营养支持的现状与未来

外 科 营 养 支 持 的现 状 与 未 来中 山 大 学 附 属 第 一 医 院胃 肠 胰 外 科 1. 外 科 病 人 营 养 不 良 与 营 养 支 持 概 况2. 肠 外 营 养 支 持 现 状3. 肠 内 营 养 支 持 现 状4. 营 养 支 持 的 未 来 各 种 原 因 引 起 的应 激 反 应高 分 解 代 谢 状 态 ，消 耗 大 量 能 量 和自 身 蛋 白 质机 体 对 蛋 白 质 的需 要 增 加 消 化 道 结 构 、 功 能 受损 ， 无 法 摄 入 足 够 能量 和 各 种 营 养 素营 养 不 良 发 生 原 因 近 30年 一 大 医 学 进 展继 无 菌 术 、 止 血 、 抗 菌 、 输 液 、 输 血 、 镇 痛 麻 醉 、体 外 循 环 等 之 后 的 又 一 里程 碑 ！ 营 养 支 持 营 养 不 良 判 断 参 考 标 准体 重 低 于 标 准 15%以 上血 浆 白 蛋 白 35g/L; 21g/L 严 重 营 养 不 良血 清 转 铁 蛋 白 2.0g/L负 氮 平 衡 5gBMI(kg/m 2) 17 外 科 患 者 营 养 不 良主 要 是 蛋 白 质 -热 卡 营 养 不 良 （ PCM）国 外 外 科 住 院 病 人 50%国 内 普 外 住 院 病 人 4047% 外 科 患 者 营 养 不 良 发 生 率30-50% 住 院 患 者 存 在 营 养 不 良 * *J. Oncology 1995 营 养 不 良 (%) 科 别 作 者 杂 志 年 份44 General Surg Blackburn JAMA 197627 General Surg McWhirter BMJ 199444-61 Surg Sungurtekin Am Coll Nutr 200434 GI Surg Fettes Clin Nutr 2002 40-80 癌 症 患 者 存 在 营 养 不 良 * 20-30% breast, sarcoma 50% colon, prostate, leukemia 85% stomach, pancreas, esophagus, H & N * J. Oncology 1995 癌 症 患 者 营 养 不 良 发 生 率 脏 器 功 能 、 免 疫 功 能 对 手 术 和 感 染 耐 受 力 术 后 恢 复 慢 ， 医 疗 费 用 对 化 疗 、 放 疗 耐 受 力 术 后 并 发 症 和 死 亡 率 营 养 不 良 的 后 果 营 养 不 良 是 独 立 危 险 因 素 Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003 并 发 症 发 生 率 死 亡 率 住 院 时 间 医 疗 费 用 术 前 体 重 继 续 下 降 疾 病 本 身术 前 限 制 饮 食术 后 进 食 不 足术 后 能 耗 增 加机 体 代 谢 改 变术 前 肠 道 准 备术 前 检 查 ： GI X-ray， Endoscopy ， US， CT 负 能 量 平 衡 累 积 10000kcal死 亡 率 明 显 增 高 外 科 危 重 患 者不 少 最 终 死 因 是 营 养 衰 竭而 不 是 原 发 病 本 身肿 瘤 患 者 恶 液 质 80%3050%最 终 死 于 营 养 衰 竭 营 养 支 持 方 法 肠 内 营 养 （ EN） （ Enteral nutrition） 肠 外 营 养 （ PN ） （ Parenteral nutrition） PN + EN 营 养 支 持 途 径 选 择胃 肠 道 功 能 ?否 是肠 外 营 养（ PN） 膳 食 摄 入 90%需 要 量否 是管 饲 喂 养(EN) 膳 食 摄 入 4EN、 PN各 有 其 优 缺 点4两 者 应 为 互 补EN or PN 优 先 选 择 EN 优 先 选 择 周 围 静 脉 营 养 EN不 足 时 ， 用 PN加 强 营 养 需 要 量 高 、 期 望 短 期 内 改 善 营 养 状 况 PN 营 养 支 持 时 间 较 长 ， 设 法 应 用 ENEN or PN 临 床 应 用 情 况 肠 内 营 养 肠 外 营 养 西 欧 2.5 ： 1美 国 10 ： 1日 本 1 : 1.5中 国 1 ： 10-20 一 般 营 养 不 良 效 果 满 意危 重 、 应 激 病 人 常 规 营 养 治 疗 效 果 不 甚 满 意营 养 治 疗 效 果 4营 养 补 充4营 养 支 持4代 谢 支 持 、 代 谢 调 理4营 养 药 理 学4免 疫 营 养4生 态 免 疫 营 养营 养 支 持 进 展 营 养 治 疗 疾 病 特 异 性 营 养 支 持（ disease-specific）组 织 器 官 特 异 性 营 养 支 持（ tissue organ-specific）病 人 特 异 性 营 养 支 持（ patient-specific） 某 些 特 定 营 养 物 质免 疫 增 强 剂 精 氨 酸 、 RNA、 -3脂 肪 酸 、 人 参 甙 等代 谢 调 理 剂 促 蛋 白 合 成 ： 生 长 激 素 、 IGF-1、 胰 岛 素 抑 制 细 胞 因 子 ： 生 长 抑 素 、 TNF抗 体 等肠 黏 膜 保 护 剂谷 氨 酰 胺 （ 肽 ） 、 精 氨 酸 、 短 链 脂 肪 酸膳 食 纤 维 等 肠 外 营 养 葡 萄 糖葡 萄 糖 +水 解 蛋 白葡 萄 糖 +结 晶 L-氨 基 酸葡 萄 糖 +氨 基 酸 +脂 肪 乳葡 萄 糖 +氨 基 酸 +脂 肪 乳 （ LCT/MCT） +特 殊 营 养 素肠 外 营 养 的 历 史 脂 肪 乳 的 问 世 ， 促 进 了 由 葡 萄 糖 单 能源 向 双 能 源 系 统 供 能 的 转 变双 能 源 减 少 了 TPN的 并 发 症 ， 成 为 目前 肠 外 营 养 的 主 要 供 能 模 式 C能 量 密 度 较 高C提 供 必 需 脂 肪 酸 （ LCT）C脂 溶 性 维 生 素 的 载 体C等 渗 :10%、 20%、 30%C特 殊 的 节 氮 效 应 ： 代 谢 更 有 效CCO2产 生 少 ， 减 轻 肺 负 荷C减 少 高 渗 糖 的 应 用 、 减 少 高 血 糖 、 高渗 透 压 等 并 发 症C避 免 输 液 量 过 多应 用 脂 肪 乳 剂 的 优 点 应 激 时 脂 肪 代 谢 特 点4脂 肪 氧 化 增 加4脂 肪 廓 清 加 快4加 速 利 用 脂 肪4应 激 时 ， 脂 肪 乳 剂 是 较 理 想 的能 源 物 质 MCT LCT分 解 作 用 分 解 廓 清 快 分 解 廓 清 慢代 谢 作 用 再 酯 化 极 少极 少 依 赖 肉 毒 碱 容 易 再 酯 化依 赖 肉 毒 碱 转 运 入线 粒 体 氧 化 释 能节 氮 效 应 高 酮 原 性 有 助 于改 善 氮 平 衡 节 氮 效 应 不 如MCT/LCT肝 功 能 肝 脏 耐 受 性 较 好 长 期 使 用 可 致 脂 肪肝 和 肝 功 能 异 常免 疫 功 能 维 持 正 常 的 免 疫功 能 过 量 （ 亚 油 酸 ） 可能 影 响 免 疫 功 能肺 功 能 不 影 响 肺 血 流 动力 学 及 气 体 交 换 可 能 影 响 肺 功 能 中 /长 链 脂 肪 乳 剂 （ MCT/LCT ）MCT： LCT=1： 1（ 物 理 混 合 ）国 产 ： 侨 光 中 长 链 脂 肪 乳 （ 卡 路 ）进 口 ： Lipofundin（ 力 保 脂 宁 ） 力 能 MCT MCT/LCT 的 临 床 意 义MCT与 LCT优 点 互 补 ， 适 用 范 围 更 广危 重 病 人应 激 、 术 后 病 人肝 病 、 肝 移 植 病 人新 生 儿胰 腺 炎 病 人肺 功 能 不 全 糖 耐 量 ， 血 浆 和 组织 肉 毒 碱 浓 度 对 脂 肪 的 耐 受 性 新 型 脂 肪 乳 剂一 、 结 构 型 中 、 长 链 脂 肪 乳（ Structolipid）水 解 、 氧 化 率 高 、 清 除 快 。RCT提 示 ， Structolipid的 累 计 氮 平 衡优 于 物 理 混 合 的 中 、 长 链 脂 肪 乳 。 Bellanone,et al. JPEN,1999,23:123-127 新 型 脂 肪 乳 剂二 、 富 含 -3的 脂 肪 乳 剂 含 深 海 鱼 油 ， 富 含 -3 PUFA， 尤 其 是 含 有 二十 碳 五 烯 酸 （ EPA） 和 二 十 二 碳 六 烯 酸 （ DHA）阻 断 炎 症 反 应 的 作 用 ， 减 少 TNF、 IL-1等 细 胞因 子 的 产 生调 节 机 体 免 疫 功 能促 进 蛋 白 合 成抗 肿 瘤 作 用 Furukawa,et al. Ann Surg,1999,229:255-261 新 型 脂 肪 乳 剂三 、 减 少 脂 质 过 氧 化 的 脂 肪 乳 常 用 脂 肪 乳 中 PUFA的 含 量 过 高 (约60%)容 易 引 起 脂 质 过 氧 化 橄 榄 油 80%,大 豆 油 20%的 脂 肪 乳 中PUFA占 20% 添 加 VitE 肠 外 营 养 中 某 些 共 识静 脉 高 营 养 的 说 法 已 过 时总 能 量 供 给 要 合 理营 养 物 质 的 搭 配 要 恰 当合 理 的 能 量 供 给 是 双 能 源 系 统“ All in one”有 明 显 的 优 点 能 量 供 应 25-35 Kcal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d， 能 满 足 大 多 数 病 人25Kcal/kg/d: 卧 床 ， 无 分 解 代 谢 如 ： 无 发 热 , 无 手 术 等 应 激30Kcal/kg/d: 发 热 或 术 后35Kcal/kg/d:术 后 发 热 ， 多 发 创 伤 低 热 卡 能 量 供 应希 望 体 重 增 加 ： +200 kcal.希 望 体 重 下 降 ： - 200KcalBMI30 (kg/m2) : -25% Kcal 4100g葡 萄 糖 已 有 较 理 想 的 节 氮 效 应4200g稍 微 进 一 步 减 少 术 后 氮 排 出4 300g/d4合 理 能 源 供 应 ： 双 能 源 系 统4糖 脂 比 ： 7： 3 5： 5 非 蛋 白 热 卡 （ NPC） 营 养 物 质 供 给 提 供 能 量 （ Kcal / g） 必 需 量（ g）蛋 白 质 4 0.8-1.0碳 水 化 合 物 3.75 4-5脂 肪 9 1.0-1.5 蛋 白 质 供 应代 谢 状 态 氮 g/kg/d 蛋 白 质 g/kg/d正 常 （ 无 应 激 ） 0.13-0.16 0.8-1.0术 后(无 并 发 症 ) 0.16-0.19 1.0-1.2术 后+感 染 并 发 症 0.19-0.22 1.2-1.4严 重 感 染 /多 器 官 损 害 /烧 伤 0.22-0.32 1.4-2.0 热 卡 需 求 量 增 加 10% 30%氮 需 求 量 增 加 50% 100%腹 部 手 术 疾 病 特 殊 配 方疾 病 类 型 高 低肾 功 能 不 全 EAA protei n K肝 功 能 不 全 BCAA AAA肺 功 能 不 全 Fat CHO(RQ)胃 肠 功 能 不 全 Gln免 疫 功 能 低 下 Arg, Gln, -3FA, Nuclei c aci ds糖 尿 病 Fat CHOARDS -3FA, anti oxi dantsIBD IBD-semi elemental,GH肿 瘤 protei n, EPA ,Leuci ne PN 优 点 Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004 容 易 执 行 , Ordered=delivered适 应 于 消 化 道 功 能 不 全能 够 维 持 体 重 和 脂 肪 能 够 补 充 维 生 素 和 矿 物 质起 效 快 PN 缺 点 Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004 内 脏 萎 缩 (GALT, Mucosa):肠 道 缺 乏 刺 激 、 缺 乏 Gln代 谢 并 发 症 (hyperglycemia, stress response)免 疫 抑 制 ？不 平 衡 (AA, lipids)血 栓 性 静 脉 炎感 染 性 并 发 症 费 用 高 饥 饿 和 长 期 肠 外 营 养肠 黏 膜 萎 缩 肠 道 细 菌 过 长黏 膜 局 部 免 疫 功 能 肠 道 细 菌 易 位 （ Bacterial translocation） 营 养 物 质 供 给 应 尽 量 避 免 单 瓶 输 注 （ 尤 其 是 脂 肪 乳 ） 输 注 白 蛋 白 不 作 为 营 养 支 持 目 的 ， 只 有 正规 的 PN或 EN才 能 促 进 伤 口 愈 合 脂 肪 乳 剂维 生 素 三 升 静 脉 营 养 袋氨 基 酸 葡 萄 糖高 渗 糖 、 胰 岛 素磷 酸 盐 等 电 解 质微 量 元 素电 解 质 适 用 于 大 多 数 病 情 稳 定 的病 人 操 作 方 便污 染 机 会 代 谢 性 并 发 症 营 养 素 达 到 最 佳 利 用 护 理 工 作 量 TNA的 优 点 研 究 ： PNEN下 列 患 者 从 术 前 PN获 益 重 度 营 养 不 良 BMI 710 d术 前 肠 外 营 养 EN无 法 应 用 ， 同 时 存 在 下 列 几 种 情 况 ：（ 1） 术 前 已 经 接 受 TPN者（ 2） 大 手 术 前 已 经 存 在 重 度 的 营 养 不 良 而 术 前 未 给 予 营 养 支 持 者（ 3） 各 种 原 因 造 成 患 者 手 术 一 周 后 仍 不 能 获 得 正 常 营 养 者（ 4） 术 后 发 生 严 重 并 发 症 ： 感 染 、 瘘 、 胰 腺 炎French consensus conference术 后 肠 外 营 养 指 证 营 养 不 良 胃 肠 肿 瘤 患 者 （ RCT） PN： 90例术 前 10 d术 后 9 d术 后 并 发 症 ： 37% vs 57%非 感 染 性 并 发 症 ： 12% vs 34%Bozzetti F, et al. JPEN， 2000， 24: 7-14 围 手 术 期 PN 接 受 TPN的 患 者 中 ，仅 其 中 20%起 到 救 命 作 用说 明 不 恰 当 应 用 TPN情 况 相 当 严 重 Heyland， JAMA， 1998， 280： 2013Meta-analysis 葡 萄 糖 供 给占 总 能 量 50% 70%占 NPC 50% 85%以 4 6mg/kg/min或 4 5g/kg/day供 给高 代 谢 器 官 衰 竭 者 ， 4mg/kg/min加 胰 岛 素 利 于 控 制 血 糖 和 改 善 氮 平 衡 手 术 应 激神 经 内 分 泌 系 统儿 茶 酚 胺 、 糖 皮 质 激 素 生 长 激 素 、 胰 高 血 糖 素 抗 利 尿 激 素 糖 利 用 率 、 糖 耐 量 糖 异 生 胰 岛 素 抵 抗高 血 糖应 激 时 糖 代 谢 4减 轻 术 后 负 氮 平 衡4氮 供 给 量 为 0.25 0.30g/kg/day4热 氮 比 为 ： 100-150kcal： 1g4不 存 在 营 养 不 良 择 期 手 术 病 例 ， 1.5 g蛋 白 / kg基 本 可 获 等 氮 平 衡氮 源 （ 氨 基 酸 ） 特 殊 氨 基 酸谷 氨 酰 胺 （ 谷 氨 酰 胺 肽 ）精 氨 酸更 好 改 善 氮 平 衡促 进 肌 肉 蛋 白 合 成避 免 TPN相 关 的 肠 粘 膜 萎 缩改 善 免 疫 功 能 不 平 衡 型 氨 基 酸创 伤 、 感 染 等 应 激 ： BCAA 23% 45%肿 瘤 ： 缺 乏 甲 硫 氨 酸 富 含 精 氨 酸肾 病 ： 必 需 氨 基 酸 为 主肝 病 ： BCAA、 Arg、 Gln小 儿 ： 必 需 氨 基 酸 40% 肠 道 血 管由 于 食 物 的 刺 激 ，分 泌 胆 汁 由 于 食 物 的 刺 激 ，分 泌 胰 岛 素 、 蛋白 酶 等 。 PN由 于 不 通 过 肠 、 会引 起 高 血 糖 、 肝 内淤 胆 等 副 作 用肝 脏胰 腺 PN并 发 症插 管 并 发 症入 路 感 染菌 血 症败 血 症 肠 粘 膜 萎 缩 细 菌 移 位免 疫 屏 障 功 能 障 碍血 肿气 胸 血 气 胸气 栓血 管 损 伤 肝 细 胞 性 肝 功 能 损 坏胆 汁 阻 塞 性肝 损 害血 管 控 制 困 难胆 石 症并 发 症 肠 内 营 养 肠 道 功 能 的 再 认 识v消 化 、 吸 收 、 蠕 动v免 疫 调 节v分 泌 激 素v屏 障 功 能 ： 机 械 、 化 学 、 生 物 、 免 疫 EN优 点A 生 理 学 方 面 ： 经 肝 代 谢B 免 疫 学 方 面 ： 预 防 肠 道 细 菌 易 位C. 生 物 化 学 方 面 ： 补 充 Gln、 纤 维 素D. 代 谢 方 面 ： 减 轻 分 解 代 谢 E. 安 全 性 ： 严 重 、 感 染 性 并 发 症 少F. 费 用 较 PN低 ： 1/5（ 国 外 ） -1/2（ 国 内 ） EN日 渐 得 到 重 视EN优 点对 肠 道 结 构 和 功 能 的 重 视肠 内 营 养 剂 的 开 发喂 养 管 和 置 管 技 术 的 改 进 If the gut works，use it！只 要 胃 肠 道 有 功 能使 用 它 ！只 要 某 段 肠 道 有 功 能 ， 就 设 法 利 用 它 ! “待 肠 道 功 能 部 分 恢 复 或 有 部 分 肠 道 可 以 被 利 用 之 后 ， 应想 方 设 法 开 始 EN， 不 足 部 分 由 PN补 充 ， 最 后 过 渡 到 TEN或 自 由 进 食 ” 置 管 技 术4床 边 技 术 鼻 十 二 指 肠 /空 肠 置 管4手 术 造 口 细 针 穿 刺 空 肠 造 瘘 （ NCJ）4非 手 术 造 口 术 经 皮 内 窥 镜 胃 造 口 术 （ PEG） 经 皮 内 窥 镜 空 肠 造 口 术 能 量 /蛋 白 质 摄取 不 足 病 人能 否 口 服 口 服 经 胃 管 饲是 否 需 要 通 过胃 以 下 消 化 道 经 肠 管 饲空 肠 造 瘘 管鼻 十 二 指 肠 管鼻 空 肠 管胃 肠 道 是 否还 有 功 能再 评 估TPN* PEG管 或 胃 造 瘘 管 鼻 胃 管EN途 径 选 择是 是是否否 否长 长短短 CD AB E 经 皮 内 镜 胃 造 瘘 术（ PEG） 空 肠 穿 刺 造 瘘 脂 肪蛋 白 质 矿 物 质 碳 水 化 合 物维 生 素微 量 元 素营 养 基 质 膳 食 纤 维 EN制 剂考 察 项 目类 型 ： 要 素 、 非 要 素 、 组 件 、 特 殊 膳蛋 白 质 类 型脂 肪 类 型 、 比 例碳 水 化 合 物 类 型 、 比 例 、 有 无 乳 糖谷 氨 酰 胺 （ Gln）必 需 ： 非 必 需 氨 基 酸支 链 氨 基 酸 比 例微 量 元 素 纤 维 素 蛋 白 质 转 运 机 制在 吸 收 之 前必 需 再 消 化要 素 配 方 ： 游 离 氨 基 酸 氨 基 酸 载 体短 肽 配 方 ： 2肽 和 3肽4肽 以 上 短 肽 载 体 氨 基 酸肠 腔 粘 膜 门 静 脉 4循 序 渐 进 ， 浓 度 、 速 度 、 温 度 、 投 给 量4最 好 采 用 输 液 泵 持 续 输 注4患 者 床 头 可 抬 高 30o或 更 高4选 择 适 当 营 养 制 剂4营 养 液 要 新 鲜 配 制4暂 未 输 注 的 营 养 液 可 置 4 冰 箱 保 存EN注 意 问 题 （ 1） EN注 意 问 题 （ 2）4应 严 格 无 菌 操 作 配 制 营 养 液4采 用 合 适 的 制 剂4输 注 前 后 冲 管4添 加 药 物 要 先 溶 解 或 研 碎4腹 泻 、 腹 痛 、 腹 胀 时 加 用 药 物4及 时 纠 正 低 蛋 白 血 症 4EN 不 能 满 足 营 养 需 求 时 ， PN 补 充4选 用 细 软 的 喂 养 管4胃 内 喂 养 应 定 时 检 查 有 无 胃 潴 留4空 肠 置 管 应 过 吻 合 口 15cm以 上4经 鼻 饲 管 喂 养 应 注 意 口 腔 护 理4出 现 严 重 并 发 症 时 应 停 止 输 注EN注 意 问 题 （ 3） 喂 养 泵4可 以 精 确 控 制 输 注 速 度 和 输 注 量4避 免 快 速 灌 注 引 起 胃 肠 道 并 发 症4更 容 易 提 供 足 量 营 养 液4管 道 不 容 易 堵 塞 管 饲 营 养 参 考 方 案日 期 速 度 (ml/h) 能 量 (kcal/d) 总 量 (ml/d)POD1 20 300500 300500POD2 3040 5001000 5001000 POD3 50 10001200 10001200POD4 50 12001800 12001800 术 后 早 期 EN理 论 基 础4小 肠 蠕 动 、 肠 鸣 音 在 术 后 2h已 恢 复4术 后 胃 肠 麻 痹 仅 局 限 于 胃 和 结 肠4吸 收 功 能 在 术 后 早 期 即 已 恢 复4术 后 6 12h小 肠 就 能 接 受 营 养 输 入 4新 型 肠 内 营 养 制 剂 开 发4细 孔 径 硅 胶 肠 内 营 养 管4置 管 技 术 的 改 进4肠 内 营 养 并 发 症 逐 渐 减 少术 后 早 期 肠 内 营 养可 行 性 胃 癌 根 治 术 后 38例 （ NCJ）结 直 肠 癌 术 后 10例 （ NCJ7,鼻 肠 管 3）胰 十 二 指 肠 切 除 术 后 2例 （ NCJ）贲 门 失 弛 缓 症 1例 （ 鼻 肠 管 ）残 胃 复 发 癌 并 梗 阻 术 后 1例 （ NCJ）术 后 肠 内 营 养（ n=52） 空 肠 置 管距 Treitz韧 带 1015cm过 吻 合 口 至 少 1520cm 不 良 事 件27%(14/52)腹 痛 5例腹 胀 5例导 管 堵 塞 2例病 人 自 行 拔 管 2例 男 性 ， 74岁 。胃 窦 癌 并 胃 出口 梗 阻 ， 营 养不 良 。 D4根 治术 后 24小 时 开始 肠 内 营 养 。恢 复 良 好 。 4大 手 术 后 患 者 在 血 液 动 力 学 稳 定 前 提 下可 术 后 24小 时 内 开 始4不 应 该 作 为 常 规4大 部 分 能 耐 受 术 后 早 期 空 肠 置 管 营 养4并 发 症 ： 腹 胀 、 腹 泻 、 恶 心 、 呕 吐早 期 肠 内 营 养 -临 床 经 验 胃 肠 胰 腺 肿 瘤 ： 206例随 机 双 盲 分 组 ： 免 疫 增 强 EN 普 通 EN EN方 案 ： 术 前 口 服 1000 ml/d，术 后 6 h开 始 管 饲 ， 持 续 7 d术 后 感 染 并 发 症 ： 14% vs 30% 免 疫 增 强 型 EN（ 含 精 氨 酸 、 RNA和 -3 脂 肪 酸 ）Braga M, et al. Arch Surg， 1999， 134: 428-433 生 态 免 疫 营 养（ Ecoimmune nutrition）强 调 肠 内 营 养 、 免 疫 营 养改 变 肠 道 菌 群 、 减 少 细 菌 易 位 （ BT） EN配 方 益 生 菌 （ 乳 酸 杆 菌 、 双 歧 杆 菌 等 ） 益 生 原 免 疫 调 理 剂 小 肠 粘 膜 形 态 HE染 色 100STD IMEC EI Wilmore首 先 报 道 营 养 康 复 治 疗 SBS 生 长 激 素 （ GH） 谷 氨 酰 胺 （ Gln） 含 可 溶 性 纤 维 低 脂 肪 膳 食 对 残 存 肠 管 产 生 营 养 和 再 生 作 用促 进 肠 代 偿 ， 增 加 肠 管 功 能 和 营 养 吸 收肠 康 复 治 疗联 合 应 用 SBS 150例Gln+GH+含 纤 维 高 碳 水 化 合 物 、 低 脂 饮 食Gln 0.16g/kg(静 脉 )或 口 服 30g/dGH 0.030.14mg/kg.d26d为 一 疗 程58%能 完 全 摆 脱 HPN肠 康 复 治 疗 经 验 Wilmore DW. Curr Prob in Surg,1997,34(5):398-444 21世 纪 新 趋 势1.营 养 支 持 向 肠 内 营 养 方 式 转 化2.提 供 营 养 物 质 满 足 蛋 白 质 、 维 生 素 、微 量 元 素 的 需 要 而 不 必 满 足 热 量 需 要3.利 用 营 养 物 质 达 到 药 物 治 疗 目 的 ， 而不 仅 仅 是 营 养 作 用4.应 用 生 长 因 子 增 加 营 养 作 用5.预 防 性 营 养 支 持 （ 择 期 手 术 前 营 养 支持 ） 李 宁 ， 黎 介 寿 。 外 科 营 养 近 20年 的 进 展 与 展 望 。 中 国 实 用 外 科 杂 志 ， 2002， 22（ 1） ： 6 展 望1.营 养 支 持 应 用 范 围 将 进 一 步 扩 大2.营 养 支 持 从 辅 助 治 疗 范 围 逐 渐 成为 主 要 治 疗 措 施 之 一3.疾 病 的 代 谢 紊 乱 将 进 入 分 子 水 平4.代 谢 调 理 将 得 到 深 入 研 究 5.细 胞 代 谢 的 维 护 将 是 营 养 支 持 的重 点 Wilmore. 21世 纪 的 营 养 和 代 谢 支 持 . 中 国 临 床 营 养 杂 志 ,2001,9(1):4 郑 xx， 男 ， 67岁0635048十 二 指 肠 癌 行 胰十 二 指 肠 切 除术 前 PN术 后 PN+EN恢 复 良 好无 并 发 症 患 者 因 横 结 肠 缺血 坏 死 ， 术 后 出现 肠 梗 阻 、 坏 死性 胰 腺 炎 并 大 出血 ， 1个 月 内 4次手 术 。术 后 肠 内 外 营 养 To Wislow hole To duodenum EN ductTo spleen bed 多 器 官 移 植 术 后 第 9天 谢 谢 大 家 ！