 6小 时 1次 环 丙 沙 星 、 氧 氟 沙 星 200-400mg， 每 6小 时 1次氟 康 唑 400mg/天 D、 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用 预 防 感 染 类型 及 对 象 可 能 致 病 菌 预 防 用 药 药 物 给 药 方 案霍 乱 霍 乱 弧 菌 四 环 素多 西 环 素 0.25qid 5d0.3， 顿 服旅 游 者 腹 泻 多 种 致 腹 泻 细菌 、 阿 米 巴 及产 毒 素 大 肠 杆菌 环 丙 沙 星诺 氟 沙 星SMZ TMP 0.5 po qd0.4 po qd2# qd抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用预 防 感 染 类型 及 对 象 可 能 致 病 菌 预 防 用 药药 物 给 药 方 案慢 性 泌 尿 道 感 染反 复 发 作 大 肠 杆 菌 、 肠 球菌 、 变 形 杆 菌 、肠 杆 菌 属 等 SMZ TMP呋喃 妥 因 磷 霉 素钙 阿 莫 西 林 口服 头 孢 菌 素 等 小 剂 量 临 睡 前 排 尿 后 口 服一 剂 处 理 相 关 基 础 疾 病胃 、 十 二 指 肠 手术 后 感 染 急 性 阑尾 炎 阑 尾 切 除 术后 感 染结 肠 直 肠 手 术 后 感 染 胆 道 手 术 感染 金 葡 菌 、 表 葡 菌 、肠 杆 菌 科 细 菌 、脆 弱 类 杆 菌 等 头 孢 唑 啉 或 加甲 硝 唑 头 孢 唑 啉 1g静 滴 ， 术 后 1h；结 肠 直 肠 手 术 、 坏 疽 性 胆囊 炎 和 阑 尾 炎 时 加 甲 硝 唑0.5g静 滴 ， 术 后 1h； 术 前清 洁 灌 肠 ； 术 前 一 日 1pm、2pm、 11pm各 服 新 霉 素 和红 霉 素 1g 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用预 防 感 染 类 型 及对 象 可 能 致 病 菌 预 防 用 药药 物 给 药 方 案内 脏 穿 孔 后 感 染 肠 杆 菌 科 细 菌 、脆 弱 类 杆 菌 等 头 孢 西 丁 或 庆 大霉 素 加 克 林 霉 素 常 规 剂 量 5d心 脏 手 术 、 心 血 管手 术 、 安 放 起 搏 器等 手 术 金 葡 菌 、 表 葡 菌 、革 兰 阴 性 杆 菌 、念 珠 菌 等 头 孢 唑 啉 或 （ 加 ）万 古 霉 素 剂 量 同 上 1-2d整 形 外 科 、 骨 关 节手 术 、 人 工 关 节 置 换 术 后 感 染 金 葡 菌 、 产 气 荚膜 杆 菌 等 头 孢 唑 啉 或 万 古霉 素 同 上 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用预 防 感 染 类 型及 对 象 可 能 致 病 菌 预 防 用 药药 物 给 药 方 案头 、 颈 部 、 耳咽 鼻 部 、 肺 部手 术 后 感 染 以 链 球 菌 、 厌氧 菌 等 为 主 的革 兰 阳 性 与 阴性 菌 、 需 氧 与厌 氧 菌 混 合 头 孢 唑 啉加 克 林 霉 素 头 孢 唑 啉 同 上克 林 霉 素 0.6-0.9g静 滴人 工 流 产 后 感染 同 上 孕 300mm水 柱 ,糖 0.6mmol/L,蛋白 1100mg/L,CL 96mmol/L,细 胞 2600只 ,中 性 细 胞87%,淋 巴 23%,细 菌 涂 片 与 培 养 未 见 结 果 。 例 二 治 疗 ： 1： 抗 结 核 ； 2： 头 孢 他 啶 +氨 苄 西 林 ； 3： 青 霉 素 G； 4： SMZ.CO 结 果 ： 例 三 患 者 ， 男 ， 53岁 ， 因 “ 发 热 2个 月 ， 加 重 l周 余 ” 入 院 ， 人 院前 2个 月 出 现 午 后 低 热 ， 体 温 37.5 左 右 ， 伴 有 盗 汗 及 双 小腿 肌 肉 胀 痛 ， 于 外 院 查 血 常 规 ： 白 细 胞 4.7 109/L、 红 细 胞3.78 1012/L、 血 小 板 46 109 L。 肝 肾 功 能 、 腹 部 B超 x线 胸 片 均 未 见 异 常 ， 腹 部 CT片 示 脾 肿 大 。 入 院 前 10d出 现 持续 高 热 (最 高 达 42 )， 伴 畏 寒 、 寒 战 、 乏 力 、 纳 差 和 腰 酸 。起 病 以 来 ， 体 重 下 降 近 10kg。 有 高 血 压 史 ， 长 期 吸 烟 和 饮 酒史 。 入 院 体 检 ： 体 温 37.4 ， 神 清 ， 精 神 可 ， 轻 度 贫 血 貌 ，皮 肤 无 瘀 点 ， 瘀 斑 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 无 肿 大 。 心 肺 无 异 常 ，肝 、 脾 肋 下 未 及 ， 肾 区 无 叩 痛 ， 双 下 肢 无 水 肿 。 例 三 入 院 后 曾 予 磷 霉 素 、 阿 米 卡 星 静 脉 滴 注 3d， 体 温36.5 37.5 。 查 结 核 菌 素 (PPD)试 验 (+) 改 用 三 联 抗 痨 治疗 (异 烟 肼 、 利 福 平 和 乙 胺 丁 醇 )。 查 白 细 胞 6 109 L， 中 性粒 细 胞 O 75， 血 红 蛋 白 101g/L， 红 细 胞 3.68 1012 L。 多 次出 现 镜 下 血 尿 及 少 量 蛋 白 尿 ， 尿 红 细 胞 异 形 率 77 ， 尿 细 菌培 养 ( )。 多 次 尿 沉 渣 及 痰 涂 片 找 抗 酿 杆 菌 、 痰 结 核 培 养 、脑 脊 液 抗 酸 染 色 及 结 核 菌 培 养 均 为 （ -） 。 血 沉 升 高 ， 类 风 湿因 子 （ +） 。 血 细 菌 培 养 （ -） 。 甲 胎 蛋 白 、 癌 胚 抗 原 等 肿 瘤标 记 物 检 查 （ -） 。 B超 ： 肝 脾 肿 大 ， 胆 囊 无 异 常 。 胸 片 、 肾 、输 尿 管 、 膀 胱 +静 脉 肾 孟 造 影 均 无 异 常 。 抗 痨 治 疗 2周 后 ， 体 温 无 明 显 下 降 而 停 用 。 例 三 入 院 20d后 体 温 39 ， 次 日 眼 睑 结 膜 见 2处 瘀 点 ， 但 心 脏 听诊 无 杂 音 。 结 合 其 有 发 热 、 结 膜 瘀 点 、 贫 血 、 血 尿 等 ， 考虑 可 能 有 细 菌 性 心 内 膜 炎 。 予 利 福 乎 、 青 霉 素 和 奈 替 米 星抗 炎 治 疗 ， 心 脏 超 声 提 示 二 尖 瓣 前 叶 主 动 脉 瓣 均 见 赘 生物 ， 血 培 养 示 星 座 链 球 菌 （ +） ， 对 苯 唑 西 林 ， 氨 苄 西 林 ，万 古 霉 衰 、 克 林 霉 索 和 红 霉 素 均 敏 感 。 确 诊 为 亚 急 性 感 染性 心 内 膜 炎 。 根 据 药 敏 结 果 ， 予 链 霉 索 和 克 林 霉 素 治 疗 。治 疗 中 双 眼 睑 结 膜 反 复 出 现 瘀 点 ， l周 后 再 行 超 声 心 动 图 检查 ： 主 动 脉 瓣 赘 生 物 形 成 ， 瓣 膜 穿 孔 伴 中 度 返 流 ， 二 尖 瓣前 叶 穿 孔 不 能 除 外 ， 轻 度 二 尖 瓣 返 流 。 但 心 脏 听 诊 仅 在 二尖 瓣 办 区 闻 及 I级 收 缩 期 杂 音 ， 主 动 脉 区 未 及 杂 音 。 例 三 抗 感 染 治 疗 时 ， 体 温 超 过 正 常 值 ， 10d后 转 至 外 院 行 双 瓣 膜 换 瓣 手 术 。 术 中见 二 尖 瓣 和 主 动 脉 瓣 上 各 有 一 赘 生 物 ，且 有 主 动 脉 瓣 穿 孔 。 术 后 患 者 一 般 情况 良 好 ， 偶 有 胸 闷 。 谢 谢 !