安全建议与海事调查报告

第六节 安全建议与海事调查报告 第一节 海事处理概述 我国海事局现在主持进行的海事调查处理工作，是由有关海事调查法规所规定的。海上交通安全法第九章(交通事故的调查处理)第四十三条明确规定：“船舶、设施发生的交通事故，由主管机关查明原因，判明责任。”“查明原因”，顾名思义，是指查明海事发生的原因。“判明责任”，从海上交通安全法的行政性质出发，应该是指判明有关当事人违犯海上交通安全管理法规的责任(行政违法责任)。 第四章 安全建议与事故调查报告 第一节 海事处理概述 1990年发布实行的中华人民共和国海上交通事故调查处理条例，根据海上交通安全法的精神，对海事调查处理作出了明确而具体的规定。第四章(处理)自第十五条至第十九条共有五条，规定了海事局处理海事的具体任务及相关事宜。概括起来，海事处理是指下列三件事：依据海事调查编写海事调查报告书；对海事负有责任的当事方及人员视情节给予行政处罚；根据事故原因向有关部门提出加强安全管理的要求。第八章 海事的处理 第二节 安全建议 千百年来，人类主要是从事故中获取经验教训来改善安全状况。进行海事调查的主要目的也是为了从海事中获取经验教训，防止类似事故发生，增进海上安全。提出增进海上安全的建议是海事调查的根本所在，因此，海调查部门根据海事原因提出加强安全管理的建议十分必要，对明确海事处理工作的方向有重要意义。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 1990年颁布实施的海上交通事故调查处理条例第十九条规定，根据海上交通事故发生的原因，海事局可责令有关船舶、设施的所有人，经营人限期加强对所船舶、设施的安全管理。对拒不加强安全管理或在限期内达不到安全要求的，海事局有权责令其停航、改航、停止作业，并可采取其他必要的强制性处置措施。这一规定表明，海事局对船舶所有人、经营人所提出的安全建议是命令性质的。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 事故的致因理论是事故调查、分析的理论指导，也是提出安全建议的理论指导。安全建议可以根据某一海事的调查分析提出，也可根据海事的统计分析提出。通过海事的调查和分析，就会明确海事发生的直接原因（现场原因）、间接原因（管理原因）和基础原因（社会因素），安全建议就是在这一基础上完成的。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 1、根据直接原因提出安全建议（1）防护发生事故是否造成人员伤亡和财产损失或造成的大小与防护有很大的关系，根据海事的调查情况对防护方面提出安全建议是必要的。防护所涉及的方面很广，主要包括：1）船员劳动防护设备的配备、效用等；2）救生消防设备的配备、效用、维护、使用，应急组织、训练等；3）海上救助的组织、救助设备和技术等。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 （2）不安全环境不安全环境是事故的触发因素，提出安全建议的范围包括船上环境和外部环境。船上环境包括船舶设计、布置，噪音、震动，生活工作环境等；外部环境包括对天气、海况的警觉与措施，通航水域的规划，交通管理，助航设施的配备，助航信息服务，等等。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 （3）物的不安全状态根据物的不安全状态提出安全建议主要涉及如下方面：设计、制造缺陷，使用、维修保养过程中存在的潜在的或显现的问题。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 （4）人的不安全行为根据海事调查分析，查明事故中人的不安全行为，还必须对人的不安全行为进行识别，分清该不安全行为是基于技能的、基于规则的、还是基于知识的。在此基础上才能提出切实可行的安全措施。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 2、根据间接原因提出安全建议根据海事发生的直接原因提出安全建议很重要，但是海事的直接原因不过是间接原因（管理原因）在现场的反应。要搞好安全工作，必须加强安全管理，因此针对海事的间接原因提出安全建议是非常必要的。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 船舶安全管理是船舶安全的重要环节之一，安全建议主要针对船上组织，船长、部门长的安全态度、行为、责任和权威性，以及对现有规定、规范遵守的监督检查等等。 船公司管理的安全建议是针对与船舶安全的公司管理的各个方面。包括：公司的安全方针、目标、政策，责任、权限划分，公司的雇佣政策，安全人员的工作和工作态度，安全培训，对船舶的监督检查，对法规的遵守等等。 公共管理的安全建议是针对行业法规（国际、国内）的适合性，监督管理包括安全管理和与海上安全有关的管理，职业的教育与培训等。第八章 海事的处理 第二节 安全建议 3、根据基础原因提出安全建议根据基础原因（社会因素）提出的安全建议是针对整个社会的经济、文化、教育、法律和人们对安全的态度等方面。这些方面的改变通常都是逐渐变化，很大程度上还取决于经济的发展和国家政策，但是安全建议的提出可以起到一定的推动作用。 第八章 海事的处理 第二节 安全建议 在事故调查和分析的基础上提出的安全建议，归纳为如下四个方面的措施：执行方面、规则方面、教育方面和科学技术方面。1、执行方面事故调查分析中我们会发现，有时事故的发生是由于没有遵守现有的规则，我们就需要分析为什么规则没有遵守。然后就应提出保障规则执行的有效建议。第八章 海事的处理 第二节 安全建议 2、规则方面如果事故调查中发现，现有规则不能防止类似事故的再次发生，或者现有规则的某些规定能够诱发事故的发生，就应提出修改规则的建议。3、教育方面教育方面的安全建议涉及的范围广泛，是针对防止人为失误和管理失误方面的。研究表明约80的海事发生涉及人为失误，而这些失误与教育、培训和管理不当有关。第八章 海事的处理 第二节 安全建议 4、科学技术方面科学技术方面的建议通常涉及船舶结构、材料，船舶设备，防护措施等方面的内容，这方面建议的完成通常需要科学研究和试验。海事调查人员可以根据事故调查分析提出有关的疑问，提出某些方面的改进建议。 第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书海事调查报告书 海上交通事故调查处理条例第四章处理中规定：海事局应当根据对海上交通事故的调查，作出海上交通事故调查报告书。该报告书应包括以下内容：船舶、设施的概况和主要数据；船舶、设施所有人或经营人的名称和地址；事故发生的时间、地点、过程、气象海况、损害情况等；事故发生的原因及依据；当事人各方的责任及依据；其他有关情况。 第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书 我国过去和现在的海事调查处理法规都没有就海事调查报告书的编写要求与格式作出具体规定。海事调查报告书是海事调查处理工作的一份重要的法定文件，因此，2001年11月28日交通部海事局发布了水上交通事故调查处理指南，该指南中对海事调查报告的编写要求与格式作出具体规定。 要求海事调查报告应以标准格式撰写，其内容应分为摘要，事实描述，原因分析、结论和建议，附录。 第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书1、摘要摘要置于每一份报告的第一页，通常不应超过300字。它包括对事件过程的简述、主管机关对事故原因分析的结论，以及有关建议。2、事实描述这一部分应根据证据来叙述事故发生过程的事实真相，不应做任何解释或下结论。自救和外部救助的情况，效果。3、原因分析、结论和建议4、附录第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书英国海事报告简介封皮1、将报告编制机构讲清楚Marine Accident Report Department for Transportation MAIB marine accident investigation branch2、报告标题交代报告所涉及的事故Report on the investigation of the aggregates dredgerDONALD REDFORDcolliding with Hythe Pier on 1 November 2003这种写法可以清楚反应事故的基本类型，对公务繁忙的官员大体了解事故，以及查取资料非常方便。第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书封底列出进行调查所依据的法规，以及调查的目的和注意事项。目录所用名词、所略语介绍。正文摘要300500字，为忙碌的官员了解事故情况提供方便。1、 事实陈述（factual information）1.1 事故中船舶等的基本资料第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书1.2 背景资料（background）介绍所涉及的船舶、设施的通常工作。1.3 事故经过（narrative events）根据所调查的证据描述事故发生的经过，包括事故进程中所涉及的各个方面，以及每个人的活动。就像剧本似的，能够根据所述重现事故。本部分不涉及调查人员的任何观点。第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书2 分析（analysis）对影响事故的各个因素进行分析，得出结论。3 结论（conclusions）根据分析，列出事故发生的原因。4 所采取的行动（action taken ）报告编写时已采取的安全行动5 建议（recommendation）第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书海事调查报告是通过相关人员的阅读才能发挥其增进安全的作用，因此，海事调查报告通常应该简练、易懂，事实清楚。事故调查中会收集到大量的信息，不可能所有的信息都写进报告，调查和分析过程也不可能全部写进报告。第八章 海事的处理 第二节 海事调查报告书海事调查报告内容的选择应遵循以下原则：（1）能够重建事故发生的过程，建立起事故事件链；（2）能够建立事故的原因链；（3）能够建立事实与结论之间的联系；（4）能够建立原因与安全建议之间的联系。 第八章 海事的处理